Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Infektioner inom ÖNH. Akut mediaotit, AOM Vanligaste orsaken till ab-förskrivning till barn Nu finns internationellt konsensus om vad som är en AOM: –

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Infektioner inom ÖNH. Akut mediaotit, AOM Vanligaste orsaken till ab-förskrivning till barn Nu finns internationellt konsensus om vad som är en AOM: –"— Presentationens avskrift:

1 Infektioner inom ÖNH

2 Akut mediaotit, AOM Vanligaste orsaken till ab-förskrivning till barn Nu finns internationellt konsensus om vad som är en AOM: – Kombination av purulent infektion i mellanörat och – Akuta symptom

3 Patogenes AOM Kolonisation i NPH – vanligt även hos friska, ffa yngre barn

4 Patogenes AOM, forts

5 Varför går koloniserad person från att vara frisk till att bli sjuk? Virusinfektion – synergi med bakterier, ffa RS och influensa (vaccination!) Via tuban invaderar bakterier mellanörat och en purulent infektion uppstår (fast mellanörat är nog inte så sterilt som man trott…)

6 Mikrobiologi Före antibiotikaeran Pneumokocker och GAS 17% av otiterna blev mastoiditer Idag (?) Pneumokocker 30-50% H. influenzae 10-30% M. catarrhalis 5-30% S. pyogenes 1-6% Mastoiditer delar av promille!

7 Medicinhistoria… Komplikationer bland samtliga patienter som vårdats inneliggande för akut mediaotit

8 S. pneumoniae Grampositiv diplokock Kapseln viktig virulensfaktor Virulent bakterie! > 90 serotyper Vaccination – polysackaridvaccin eller konjugerat vaccin – effekt mot otiter? PcV! Resistenta pnc stort problem internationellt Pnc MIC > 0.5 mg/L anmälningspliktig , nu 1 mg/L (alla > 0.5 serotypas dock) rapporterades 70 fall i Sverige, flesta NPH-odl Bakt lab Lund hade % med I för pc och 5% med R

9 H. influenzae Gramnegativ stav, kan vara kapslad (tex HiB) och okapslad (NTHi, vanligast) Mindre virulent än pnc – högre spontanläkning Naiva stammar bara I för pcV, därför utvecklades amoxicillin 2 sorters resistens, båda ökar: – Betalaktamasproduktion (ca 18%) – Kromosomalt medierad resistens (BLNAR), förändr av PBP (incidens i landet oklar)

10 Resistenta H. influenzae Skåne % var betalaktamasproducerande 12% hade betalaktamasproduktion och kromosomal resistens 2% enbart kromosomal resistens

11 M. catarrhalis Gramnegativ kock Lågvirulent – mkt hög spontanläkning! Små barn Bildar betalaktamas

12 S. pyogenes (GAS) Grampositiv kock Mest virulenta – perforationer och komplikationer vanliga! Ffa äldre barn och vuxna PcV! Resistensen mot tetracyklin 10%, erytromycin och klindamycin < 5%

13 Odling vid AOM – när, var? När? – Recidivotiter – Pat med pc-allergi – Misstänkt komplikation Var? – NPH bättre korrelation för mer virulenta bakterier Negativt prediktivt värde högre än positivt prediktivt värde – Mellanöresekret Absolut om tillgängligt!

14 Diagnostik vid AOM Svårt, ffa på små barn 40% av distriktsläkare är osäkra på diagnosen enl studier Paracentes “gold standard” MetodSensitivitetSpecificitet Otoskopi61% Pneumatisk otoskopi94%80% Otomikroskopi87-91%89-93% Tympanometri81-94%62-75% Pneumatisk otoskopi+tympanomet ri 93-98%93-95%

15 To treat or not to treat?

16 Behandlingsrekommendation AOM AKTIV EXPEKTANS Barn < 1 år Alla > 12 år Övriga i händelse av komplicerande faktorer ANTIBIOTIKA Opåverkade barn 1-12 år utan komplicerande faktorer

17 Komplicerande faktorer Perforerad otit Bilateral otit hos barn < 2 år Svår smärta trots analgetika Hotande komplikation Infektionskänslighet, rAOM Missbildningar, frakturer CI Mellanöresjd, kirurgi Sensorineural hns Påverkat allmäntillstånd...

18 Aktiv expektans Barn 1-12 år Innebär INTE utebliven diagnostik!!! Analgetika! Åter inom 2-3 d vid utebliven förbättring (alt vilande recept) Åter genast i händelse av försämring

19 Patientfall …inte säkert att inblandade doktorer har gjort det bästa alla gånger…

20 Tobias, 5 mån söker mamma akut hos dig som ny ST-läkare på VC med Tobias då han är kinkig, och sover och äter dåligt sedan ett dygn Ingen feber, avföring ua Status: gnällig, snorig, mjuk i buken Otoskopi:

21 Tobias, 5 mån Du försöker få rent med bomullspinne, men det går inte. Öronrummet är upptaget.

22 Vad gör du? 1.Mycket talar för att Tobias har öroninflammation, så mamma får recept på penicillin. 2.Väntar till öronrummet är ledigt och ber då om hjälp av kollega 3.Remiss till ÖNH Tobias, 5 mån

23 Du försöker med hjälp av otomikroskop och äldre kollega få rent i örat, men det går ej. Remiss till ÖNH

24 Tobias, 5 mån Du är jour på ÖNH-kliniken, dit Tobias kommer med mamma Du lyckas, med fasthållningshjälp av din eminenta undersköterska att göra hjälpligt rent i öronen: Hö Vä

25 Diagnos? 1.Bilat AOM 2.Hö-sidig AOM och vä-sidig SOM 3.Hö-sidig SOM och vä-sidig AOM 4.Bilat SOM Tobias, 5 mån

26 Åtgärd? 1.Expektans, åter i händelse av försämring eller utebliven förbättring 2.Recept i reserv 3.PcV 5 d 4.Anmäler Tobias för att få rör i öronen Tobias, 5 mån

27 Tobias 5 mån Uppföljning? Var? Risk för recidiverande otiter? – Hereditet? – Syskon? – Amning? – Passiv rökning? 80% av alla med otitdebut för 6 mån blir “öronbarn”

28 Tobias, nu 10 mån Söker ånyo på VC med misstänkt AOM, har haft 7 st tidigare Fick senast i november Amimox. Odl som togs i samband med detta besök visade växt av pnc och MC Var på kontroll hos öronläk för 3 d sedan, då sekretorisk otit bilat

29 Tobias, 10 mån STATUS AllmäntillståndLite rött katarralt utseende. Temp 37,7. ÖronHö: Lätt svullen hörselgång, framförallt distalt, buktande lite svullen trumhinna med kärl-inj, genomskinlig vätska bakom, ingen rörlighet vid siegling. Vä: Lätt rosafärgad, icke förtjockad trh med lite genomskinlig vätska bakom, hörselgången ua. Munhåla och svalgRodnad i mjuka gommen, ej över tonsillerna Ytliga lymfkörtlarEtt flertal små adeniter på halsen bilateralt BedömningLab: NPH odling 5/11 visar växt av pneumokocker och Moraxella catarrhalis. Bedöms som recidiv av akut media otit. Eftersom patienten har växt av moraxella som inte är känslig för amoxicillin bedöms behov av behandling med Ery-Max. Vikt 15 kg. Ordinerar behandling för 1 vecka. Som smärtlindring rekommenderas Alvedon, Ipren samt fortsatt behandling med Otrivin näsdroppar och höjd huvudända. Kopia på denna anteckning skickas för kännedom till ÖNH-kliniken, SUS, Lund där patienten är aktuell.

30 I vilket öra hade Tobias otit? 1.Hö 2.Vä 3.Båda 4.Inget Tobias, 10 mån

31 Var EryMax ett bra antibiotikaval? 1.Ja 2.Nej

32

33 Sekretorisk otit Icke purulent vätska i mellanörat Alla har det någon gång (förkylning, efter AOM mm) Går oftast över av sig själv Kan påverka hörseln Expektans 3 mån först Behandla hörselnedsättningen, inte vätskan!

34 Sekretorisk otit Antibiotika, nasala steroider, avsvällande, antihistaminer hjälper inte! Autoinflation under väntetiden Rör, i vissa fall med adenoidektomi Hörapparat

35 Rör i öronen Vid recidiverande otiter Vid långdragen SOM med hörselnedsättning Behandling av rörotit: – I första hand TMPB-drp om inte barnet är allmänpåverkat (SBU, van Dongen mfl)

36 Akut rhinosinuit Definition: akut inflammation i näsans bihålor, kan vara viral eller bakteriell Stor överdiagnostik! Hög spontanläkning (85%) Svullna slemhinnor INTE samma sak som akut sinuit!

37 Purulent rhinosinuit Maxillarsinuit vanligast Frontalsinuit – ont! Sfenoidit – sjuk! Etmoidit – barn

38 Diagnostik sinuit Ultraljud? – Kanske i rätt händer… – Används inte på ÖNH Rtg = lågdos CT sinus

39 Handläggning av akut maxillarsinuit Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. Om förkylningssymtom minst 7-10 dagar i kombination med uttalad smärta i kind/tänder, vargata, ensidighet – erbjud antibiotikabehandling. Bakteriologi – samma som vid otiter Remiss – de som behöver spolas eller läggas in. (Kroniska sinuiter?)

40 “Andra” sinuiter Frontalsinuit, sfenoidit, etmoidit remissfall. Spolning av maxillarsinus hos vuxna! Ofta iv antibiotika Barn med etmoidit inläggning, iv antibiotika, ögonkonsult. CT vid misstänkt op-indikation, men ej primärt!

41 Orsak: Bakterier (40-50%) grupp A streptokocker (GAS) 20-40% grupp G eller C streptokocker 2-5% Virus (30-40%) Adenovirus (faryngokonjunktival feber) Coxackie A virus (herpangina) Herpes simplex virus EB-virus (körtelfeber=mononukleos) Cytomegalovirus ? (10-20%) Akut faryngotonsillit (halsfluss)

42 S. pyogenes Se AOM Vanligaste orsaken till bakteriell tonsillit Nefritogena stammar och rheumatisk feber fruktades förr Ökning av invasiva streptokockinfektioner ffa 2013

43 Fusobacterium necrophorum Gramnegativ anaerob bakterie Förekommer i halsen hos friska (0-27%), men kan också ge upphov till infektioner Lemierres syndrom mest fruktat (halsinfektion + trombos i v jugularis + septiska embolier och sepsis; mortalitet någon procent? anges till 5% i USA) Vanligast hos tonåringar och unga vuxna Ökar incidensen av Lemierres syndrom??? Känslig för penicillin (dock sämre penetration!), metronidazol och klindamycin

44 Provtagning Obs att svalgodling bara ger svar på betahemolyserande streptokocker – som man ropar i skogen får man svar! Fusobakterier växer dåligt på plattor – PCR StrepA är tillförlitligt: – Sensitivitet ca 90% – Specificitet ca 95%

45 Strama Skåne

46 Johan, 22 år Söker VC 28/11 pga halssmärtor. Neg StrepA, men verkar sjuk, så insättes ändå på Dalacin.

47 Vad vinner vi på Dalacin? 1.Bredare, och vi vet ju inte vilken bakterie han har 2.Bättre penetration, nästan att jämställa med iv antibiotika 3.I detta läge överväger nackdelarna vinsterna

48 Johan, 22 år 3/12 söker pat på ÖNH-jouren pga fortsatt halsont, svårt att äta och dricka, fluktuerande feber upp mot 40 grader. Status: hypertrofa, rodnade tonsiller med uttalade beläggningar. Ingen svullnad i hypofarynx.

49 Johan, 22 år StrepA och Monospot negativa. Labstatus, halsodling och virusserologier tages. CRP 113, vita 12, diff visar neutrofili

50 Åtgärd 1.Inläggning 2.Vätska iv 3.Bensyl-pc

51 Johan, 22 år forts 5/12 – mår något bättre. Odl neg för streptokocker och Fusobakterier, virusserologi ej klar. Status: rodnad i svalget,en del beläggningar på tonsillerna, hypofarynx ua. CRP 21, vita 5.7

52 Johan, 22 år forts Åb 9/12 mår väl Virusserologi negativ Status ua.

53 Try to see the bigger picture…

54 Halsinfektioner Tonsilliter – viktiga är att inte antibiotikabehandla virusinfektioner (tanken med Centor) – Ibland måste man förstås gå mer på kliniken Peritonsilliter – Trismus! – Peritonsillär svullnad, inte skillnad i tonsillstorlek – Grötigt tal – Mikrobiologi???

55 TACK!


Ladda ner ppt "Infektioner inom ÖNH. Akut mediaotit, AOM Vanligaste orsaken till ab-förskrivning till barn Nu finns internationellt konsensus om vad som är en AOM: –"

Liknande presentationer


Google-annonser