Synkope 2016 Hanna Lenhoff Specialistläkare VO Kardiologi Maj 2016

Betydelsen av synkope The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up. 1 1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89:

Synkope-svimning Övergående, självterminerande medvetandeförlust Orsakad av övergående cerebral hypoperfusion/anoxi PLÖTSLIG KORTVARIG HELT ÅTERSTÄLLD

UTESLUT HUVUDTRAUMA OCH EPILEPSI Intoxikation Vertebrobasilar TIA Metabola tillstånd- Glukos Blodgas- hypoxi/hypokapni Medvetandepåverkan: Fall Funktionellt Kataplexi TIA från carotisområdet Tillstånd som lätt tolkas som synkope: Medvetandeförlust (LOC) men utan cerebral hypoperfusion :

explained: 53% to 62% infrequent, unexplained: 38% to 47% 1-4

Prognos Beroende av etiologi – Vasovagalt benignt! – Kardiell synkope 1-årsmortalitet 18-30% – Viktigt att hitta kardiella synkopen

Patofysiologi Avbrott > 5 sek ger vanligen medvetandeförlust

Minskning av cerebralt blodflöde

Klassificering Neurogen/reflexmedierad synkope – Klassiskt vasovagalt – Situationsutlöst synkope – Sinus Carotikus syndrom (CSS) Ortostatiskt synkope Kardiell synkope – Arytmi – Strukturell hjärtsjukdom Steal syndrom

Reflex syncope Vasovagal: Mediated by emotion (pain, fear, instrumentation, blood) Situational: Orthostatic position Cough, sneeze Gastrointestinal stimulation (swallow, defecation, postprandial) Micturition After intense exercise Miscellaneous (laugh, brass instrument playing, weight-lifting) Carotid sinus syndrome Atypical forms: Without evident triggers and/or atypical presentation Cardiovascular syncope Arrhythmias Bradycardia Sinus node disease Atrioventricular conduction system disease Implanted device malfunction or drug- induced Tachycardia Supraventricular Ventricular, whatever the underlying cause (drug, heart disease) Structural heart disease Valvular disease, myocardial ischemia, tumors, hypertrophic cardiomyopathy, tamponade, prosthetic valve dysfunction Miscellaneous Pulmonary embolism or hypertension, aortic dissection Syncope due to orthostatic hypotension Primary autonomic failure Pure autonomic failure, multiple system atrophy, Parkinson disease with autonomic failure, Lewy body dementia Secondary autonomic failure Diabetes, amyloidosis, uremia, spinal cord injuries Drug-induced orthostatic hypotension Alcohol, vasodilators, diuretics, antidepressant, phenothiazines Volume depletion Hemorrhage, vomiting, diarrhea.

Prodromalsymtom- Ortostatisk/vasovagal l Blek Svettningar Pupilldilatation Koncentrationsförlust Tappar huvudet Förlust av muskeltonus Cerebral anoxi 6s: Blicken stelnar Ser svarta fläckar Ögonvitorna vänds uppåt Kramper

Arytmiorsakad synkope Särskilda fall: LQT 1-3(-10) Synkope? Gör genanalys! Hereditet. Förvärvad lång QT-tid Short QT syndrom ovanligt > 320 ms HOCM Brugada syndrom 1-3. Typ 1 mest arytmier. Katekolaminerg polymorf VT Inläggningskriterierna!

VK AO VF Höga hastigheter

Synkope vid idrott Synkope hos idrottsmän: 1-3/ Elit screenas-Anamnes, EKG, status. Alarmsymtom? Oftast inga! CBS under effort. Trötthet. Palpitationer. Dyspne. Infektion. HCM ARVC Preexcitation Channelopaties Brugada Anomalt mynnande coronarer Nonmalignant synkope

Carotissinussynkope Sensoriska nervändar i sinus carotiscus svarar på deformation/tryck Ökade afferenta signaler till hjärnstammen Vagus Sympatikus bradykardi och vasodilation Carotid Sinus

VC ser majoriteten av synkope. Vilka ska skickas in? EKG avvikande Hjärtsvikt TLOC vid ansträngning Familjehistoria Nytillkommen dyspné Blåsljud Traumatisk synkope

Synkopeutredning Bra anamnes! Status EKG EKO Arbetsprov Långtids EKG TILT test Implanterbar loop recorder Invasiv elektrofysiologi

Anamnes Vittne Position, situation Utlösande faktor Duration Symtom Mediciner

Vasodilaterare: Nitrater, Ca-hämmare Diuretika Psykofarmaka: Fentiaziner, Bensodiazepiner, Tricykliska. Proarytmika: Antiarytmika, Antihistamin (Teldanex), Erytromycin.

EKG Sinusrytm? Bradykardi? AV-block? Skänkelblock? Ischemi? Ovanliga tillstånd ex Lång QT, Brugada

Utredning på akuten Anamnes Status inklusive ortostatisk BT-mätning Överväg carotismassage under uppkoppling EKG Blodprov: Ospecifikt för synkope. Blodstatus, glukos, elstatus, trop T, CRP

Mediciner Vasodilaterare: Nitrater, Ca-hämmare Diuretika Psykofarmaka: Fentiaziner, Bensodiazepiner, Tricykliska. Proarytmika: Antiarytmika, Antihistamin (Teldanex), Erytromycin.

EGSYS score Hjärtklappning före synkope +4 Patologiskt EKG och/eller hjärtsjukdom +3 Synkope under ansträngning +3 Synkope i liggande +2 Autonoma prodromer -1 Utlösande faktor -1 > 3= Lägg in!

Undersökningsmetoder och diagnos Test/ProcedureYield (based on mean time to diagnosis of 5.1 months 7 History and Physical (including carotid sinus massage) 49-85% 1, 2 ECG2-11% 2 Electrophysiology Study without SHD*11% 3 Electrophysiology Study with SHD49% 3 Tilt Table Test (without SHD)11-87% 4, 5 Ambulatory ECG Monitors:  Holter2% 7  External Loop Recorder (2-3 weeks duration) 20% 7  Insertable Loop Recorder (up to 14 months duration) 65-88% 6, 7 Neurological † (Head CT Scan, Carotid Doppler) 0-4% 4,5,8,9,10 *Structural Heart Disease † MRI not studied 1 Kapoor, et al N Eng J Med, Kapoor, Am J Med, Linzer, et al. Ann Int. Med, Kapoor, Medicine, Kapoor, JAMA, Krahn, Circulation, Krahn, Cardiology Clinics, Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.

ILR Recordings* 56-årig kvinna med synkope associerat med kramper. 65-årig man med synkope associerat med kort retrograd amnesi. *Medtronic data on file

Behandling

Vasovagal synkope – Patientutbildning, lugnande besked-legcrossing – Vätskeintag, salt, mat – Tilt – Stödstumpor 2ahandsbehandling: Midodrine-vasokonstriktor Salt tabletter, ‘sport’ drinks, fludrocortisone SSRI, Durbis, betablockare – Enstaka studier

Ortostatisk synkope 1. Läkemedelsgenomgång 2. Adekvat vätske- och saltintag 3. Midodrine (IIa B) 4. Hydrokortison (IIa C) 5. Stödstrumpor (IIb C)

Xma6uaQvA TACK!