Välkomna!

-OIC- -Kenneth Lindberg- 2016

Colorektal bas

Obstipation; problem? ålder?

 Fysiologiska förändringar  Sämre funktion  Slemhinna/smaklökar påverkas  Laktas/NaCl produktion  Myenteriska reflexer  Absorption föda  Näringsupptag  Muskelfunktion i tarm/bukvägg

Ändrad aptit  Förändrad smakupplevelse  Svårt tugga/svälja  Ändrad preferens  ”smakar inte…”

”fel kalorier”…snabba kolhydrater  Alla!

Andra tillstånd  Sjd  DM, MS, Parkinson, Depression,  RA, hypothyreos, RM-skador  Ökad passagetid genom tarm  GI-reflexer  Imobilisering Sängläge  Oro ångest ängslan  ”Onaturlig tarmtömning” (t ex ”bäcken”)

”Ovanligare” tillstånd, neurogena rubbningar  Autonom neuropati (DM)  Mb Hirschsprung  Chagas sjd  Intestinal pseudo-obstruktion  m fl

SEKRETION-TRANSPORT- ABSORPTION-LAGRING Aktivitet-reflexer (gastro-retrokoliska) Olika sfinktrar)

Peristaltik Retroperistaltik Enteriska nervsystemet Beroende  god koordination

Smärtbeh fokus?

SMÄRTKONTROLL CNS-EFFEKTER ILLAMÅENDE Läkare?

Pat? BiverkanillamåendeSmärtkontrollCNS-effekter

20 % samstämmiga i mål/avsikt/insats 80% ”oeniga”…

Fiber- med vätska!  Avföringsvolym  I-land 100 g/d  U-land 500 g/d  Skillnad kostintag/andel fiber

OBS!  Ökad andel fiber, vid manifest, svårare obstipation försämrar symtom!

Obstipation  Ett av vanligaste folkhälsoproblemen!  Ökar med ålder  Högre hos dementa  Kvinnor vs män 2/1  80% av vårdberoende drabbade  >70 % på ”institution” har laxermedel

Obstipation

Undergrupper  Normal transit-tid  Vanligast  Normal defekationsfunktion  Långsam transit-tid  Myo-/neuropatier. Ovanligt  Funktionell förstoppning  Oförmåga initiera avföring/urgency. Kramper, inkomplett tarmtömning, krystning.  2:ndära, mer komplexa orsaker

Lidande  Förbisett…  ”Talas ej om” ”kulturell Laddning”

 Individer  ”unika”…  Behöver ej vara ”fel”,  Uppleva problem?  Individ => habituellt ”olika”  ”normaltillstånd”…?  Gräns ”normal” avföringsfrekvens –  3-21 avf/v

Vad kan vi göra/vad gör vi?  Kontroll avf vanor  Sök symtom. Kropps-språk? Agitation?  Dryck/kost/aktivitetsgrad?  Förändring för individ?  ”Lättare” (?) - små enheter?! Pers kännedom? Uppsikt?  ”Feedback” (anh/kollegor)  Förmedla obs/kunskap

OBS!  Daglig tarmtömning, kan ändå vara obstipation…  Sök: hård avföring + individens ansträngning att tömma tarm  Inte ovanlig orsak akut buk” (äldre/barn)

Rom-2 klassifikationer/deklarationer  Krystning vid TT >25% av t f  Oregelbunden/hård avf, >25% av TT  Känsla av ofullständig TT >25% av TT  <3 TT/vecka  Prevalens 2-27% (I-länder)

”larmsymtom”  Nytillkomna  Förändrade tarmvanor  Minskad vikt  Blod/slem + F-Hb Järnbristanemi  Paradoxal avf  Känsla/faktisk ofullständig tarmtömning  Heriditet (IBD/CRC)  Akut debut (<45 år)

…?  Benigna  Invaginationstillstånd, enterocele, rektocele, prolapser, polyper  Maligna  CRC

Vid akut försämring  Akut uppdriven buk, mekaniskt ileus  Peritonit  Colonperf-av obstipation, ej ovanligt  Sämre prognos för tumörsjd!  OBS! Om svag bukvägg  Senare klin peritonit

utredning  Buk/colon-rektum  PR  Lab  Skopi  Colon-rtg/BÖS/CT m m  Ev transitmätning/funktionsutredning

Kost  Minska andel  Pasta/te/mjölk, mjölprod Bidrar  Öka andel  T ex plommondryck, aprikoser, russin, linfrön, fibergröt, regelbunden tid för mat, tugga väl, dricka tillräckligt, ”bra”/regelbundna toa rutiner, hjälpmedel, hygien m m

”För dagligt bruk”  Många olika förslag (”pajalagröt”)  Tillägg ricin-oliv-rapsoljor m m  Vatten-oljelavemang

Alla dessa mediciner?

Polyfarmaci  Äldreboende: >85 % av personer med stående ord på lm, bidrar obstipation/biverkan  LM?!  Ca-antagonister, Järnprep, kolestyramin, antacida, diuretika,TCA, SSRI, anti- psykotikum, antihistaminer, morfin (dito analoger) m fl  vanligt

Vanlig ”bov”, morfin…  +andra opioider…

Opioider  Minskad dos opioid: ej effektivt för minskad GI-biv!  Obstipation/”menlig” GI-biv, ¼ del av analgetisk dos…!  Ej alternativ!

Smärta ökar sympaticustonus Bidrar till obstipation

Opioider: Ökar tonus/absorption/transit-tid tonus/absorption/transit-tid Sfinktertonus (ex cardia-pylorus-Sf Oddi-ileocekal) Minskar Motilitet/sekretion/rektoanal sensorik

KONSEKVENSER? 20-30% AVBRYTER SMÄRTBEH VID ICKE MALIGN SMÄRTA = 90% FÖRSÄMRAS

Tarmregl  Typer  Bulk  Mjukgörande  Osmotiskt verkande  Icke absorberbara  Lavemang

Förbrukning  Osmotiskt aktiva…60%  ”Bulk”…20%  ”Tarmirriterande”…15%  ”Mjukgörande”…<1%  Klysma/motsv 4%

Förskrivare  ”Glömmer” tarmregl beh/laxantia + förskriva opioid  (”Påminnas” ? Rond/mott?)  Vid initiering: 20-40%  Vid iterering: 40-76%

Lämpar sig ej för laxering… TunntarmsstomierKort-tarmsyndrom Kronisk diarre´ Strålskadad tarm Vissa endokrina tarmsjd Viss DM

Perifera GI-biverkningar: symtom: Perifera opioida GI- effekter Försenad digestion Torr/hård avföring (+ev paradoxal diarre) Ont i magen Kramp Illamående/ kräkningar Uppblåst mage Ofullständig tarmtömning Känsla av uppblåst- het Anorexi GERD

OIC ”ond cirkel” dålig följsamhet smärta… Opioid- bindning Minskad GI-motilitet & koordinering GI-symtom ↓QoL Sämre följsamhet Ökad smärta Varierande Lös + hård avf Osäkerhet/otrygghet

OIC = konsekvens svag + okoordinerad muskelaktivitet Opioid µ-receptor - blockad   Försvagad muskel- kontraktion   Okoordinerad kontraktion Minskat tonus/motilitet Anorexi, illamående, kräkning Minskad sekretion (pancreas/gallvägar). Försenar/minskar digestion/propulsion ökar absorbtion; => hård avf. Ökar colonkontraktion, ej propulsion, ökar spasm, kramp, smärta, sfinktertonus; svårt tömma tarm

OIC  = Opioidinducerad obstipation  Vanligt! 15-90% av alla  Mest besvärande GI-biverkan  Minskar analgetisk effekt (30%)  Vanligt avbrytande av smärtbeh/följsamhet

Biverkan av tarmregl  Relevanta!  Uppblåst buk, illamående-fyllnadskänsla  Buk-kramper/tenesmer-flatulens-diarre´  Anal inkontinens-anal irritation-minskad QOL,”drar sig undan” social samvaro m m

Icke farmakologi?  Råd om  Motion, fiberintag, vätska m m.  Vilka? Tillämpligt?  Fr a preventivt  Friska…?  ?! Ny-op, imobiliserade, habituellt invalida…?

Opioideffekter Biv i CNS+PNS Stor fördelning lokala opioidbindningsplatser i kroppen, inkl I GI-kanal/tarm Tarmväggs Nervplexa (my- kappa- receptorer)

sedering andnings- depression illamående/ kräkningar (trigger zonen=area postrema) klådamyokloniersvettning CNS-effekter = oönskade! Tolerans mot biverkningar utvecklas vid långtidsbehandling Centrala biverkningar av opioider ( ” klassiska”, medieras för opioidreceptorer i hjärna/ryggmärg)

Perifera biverkningar av opioider (i vävnad/organ) Urinretention (ökat tonus/kontraktion i uretra/blåsa) GI- biverkningar ( Minskad peristaltik och sekretion) Hypotension (perifer vasodilatation) Ej lindrade genom toleransutveckling… PNS-effekter

Värre?  Biverkan: upplevs värre än primär smärta/grundsjuka!  Förbisett av kliniker…”glömmer”…  Minskar opioidtitrering  Minskar tilläggsbeh  -”- följsamhet  -”- QOL

Symtom av OIC: OIC Flatulens Torr/hård avföring HemorrojderKramperSmärta Uppblåst mage Ofullständig tarmtömning Känsla av uppblåst- het Anorexia Stress / konfusion

TACK för uppmärksamheten !  ? ? ? ?