D IABETES MELLITUS

F ÖREKOMST I S VERIGE Ca typ 1-diabetiker. Sverige har den näst högsta nationella incidensen av typ 1-diabetes i världen efter Finland. Incidensen av typ 1-diabetes i Sverige är ca 30 / individer och år. Ökar. Ca typ 2-diabetiker. Prevalensen är ca 6- 7 %. Ökar.

D IAGNOSTISKA KRITERIER Diabetes mellitus: fP-glukos >6,9 eller OGTT 2- tim.värde >11,0(venöst), >12,1 (kapillärt). Nedsatt glukostolerans: OGTT 2-tim.värde 7,8-11,0 och fP-glukos <7,0. IFG (Impaired Fasting Glucose): fP-glukos 6,1-6,9. HbA1c >47 mmol/mol vid minst 2 tillfällen. HbA1c mmol/mol kan innebära nedsatt glukostolerans.

Ö VRIG DIAGNOSTIK För screening rekommenderas slumpglukosvärden och HbA1c i första hand. Autoantikroppar: IA-2, GAD, ev. Zn-ak Klinisk bild: uttalad viktnedgång talar starkt för insulinbrist Urinketoner, blodgas C-peptid: ofta svårvärderad, falskt låg vid långvarig hyperglykemi samt vid p-glukos < 7,7 mmol/l.

K LASSIFICERING Typ 1: betacellsdestruktion Autoimmun (autoantikroppspositiv) Klassisk LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults) Idiopatisk (autoantikroppsnegativ) Typ 2: insulinresistens/ insulinsekretionsrubbbning

K LASSIFICERING – FORTS. Andra specifika diabetestyper: Genetiska rubbningar av betacellsfunktionen, MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) Genetiska rubbningar av insulineffekten Endokrina sjukdomar Sjukdomar i exokrina pankreas Infektionssjukdomar Specifika former av immunmedierad diabetes Övriga genetiska former Läkemedelsinducerad diabetes Graviditetsdiabetes

B EHANDLING Varför behandla? Öka välbefinnandet Undvika akuta komplikationer Undvika senkomplikationer

B EHANDLING Kost Motion Perorala antidiabetika/GLP 1-analoger Insulinbehandling Farmakologisk blodtrycksbehandling Farmakologisk lipidbehandling Fotvård Rökstopp!

P ERORALA ANTIDIABETIKA Metformin – ökar insulinkänsligheten via hämning av leverns glukosproduktion i första hand. Glukosberoende. OBS! kontraindicerat vid kreaclearance < 45 ml/min, hypoxibenägenhet, leversvikt. Viktneutralt. Kardioprotektivt. Glitazoner – ökar insulinkänsligheten i fettväv och muskulatur. Glukosberoende. Ger viktuppgång. Positiva effekter på blodtryck och lipider. Kontraindicerat vid hjärtsvikt. Sulfonureider– ökar insulinfrisättningen. Glukosoberoende. Ger viktuppgång. Kontraindicerat vid njursvikt pga ackumulering. Metiglinider – ökar insulinfrisättningen. Glukosoberoende. Kortverkande och ges till varje måltid. Ingen ackumulering vid njursvikt. Kan ge viktuppgång.

P ERORALA ANTIDIABETIKA, FORTS. Alfa-glukosidashämmare – förlångsammar upptaget av glukos i tarmen genom disackaridashämning. Glukosberoende. GLP-1 analoger – stimulerar glukosberoende insulinfrisättning, hämmar ventrikeltömning m.m. Ger ofta viktnedgång. Ges som sc inj. 1-2 ggr dagl. alt 1 gång/vecka. Illamående rel. vanlig biverkan. OBS! möjligen pancreatitrisk. Sannolikt kardioprotektivt. Dipeptidylpeptidas-4-hämmare – stimulerar glukosberoende insulinfrisättning m.m. Viktneutralt. Mkt få biverkningar. Ges som tabl. 1-2 gånger dagl. Potentierar effekten av Metformin. Sämre glukossänkande effekt än GLP-1 analogerna. Sannolikt kardioprotektivt.

P ERORALA ANTIDIABETIKA, FORTS. SGLT-2-hämmare – hämmar glukosresorptionen i njurarna, vilket ger ökad glukosuri och lägre glukosvärden. Ökad risk för urinvägsinfektioner och svampinfektioner i underlivet. OBS! Kan ge ketoacidos. Förefaller vara nefroprotektivt samt ge minskad kardiovaskulär mortalitet.

P ERORALA ANTIDIABETIKA - LÄKEMEDELSNAMN Metformin – Metformin eller Glucophage Sulfonureider – Glimepirid, Glipizid, Glibenklamid (skall ej användas pga lång T1/2) DPP4-hämmare – Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta GLP-1- analoger – Byetta, Bydureon, Victoza, Lyxumia, Trulicity Alfa-glukosidashämmare – Akarbos Glitazoner – Pioglitazon, Actos SGLT-2-hämmare – Forxiga, Jardiance Metiglinider – NovoNorm, Repaglinid

B EHANDLING VID TYP 2- DIABETES ENLIGT NYA NATIONELLA RIKTLINJERNA Intensivbehandling med målet att sänka HbA1c vid nydebuterad typ 2-diabetes utan hjärt-/kärl sjukdom (prio 1). Metformin förstahandsval (prio 1). SU eller insulin som andrahandsval (prio 4). Metiglinider som monoterapi eller som tillägg till andra läkemedel (prio 4). GLP-1 analoger (prio 6) eller DPP4-hämmare (prio 7) som monoterapi eller i kombination med andra glukossänkande läkemedel i tredje hand. Vid intolerans för andra läkemedel ordinera Akarbos (prio 9), SGLT-2-hämmare (prio 10) eller Pioglitazon (prio 10).

I NSULINBEHANDLING VID TYP 2- DIABETES ENLIGT NYA NATIONELLA RIKTLINJER NPH-insulin som förstahandsval (prio 3). Långverkande insulinanaloger vid otillfredsställande metabol kontroll om behandling med NPH-insulin ger upprepade hypoglykemier (prio 3).

S AMMANFATTNING TYP 2- BEHANDLING Metformin – till alla nyupptäckta typ 2-diabetiker, utan kontraindikationer, tidigt. SU – andrahandspreparat. Kan tilläggas när Metformin har otillräcklig effekt. Metiglinid – vid njursvikt om man ej vill ge insulin. Till yrkeschaufförer. Glitazon – ev till överviktig pat om kontraindicerat med Metformin eller som tillägg till Metformin om gravt överviktig/insulinresistent pat. Till yrkeschaufförer. Använd med stor försiktighet. Akarbos – tillägg till Metformin och ev. NPH-insulin till natten om gravt överviktig pat, ffa. om postprandiell hyperglykemiproblematik. Till yrkeschaufförer.

S AMMANFATTNING TYP 2- BEHANDLING FORTS. GLP-1 analoger – till gravt överviktiga pat som tillägg till Metformin (eller Glitazon). Till yrkeschaufförer. DPP4-hämmare – till överviktiga pat som tillägg till Metformin (eller Glitazon) när man ej vill ge insulin. SGLT-2-hämmare – uttalad insulinresistens med dålig metabol kontroll trots kombination av övriga läkemedel. Till alla typ 2-diabetiker som tidigare haft kardiovaskulär sjukdom? (Empa-reg studien) NPH-insulin till natten – alltid bra när otillräcklig effekt av enbart Metformin. Liten risk för viktuppgång om bara nattinsulin. Måltidsinsulin – när pat förefaller fått insulinbrist. Stor risk för viktuppgång om överviktig pat! Mixinsulin – vid insulinbrist av praktiska skäl. Stor risk för viktuppgång om överviktig pat! Lantus kan ges som endos av praktiska skäl samt om hypoglykemiproblematik av NPH-insulin.

S AMMANFATTNING TYP 2- BEHANDLING FORTS. Individualisera alltid behandlingen utifrån patientens huvudsakliga problematik: Insulinresistens/insulinbrist? Uttalad överviktsproblematik? Praktiska förmågor? Biologisk ålder? OBS! Individualisera HbA1c-målet Preprandiell/postprandiell hyperglykemiproblematik?

I NSULINBEHANDLING Direktverkande insulinanaloger: Humalog, NovoRapid, Apidra Maxeffekt efter ca min, duration ca 4 tim. Snabbverkande humaninsulin: Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid Maxeffekt efter ca 1,5-3,5 tim, duration ca 8 tim. Används i princip inte längre. Medellångverkande humaninsulin: Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal Maxeffekt under ca 4-12 tim, duration ca 24 tim.

I NSULINBEHANDLING, FORTS. Långverkande insulinanaloger: Lantus, Levemir Effektiv duration ca tim. Jämn konc. Steady state nås inom 2-4 dygn. Ultralångverkande insulinanalog: Tresiba 42 tim duration utan ackumuleringsrisk Steady state nås efter ca 3 dygn.

I NSULINBEHANDLING, FORTS. Mixinsulin: Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, NovoMix 30 OBS! Dos-effekt samband.

I NSULINBEHANDLING FORTS. Nyinsättning: Ca 0,2 E/kg kroppsvikt till natten och ca 0,3 E/kg kroppsvikt under dagen. Vid flerdosbeh. ca 40% direktverkande insulin till måltider samt ca 60% medellångverkande/ långverkande insulin i endos eller tvådos.

I NSULINBEHANDLING FORTS. Vid dostitrering inneliggande: Ändra insulindosen med 2-4 E per doseringstillfälle per dygn. Vid dostitrering polikliniskt: Be patienten ändra insulindosen med 2-4 E per doseringstillfälle var 3:e dygn, tex. upptitrering av insulindosen till natten var 3:e dygn tills f-glukos 5-7 mmol/l.

B LODTRYCKSBEHANDLING Förstahandsval – ACE-hämmare Andra hand – lägg till tiaziddiuretika Tredje hand – lägg till Calciumflödeshämmare Om fortsatt otillräcklig effekt lägg till betablockerare, alfablockerare eller Spironolakton A2-antagonister används som förstahandsval om ACE-hämmare ej tolereras.

L IPIDBEHANDLING Statiner används i första hand. Initialt Atorvastatin mg dagligen. Om otillräckling effekt öka Atorvastatindosen. Om fortsatt otillräcklig effekt lägg till Ezetrol 10 mg dagligen. Om svår blandhyperlipidemi rekommenderas kombination av statin och fibrat/nikotinsyra

T ROMBYLBEHANDLING Endast som sekundärprofylax både vid typ 1- och typ 2-diabetes.

B EHANDLING Mycket viktigt att behandla alla riskfaktorer aggressivt!!!

N ATIONELLA KLINISKA BEHANDLINGSRIKTLINJER (SFD) HbA1cTyp 1< 52mmol/mol 6 % Typ mmol/mol BlodlipiderTotalkolesterol< 4,5 mmol/l LDL-kolesterol< 2,5 mmol/l Triglycerider< 1,8 mmol/l HDL (kvinnor)> 1,2 mmol/l HDL (män)> 0,9 mmol/l BlodtryckNjurfrisk< 140/85 mm Hg Mikroalb/nefropati< 130/80 mmHg

B LODSOCKERMÄTNING Insulinbehandling Systematisk egenmätning skall erbjudas alla (prio 1). Vid flerdos insulinbehandling skall alltid p-glukos tas före och 1,5 tim efter alla måltider samt före natten vid systematisk utvärdering. Typ 2-diabetes utan insulinbehandling Riktad egenmätning skall erbjudas vid speciella situationer såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syft (prio 3). Systematisk egenmätning utan insulinbehandling (prio 8).

Å RSKONTROLLERNA - LÄKARBESÖK Lab inför besöket: HbA1c, Hb, Na,K, Krea, TSH ALAT, blodfetter, alb/kreaindex Frågeformulär beträffande rökning, motion, frekvens lättare hypoglykemier, förekomst svår hypoglykemi, egenkontroller p-glukos. Medicinering? Adekvat ögonbottenscreening? Status: cor/pulm, BT, fötter Åtgärd HbA1c, blodfetter, BT inkl. plan för uppföljning av avvikande värden Fyll i NDR

N ATIONELLA DIABETESREGISTRET Viktigt redskap i kvalitetsarbetet på den egna mottagningen. Viktigt att registrera och analysera egna data. Systematiskt förändringsarbete.

D IABETES OCH GRAVIDITET Mycket viktigt med god metabol kontroll vid konceptionen. Planera! Uppföljning på MBH-mottagning på diabetesmottagningen ca varannan vecka under graviditeten (ons fm) Vartannat besök hos läkare och vartannat besök hos diabetessköterska. Gemensamma möten med specialistmödravården ca 1 gång per månad där vi går igenom alla gravida diabetiker. Målvärden: p-glukos < 6 före måltider, < 8 efter måltider.

K ONTINUERLIG GLUKOSMÄTNING Kontinuerlig subcutan glukosmätning via sensor. Ca min fördröjning jämfört med p-glukos. CGM-system Finns separat eller integrerat i insulinpump Larmfunktion – höga och låga värden samt trendpilar Kostnad kr/år och patient Indikation: svängande glukosvärden med svåra hypoglykemier, graviditet hos typ 1-diabetiker, dålig metabol kontroll hos patient med insulinpump. I nuläget indicerat vid typ 1-diabetes.

K ONTINUERLIG GLUKOSMÄTNING, FORTS. Freestyle Libre Sensor på överarmen, scanningsystem Inget larmsystem, men trendpilar Kostnad ca kr/år och patient Indikation: dålig metabol kontroll, mkt frekventa glukosmätningar I nuläget indicerat för typ 1-diabetes

I NSULINPUMP Indikationer för insulinpumpbehandling: Typ 1-diab.med kraftigt svängande glukosvärden och allvarlig hypoglykemiproblematik trots långverkande insulinanalog och måltidsinsulin. Gärna tillsammans med CGM-system. (Hög prio) Typ 1-diab och otillräcklig metabol kontroll trots långverkande insulinanalog och måltidsinsulin. (Mellanhög prio) Typ 1-diab. med stabil glukoskontroll men önskemål från pat för förbättrad livskvalitet eller dylikt. (Låg prio)

INSULINPUMP Basaldoser som kan variera under olika tidsintervall under dygnet. Bolusdoser före måltider. Ökad risk för ketoacidos eftersom mkt små subcutana insulindepåer. Pat rekommenderas kontrollera p-glukos åtminstone varje morgon och kväll. Förskrivning av blodketonstickor.

S ENKOMPLIKATIONER Mikroangiopati Ögon – retinopati Njurar – nefropati Neuropati Autonom – magtarmproblem (gastropares m.m.), utebliven andningsrelaterad frekvenspåverkan på hjärtat, shuntning av blod i fötterna Sensorisk – nedsatt känsel i framförallt fötterna, tyst hjärtinfarkt Motorisk – muskelbortfall i fötterna Makroangiopati Ischemisk hjärtsjukdom Hjärtsvikt Förmaksflimmer stroke

S ENKOMPLIKATIONER FORTS. Senkomplikationer från rörelseapparaten Skador på senor/senfästen med inskränkt rörlighet och förtjockad hud i händer/fötter (Prayer´s sign) Drabbar framförallt axlar, höftleder, händer (triggerfinger, Dupuytrens kontraktur) Fotproblematik Kombination av neuropati och makroangiopati (cirkulationsnedsättning) Ofta infektionsproblematik Kraftigt ökad amputationsrisk Pga neuropatin och shuntning av blod från djupa kärlsystemet till ytliga har patienterna i allmänhet varma fötter trots mycket dålig cirkulation

”S ENKOMPLIKATIONER ” HJÄRTA VID DIABETES Typ 1-diabetes: En lika stark riskfaktor för hjärtinfarkt och död som tidigare hjärtinfarkt hos en icke-diabetiker (NDR- studie) Riskfaktor för förmaksflimmer vid alla åldrar hos kvinnor och hos män > 50 år. (NDR-studie) Sänkt eGFR är en stark prediktor för utveckling av hjärtsvikt. (NDR-studie)

”S ENKOMPLIKATONER ” HJÄRTA VID DIABETES Typ 2-diabetes: I UKPDS-studien fann man att ca 50 % av patienterna hade senkomplikationer till diabetes redan vid diagnos. Det är inte ovanligt att diabetesdiagnosen ställs när patienten insjuknar i akut coronart syndrom: Pat kan ha haft en odiagnosticerad diabetes i flera år. Förhöjt fasteglukos och nedsatt glukostolerans ökar risken för hjärt-/kärlsjukdom. Övriga delar av det metabola syndromet ökar också risken för hjärt-kärlsjukdom.