1.PAD alone 2.CAD alone 87VOTE NOW Vilken pat grupp har störst risk för CV död, MI, stroke eller kardiovaskulär sjujkhusvård/år

Manifestationer vid atherotrombos Cerebrovaskulär sjukdom Koronarkärlssjukdom Perifer arteriell sjukdom

Skilj på Riskfaktor Och Bevis för befintlig sjukdom

Mortalitet hos patienter med svår benartärsjukdom Relativ 5-års mortalitet 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119– Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; Patienter (%) Colo/rektal- cancer 1 Bröstcancer 1 Svår PAD 2 Non-Hodgkin’s lymphoma PAD

REACH registry: >68,000 out-patients from 5473 sites* in 44 countries Ohman EM et al. Am Heart J 2006;151:786.e1–786.e10. North America Latin America Eastern Europe Middle East Asia (including Japan) Australia Western Europe 27, , , *Up to 15 patients/site (up to 20 in the US). REACH, Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

One-Year Hospitalisations for Vascular Reasons per 1,000 patients CAD only CVD only PAD only CAD+CVD CAD+PAD CVD+PAD CAD+PAD+CVD Bleeding/TransfusionCHF CVD CAD PAD with no intervention Peripheral Bypass Graft Peripheral Angioplasty/Stenting Lower Limb Amputation Mahoney EM et al. AHA 2006 Poster Number of hospitalisations

Polyvascular disease CAD: 24.8% (22.0% two locations; 2.8% three locations) CVD:40.2% (34.3% two locations; 5.9% three locations) PAD: 61.5% (48.0% two locations; 13.5% three locations) CADCVDPAD 1 location 2 locations 3 locations Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189. Mean age was identical in all 3 groups

REACH: Predictors of risk factor control in PAD patients Predictors independently associated with improved risk factor control: –Male gender (OR=2.1) –Living in North America (OR=2.9) or Japan (OR=2.7) –Previous CABG (OR=1.6) Previous lower limb amputation was a negative predictor (OR=0.6) Cacoub P et al. AHA 2006, Abstract CABG: coronary artery bypass graft; OR, odds ratio

Patologisk anatomisk inndeling av atherosklerose i arteriene til underextremitetene Aorto- iliakal Femoro - popliteal Tibial

PAD (Peripheral Arterial Disease)PAD (Peripheral Arterial Disease) BenartärsjukdomBenartärsjukdom Asymptomatisk SymptomatiskSymptomatisk –Claudicatio Intermittens –Kritisk Ischemi

Claudicatio Intermittens

Diagnos CI Anamnesen klassiskAnamnesen klassisk Klinisk undersökningKlinisk undersökning AnkeltrycksmätningAnkeltrycksmätning

Claudicatio Intermittens Smerter i muskelguppe under gangeSmerter i muskelguppe under gange –Legg, hofte, lår Smertene går over ved hvileSmertene går over ved hvile GangdistanseGangdistanse –Vanlig gangfart på flat vei Tidligere smerter i motbakkeTidligere smerter i motbakke Smertene opphører ved hvile Anamnese

Claudicatio DD CoxartrosCoxartros IschiasIschias Spinal stenosSpinal stenos Venös insufficiensVenös insufficiens

Claudicatio Intermittens Spontan bedring: ~ 50 % av pasientene med fem.pop. okklusjoner~ 50 % av pasientene med fem.pop. okklusjoner ~ 20% av pasientene med aortoiliakale okklusjoner ~ 20% av pasientene med aortoiliakale okklusjoner NIVÅDIAGNOSTIKK Liberal med utredning m.t.p. PTA/operasjon ved aortoiliakal atherosklerose Behandling

Claudicatio intermittens Primærbehandlingen av claudicatio intermittens er konservativ !Primærbehandlingen av claudicatio intermittens er konservativ ! Stop smoking – keep walking ! Riskfaktorsanering

vilovärk, under mer än 2 veckor eller Ulceration/gangrän på fot/tår Samtidigt Ankeltryck < 50 mmHg för icke-diabetiker Tåtryck < 30 mmHg för diabetiker Kronisk Kritisk Ischemi

Vilovärk Nattliga vadkramper(restless legs) Sår Venösa sår Neurotropiska sår

75% av amputationerna är sekundära till traumatiska sår, där traumat kunnat undvikas

Aortadissektion Höj foten Temp Inspektion

Kritisk ischemi

Pulsar - Palpation AortaFemoralisPoplitea Dorsalis Pedis Tibialis Posterior

Auskultation CarotisFemoralisRenalisAortaSubclavia

Använd det högsta ankel- resp armtrycket 1,2Använd det högsta ankel- resp armtrycket 1,2 1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): Vascular Disease Foundation, Available at: 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: Systoliskt ankeltryck Systoliskt armtryck ABI =

ABI = 1,0 - 1,1 normaltABI = 1,0 - 1,1 normalt ABI < 0.9 Asymtomatisk BenartärsjukdomABI < 0.9 Asymtomatisk Benartärsjukdom ABI 0.7 Claudicatio IntermittensABI 0.7 Claudicatio Intermittens ABI < 0.5 Kritisk IschemiABI < 0.5 Kritisk Ischemi 2

Att mäta ABI DopplerDoppler GelGel BlodtrycksmanschettBlodtrycksmanschett

Registerar enbart flöde Doppler skall alltid kombineras med tryckmanschett på artärsidan

Manschetten skall placeras precis ovan fotknölarnaManschetten skall placeras precis ovan fotknölarna Applicera gelApplicera gel

Proben 60 graders vinkel mot fotenProben 60 graders vinkel mot foten StadigtStadigt Ta stöd med tex lillfinger mot patientens fot Lyssna efter flödessignalLyssna efter flödessignal Pumpa upp manschettPumpa upp manschett

Falska värden Värden hos diabetiker kan vara falskt höga pga stela kärlVärden hos diabetiker kan vara falskt höga pga stela kärl –Försiktig tolkning av dessa värden!

Stresstesting Symptomer på høyresidig claudicatio intermittens ABI i hvile normal Stresstest viser hemodynamisk signifikant sykdom Venstre ankel Høyre ankel Blodtrykk (mmHg) Tid etter stress (min)

Prognos vid benartärsjukdom (San Diego Artery Study) Överlevnad (%) Normala patienter (ABI >1,0) Asymptomatiska patienter (ABI <0,9) Symptomatiska patienter (ABI <0,9) Svåra symptomatiska patienter (ABI <0,4) Tid (år) Ref: Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.

Pathologic progression to Atherothrombosis Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: ThrombosisAtherosclerosis

Newman AB et al. Circulation 1993; 88: TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: Riskfaktorer för benartärsjukdom Rökning Diabetes Hypertension Hypercholesterolemi Alkohol Relativ Risk MinskadÖkad

Rökning Vengrafter 84% Patency 1 år 63% Buergers sjd 50% vävnadsförlust Icke-rökare 5% Mortaliteten fördubblas om en icke-rökare har en make som röker Markörer (ex carboxyhemoglobin) Ca 25% lämnade flaska uppgifter

Diabetes 5ggr ökad risk för kritisk ischemi /miljon/år amp icke-diabetiker /miljon/år amp diabetiker Claudicatio kritisk ischemi 40% Diabetiker 8% icke-diabetiker Samma indikationer för intervention

Hypertoni Ökar incidensen av perifer åderförkalkning 2,5 – 4ggr Medicinering ingen bevisad effekt på perifer åderförkalkning, dock mot stroke och hjärtinfarkt

Höga blodfetter Reduktion av s/cholesterol tycks minska progressen av perifer åderförkalkning Statiner stabiliserar plaque

Aldrig amputera utan kärlkirurgisk bedömning Vilket är vårt mål ?

+

5P PainPallorPulselessnessParesthesiaParalysis Akut kritisk ischemi

Uttalad ischemi - Trombembolectomi Mindre Ischemi - Trombolys Fas 1: Behandla den akuta ischemin Fas 2: Förebygg upprepning

Irreversibelt gangrän Totalt ytligt sensibilitetsbortfall Palpömhet i muskulatur Total paralys – muskelkontraktur Marmorerad, likfläckar blåsor Bortfall av venljud