Resemedicin Gunnar Briheim Infektionskliniken US 2009.

En presentation över ämnet: "Resemedicin Gunnar Briheim Infektionskliniken US 2009."— Presentationens avskrift:

1 Resemedicin Gunnar Briheim Infektionskliniken US 2009

2

3 Svenska semesterresor från Stockholm 2008
Resmål antal placering förändring resenärer %

4 Hemtransport till Sverige 1997
Skadade/sjuka Avlidna Totalt Trauma Hjärt-kärlsjukdom Tarmsjd (inkl. appendicit) Psykisk sjukdom Sjd i nervsystemet Infektionssjukdomar Drunkning/tillbud Mord/självmord/mordförsök Övrigt Summa

5 Dödsorsaker (%) Hargarten 1991 Prociv 1995 (n = 2.463) (n = 421)
Hjärt-kärl Trauma Mord/självmord Infektioner Övrigt

6 Dödsfall i trafiken Per 10.000 bilar
Guatemala Peru Mexico USA Per 100 milj bilkilometer Egypten Turkiet Spanien Sverige

7 Infektionssjukdomar - global statistik
Tuberkulos - c:a 1/3 av jordens befolkning är infekterad, milj sjuka, milj dör årligen HIV c:a 33 miljoner, 2007 dog ca 3 milj Malaria - c:a 400 milj/år, 1 milj dödsfall Hepatit B c:a 350 milj kroniska bärare Bilharzia (snäckfeber) c:a 200 milj Flodblindhet (onchocerciasis) c:a 18 milj Chagas sjukdom c:a 17 milj

8 Insjuknande för varje miljon resenärer som besöker tropikerna en månad
Malaria Västafrika Sydamerika Hepatit A STD Tyfoidfeber Afrika Indien Övriga Kolera Polio

9 Trombosrisk? Sannolikt ökad.
Flygresan Trombosrisk? Sannolikt ökad. Metaanalys av 14 studier: ggr ökad risk % riskökning/2 tim resa Chandra et al. Ann Intern Med 2009;151: Förebyggande åtgärder: Aktiv fotgymnastik under resan Riklig dryck (obs inte alkohol) Stödstrumpa Salicylika?? Lågmolekylärt heparin

10 Flygresan (forts) Lufttrycket i flygplanet vid m höjd är 25 % lägre än på marken = lufttrycket på m höjd = ca 90 % saturation Personer med lungsjukdomar kan behöva extra O2 tillförsel Torr luft, luftfuktigheten ca 20 % kabinen Jetlag. Melatonin?

11 Mat och dryck Drick endast buteljerat vatten Desinficering: kokning (kokpunkt vid 6000m höjd = 80 grader) filtrering klorering (Puritabs) Boil it, peel it or skip it. Avdödning av bakterier i is: Club soda 0 % Coca Cola 5 % Wiskey 80 % Tequila 90 %

12 Sol och värme Solskyddskräm Riklig dryck ev salttabletter Insekter och parasiter Myggrepellerande medel Impregnerat myggnät Långärmat och långbyxor på kvällen Undvik att gå barfota Bada inte i stillastående sötvatten

13 STD Kondom! Olycksfall – 10 ggr ökad dödlighet i olycksfall Undvik att hyra motorcykel Höghöjdssjuka risk vid vistelse > 2000 m förebyggande: acklimatisering acetazolamid (Diamox)

14

15 Vaccinationer vid utlandsresa
Fyll på grundskydd tetanus difteri polio Specifika vacciner mot ex: Hepatit A Hepatit B Gula febern Tyfoidfeber Kolera/ETEC Rabies Japansk encefalit Tuberkulos Meningokock Mässling/röda hund/påssjuka

16 Vaccintyper: Toxoidvacciner (tetanus, difteri)
Avdödade bakteriella helcellsvacciner (kolera) Bakteriella kapselvacciner (pneumokock, meningokock, tyfoid) Konjugatvacciner (H.infl B, pneumokock, meningokock grp C) Levande bakteriella vacciner (tuberkulos, oralt tyfoid) Avdödade helvirusvacciner (hepatit A, rabies, japansk encefalit, polio, TBE) Subenhetsvirusvacciner (hepatit B, HPV) Levande försvagade virusvacciner (morbilli, parotit, rubella, gula febern, oralt polio, varicella, rotavirus) Kombinationsvacciner (hepatit A + B, MMR)

17 Kontraindikationer Akut pågående infektion med feber
Akut skov av kronisk inflammatorisk sjukdom Nedsatt immunförsvar Ge inte levande vacciner Allergier mot vaccin eller ingående komponenter Graviditet Inga levande vacciner

18 Överkänslighetsreaktioner
Allergi mot ingående konserveringsmedel formaldehyd, tiomersal (kvicksilver) Äggallergi Gula feber, Influensa, MPR Frekvens anafylaktiska reaktioner MPR / DTP 2/ Hepatit B ej beräkningsbart

19 Utrustning vid vaccination
Var alltid minst två Adrenalin 1 mg/ml NaCl för spädning av adrenalinet Kortison (SoluCortef, Betapred) Tavegyl tabl och inj. Vätska Rubens blåsa

20 Påstådda effekter av vaccinationer
Allergi - astma Diabetes Autism Plötslig oväntad spädbarnsdöd Hjärnskador Negativa effekter på immunförsvaret Kronisk tarmsjukdom MS

21 Komplikationsrisk vid mässlingssjukdom jfr med vaccination
Komplikation Sjukdom Vaccination Otitis media % 0 Pneumoni % 0 Diarré 66 % 0 Encefalomyelit 0,5-1/ / SSPE 1/ Död 0,1 - 1/ (upp till 5-15% i utv. länder)

22 Indelning av infektioner förvärvade i tropiska länder
Mag-tarminfektioner Maskinfektioner Protozosjukdomar (inkl. malaria) Viroser Bakteriella infektioner (ej mag-tarminf.)

23 Turistdiarré 40 – 50 % som besöker tropikerna drabbas av diarré efter 2 – 3 veckor 1/3 blir sängliggande minst 24 timmar 1000 fecala bakterier/g på restauranger i Mexico City Barn under 2 år i u-länder har 7 – 19 diarréepisoder/år 3 – 5 milj dödsfall/år pga diarré

24 Turistdiarré Dehli Belly Montezumas hämd Aden Gut Guppy Tummy
San Franciscitis Aztec Two-step Greek Gallop Rome runs Hong Kong Dog Turkey Trots La Turista Basra Belly Back door sprint

25 Turistdiarré - etiologi
Bakterier ETEC Salmonella Shigella Campylobakter (Kolera) Protozoer Giardia Amöba

26 Turistdiarré - terapi Oftast endast symtomatisk
Om allmänpåverkan, blodiga diarréer, feber – Ciproxin 500 mg x 2 x VII Behandla alltid: Shigella Ciproxin Giardia Metronidazol/tinidazol Amöba Metronidazole/Furamid

27 Turistdiarré – terapi (forts)
Oral rehydrering: 1 liter vatten ½ tsk salt msk druvsocker (alt. 3 msk vanligt socker) ev. smaksättning

28 Turistdiarré - profylax
”Boil it, peel it or skip it” Undvik antacida/syrahämmande läkemedel Loperamid som symtomlindring Egenbehandling med kinolon Ciprofloxacin 500 mg x 2 x III Norfloxacin 400 mg x 2 x III Azitromycin 1000 mg engångsdos

29 Turistdiarré – profylax (forts)
Vaccination Kolera (ETEC??) Dukoral® Tyfoidfeber Typhim Vi® Typherix® Aktivt kol ingen effekt Laktobaciller, bifidobakterier tveksam effekt

30 Kolera – WHO

31 Kolera Förekommer endemiskt i Afrika, Sydamerika och Asien
Krävs hög smittdos, bakterien avdödas väl i en normal magsäck. Risk för svensk resenär <1/ = sällan aktuellt med profylax Svenska resenärer: 1 fall 2009 (Bangladesh) 1 fall 2004 (Indien) Vaccin: Dukoral® ger även visst skydd mot ETEC (ej godkänd indikation) Peroralt, 2 doser till vuxna ger 80 % skydd första månaderna, booster efter 2 år Rek vid långvarig (> 4 veckor) vistelse under primitiva förhållanden i endemiska områden

32 Tyfoidfeber

33 Tyfoidfeber (forts) 30 milj. fall/år 600.000 dödsfall
Förekommer globalt men vanligare i fattiga länder 30 milj. fall/år dödsfall 14 fall/år i genomsnitt i Sverige 2000 – fall varav 29 smittade utomlands Vaccination 1. Parenteralt polysackaridvaccin (Typhim Vi, Typherix) 1 inj, skydd 3 år. 2. Peroralt, frystorkade bakterier (Vivotif) 1 kapsel varannan dag x 3 Vid vistelse primitivt i högendemiska områden > 4 veckor

34 Maskinfektioner Cutan larva migrans Ankylostoma braziliensis, hundens hakmask Undvik att gå barfota Hakmask Ankylostoma duodenale Undvik att gå barfota Bilharzia Schistosomiasis Undvik att bada i sötvatten

35 Malaria – WHO 2008

36 Malaria 85 % av alla malariafall inträffar i Afrika
Risk för västerländsk resenär att få malaria (%) västafrika östafrika sydostasien Utan profylax ,001 Med profylax 0, , < 0,0001 Patient med feber som kommer från malariaområde skall alltid misstänkas ha malaria tills detta är uteslutet! Diagnostik: Malaquick (snabbtest) Mikroskopi (utstryk och tjock droppe) Ca 100 – 200 fall/år av malaria i Sverige fall varav 87 (96 %) var smittade i Afrika

37 Malaria - profylax Icke medikamentell
Myggstift diethyltoluamide (DEET) Reducerar antal myggstick från 1.200/tim till 4/tim (studie i Alaska) 50% lösning reducerade antalet myggstick med 85 % i Kameruns regnskog Upp till 9% av DEET kan absorberas genom huden - försiktighet vid upprepade beh av små barn Bör appliceras var 4:e timme Tvål Finns ej i Sverige men vanligt utomlands. Innehåller svag lösning av permetrin (t.ex. Mosbar®) Gav % reduktion av myggstick i studie i Malaysia, % i Indien. Myggnät Impregnerat med permetrin/deltametrin Långärmat/långbyxor efter mörkrets inbrott

38 Malaria - profylax Medikamentell profylax:
1. Klorokinfosfat. Utbredd resistens 2. Meflokin (Lariam®). Biverkningsbelastat 3. Atovaquone + proguanil (Malarone®). Dyrt 4. Doxycyklin (Doxyferm®) Fotosensibilisering

39 Virusinfektioner Vaccin finns Vaccin saknas
Hepatit A , B Hepatit C och E Gula febern Denguefeber Japansk encefalit Chikungunya Polio Hemorragiska febrar Rabies HIV

40 Hepatit A – WHO 2008

41 Hepatit A 100 – 150 fall/år i Sverige
Seroprevalens hos svenskar sjunker födda 1920 – % födda 1960 – 69 2,3 % Risk för resenärer Medelhavsområdet 1/ Nordafrika 1/ Tropiska Afrika 1/100 Profylax Passiv – immunglobulin Aktiv – vaccination (Havrix®, Epaxal®)

42 Hepatit B – WHO 2008

43 Hepatit B 350 milj globalt, i vissa delar av Asien och Afrika är 10 – 20 % infekterade Ca 200 fall/ år av akut hepatit B, av dessa ca 40 % smittade utomlands (av dom 75 % sexuellt) Studie av 360 missionärer i Afrika, snitt 7,5 år Före utresa 3 % antiHBs pos Efter hemkomst 26 % antiHBs-pos OBS – STD sjukdom Profylax Aktiv - vaccination (Engerix®, HBvax®) Passiv - hyperimmunglobin

44 Hepatit C Hepatit E 300 – 400 milj globalt Profylax Finns ingen
Epidemier i tropikerna Klinisk bild som vid hepatit A Ökat morbididet och mortalitet hos gravida Profylax Finns ingen

45 Polio - WHO september 2009

46 Polio Tre typer 1, 2, 3 varav 1 är vanligast
Viruset finns i tarmen hos asymto matiska bärare – sprids via förorenat vatten Ger upphov till pareser Enl. WHO skall polio utrotas inom 10 – 20 år Vaccin: 1. Oralt levande försvagat 2. Parenteralt avdödat

47 Gula febern – WHO 2008

48 Gula febern Förekomst: Central och Sydamerika, Afrika Apor kan vara reservoar fall/år med ca dödsfall Smitta: Via myggor - Aedes egyptii (urban variant, människa- människa), Haemogogus (djungelvariant, från apor) Klinik: Inkubationstid dygn Två fasigt - feber, myalgi, huvudvärk, kräkningar Förbättring efter dgr % återinsj. inom 24 timmar - leversvikt, blödningar, njursvikt - 50 % mortalitet Terapi: Symtomatisk Vaccination: 1 dos, giltighet 10 år. Levande försvagat Ej till gravida, barn < 9 mån och äggallergiker

49 Japansk encefalit – WHO 2008

50 Japansk encefalit Förekommer i Sydostasien (Thailand, Vietnam, Malaysia, Indonesien, Indien) Dödlighet c:a 30 %, sequele vanligt hos överlevande Djurreservoar, fr.a. grisar, fåglar Till människa via Culexmyggor. 25 svenska fall bland utlandsstationerade och resenärer , bland dessa hög andel med sequelae eller mors Vaccin: 3 doser med ca veckors mellanrum Biverkningar i form allvarliga allergiska reaktioner rapporterade (0,7/1000) Rek. vid vistelse > 4 veckor i endemiska områden (vissa områden även kortare tid vid vistelse på landsbygd)

51 Rabies – WHO 2008

52 Rabies Global förekomst - finns inte i Sverige, Norge, Storbritannien, Pyreneiska halvön, Australien, Japan. 1999 isolerades rabiesvirus från 9 fladdermöss i Danmark fall/år i världen Europa 198 humanfall sedan 1977 (Rumänien 40, Ryssland 52, Turkiet 40)

53 6 - 7 % av lösgående hundar i Thailand har rabies
10 % av skolbarn i Thailand har fått postexpositionsprofylax. Studie av Thailandsturister med i genomsnitt 17 dagars vistelse Biten av hund st (1,3%) Slickad av hund st (8,9%) Risk för smitta Slickning på intakt hud 0,1% Penetrerande bett 15 % Mortalitet nära 100% Preexpositionsprofylax: Vaccination med 3 doser dag 0, 7 och 28 Postexpositionsprofylax Immunglobulin, injiceras vid platsen för bettet Vaccination dag 0, 3, 7, 14 och 28 (+ ev 90) Svenska fall 1 fall år flicka smittad i Thailand; 1 fall fotograf slickad i ansiktet av hund i Indien.

54 Djurbett Råttbett sällan infekterat, ca 2 – 5 % Rat bite fever – Streptobacillus monoliformis, beh med pc Apbett Hög infektionsfrekvens, ca 30 % a. bakteriella infektioner b. virusinfektioner – Simian herpes B virus (encefalit) hemorragisk feber, rabies Lejon och tiger pasteurella multocida

55 Aligatorbett Aeromonas hydrophilia
Hajbett Vibrioarter Gäddbett Erysipeloid Sälbett ”Sälfinger” smärtande, svullet, agens okänt behandling tetracykliner Delfinbett Mycobacterium marinum Ormbett Infektionsfrekvens okänd

56 Denguefeber – WHO 2008

57 Denguefeber (forts) Vektor: Aedes aegypti (urban mygga, dagtid)
50 – 100 milj fall årligen i världen DHF (Dengue Haemorragisk Feber) Fra barn och tonåringar som haft denguefeber tidigare Ca fall/år med 10 % mortalitet Vaccin under utveckling

58 Chikungunya – WHO 2008

59 Chikungunya Togavirus, sprids via aedesmyggan
Fåglar och flera däggdjur är reservoarer, ingen smitta mellan människor Klinik: 4 – 7 dgr inkub. Feber, muskelvärk, ledvärk godartad Epidemiska utbrott Inget vaccin – undvik myggbett

60 Hemorragiska febrar Filovirus Ebola Marburg
Arenavirus Lassafeber Nya världens arenavirus (Argentisk HF, Boliviansk HF, Venzueliansk HF, Sabiaassocierad HF) Bunyavirus Crimean Congo Rift Valley fever HF med renalt syndrom Flavivirus Gula febern Dengue Kyasanur Forest disease Omsk HF

61 Tuberkulos – WHO 2008

62 Tuberkulos Global förekomst
1/3 av världens befolkning är infekterad 40 miljoner är sjuka 10 miljoner är smittsamma Ca 2 – 3 miljoner dör årligen Vaccination BCG (Bacille` Calmette Guerin) Upphörde i Sverige vaccination ger skydd mot disseminerad sjd och meningit, inte lungtbc senare i livet 7 studier – skyddet varierade från 0 till 70 % Revaccination rekommenderas inte

63 Tuberkulos (forts) Indikationer för BCG-vaccination Barn i riskmiljöer
Sjömän Vistelse mer än 6 månader i länder med hög prevalens och där man lever nära inhemsk befolkning Ovaccinerad sjukvårdpersonal Personer över 3 år skall tuberkulintestas (PPD) före BCG-vaccinering

64 Difteri Corynebakterium diphterae, gram pos stav Huddifteri förekommer i tropiska länder Luftburen difteri ger tonsillitblid. Efter ca 1 vecka toxineffekt – myocardit, njurpåverkan, pareser Behandling: Erytromycin/bensyl-pc , immunglobulin Vaccination: Ingår i BVC-programmet Brucellos Gram neg Sprids via ost, opasteuriserad mjölk Medelhavsområdet, Latinamerika, Asien Ger fra långvarig feber, muskel-huvudvärk, mjält-leverförstoring Behandling: tetracykliner, rifampicin Vaccination: Finns inget

65 Fall 1 Kurt, 53 år skall åka på charterresa 2 veckor till Gambia

66 Fall 2 Linda 26 år skall till Sydostasien, 3 veckor i Thailand, därefter Kambodja 2 veckor, Malaysia inklusive Borneo 4 veckor och avslutar på Bali 1 vecka

67 Fall 3 Ulrik 34 år skall åka till Sydamerika, han planerar att starta i Brasilien 3 veckor även in i Amazonas, sedan till Argentina och Peru 2 respektive 3 veckor.

68 Fall 4 Berit, 43 år ska åka till Kenya 2 veckor, 1 vecka safari och 1 vecka vid kusten med bad. Berit medicinerar med Tegretol pga epilepsi

69 Fall 5 Martin, 46 år, ska resa till Indien 7 veckor. Han ska resa runt i landet under enkla förhållanden. Martin har ulcerös colit, senaste skovet för 3 år sedan.

70 Fall 6 Erika, 30 år, skall arbeta 6 månader på sjukhus i Centralafrikanska Republiken. Hon är sedan tidigare frisk.

71 Rekommendationer för resemedicinsk rådgivning
Ge så få råd som möjligt Ge inte råd som inte går att följa i praktiken Ge bara råd som har visat sig minska risken för väsentliga olycksfall/sjukdomar Rekommendera bara vaccinationer som behövs för den aktuella resan Ge bara råd som du själv anser värda att (försöka?) följa Varna framför allt annat för motorcykelåkning Berätta om risker med att simma i områden med underströmmar och/eller kraftig vågbildning Rekommendera myggstift och myggnät/luftkonditionering i malariaområden Rekommendera kondom till båda könen Lars Rombo Läkartidningen 1999; 96:17