Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner Rekommendationer från workshop 2004.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner Rekommendationer från workshop 2004."— Presentationens avskrift:

1 Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner Rekommendationer från workshop 2004

2 HSV/VZV - workshop Inledning Herpes simplexvirus 1 och 2 (HSV-1 och HSV-2) och varicella zostervirus (VZV) tillhör herpesvirusfamiljen Etablerar livslång infektion i sensoriska nervceller Kan därifrån reaktiveras och ge kliniska symtom

3 HSV/VZV - workshop Virologi Höljeförsedda DNA-virus med likartad morfologi Tymidinkinas och DNA-polymeras utgör angreppspunkter för antivirala läkemedel Nukleinsyran ger möjlighet till DNA-diagnostik Glykoproteiner på virusytan används vid serologisk diagnostik

4 HSV/VZV - workshop Antivirala läkemedel Viral DNA-syntes hämmas specifikt Nukleosidanaloger: aciklovir, valaciklovir, famciklovir och penciklovir Känslighet: HSV > VZV  högre doser vid vattkoppor och bältros än vid herpes simplexinfektion Alternativ vid resistens: foskarnet (pyrofosfatanalog), cidofovir (nukleotidanalog)

5 HSV/VZV - workshop Antivirala läkemedel (forts.) Viktigt vid behandling med Aciklovir Koncentrationsbestämning av aciklovir och metaboliten 9-karboximetoximetylguanin (CMMG) rekommenderas vid misstänkt neurotoxicitet Adekvat hydrering och kontroll av njurfunktion Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion

6 HSV/VZV - workshop Antivirala läkemedel (forts.) Tabell: Substanser aktiva vid HSV och VZV och deras beredningar Aktiv substansBeredningsform AciklovirIntravenös, peroral, topikal ValaciklovirPeroral PenciklovirTopikal FamciklovirPeroral FoskarnetIntravenös DocusanolTopikal

7 HSV/VZV - workshop Antivirala läkemedel (forts.) Resistens Kan vara problem hos immunsupprimerade Mekanism: viruset –saknar funktionellt tymidinkinas –har mutationer i DNA-polymeras Selektion av resistens kan ske vid behandling Selekterad resistent stam ofta lågvirulent Spridning av resistenta HSV-stammar inget stort problem Resistens mycket ovanlig hos VZV

8 HSV/VZV - workshop Vacciner Två godkända VZV-vacciner (levande försvagat virus), indikationerna diskuteras Inget HSV-vaccin ännu godkänt

9 HSV/VZV - workshop Infektion med HSV Epidemiologi Kontaktsmitta vid såväl symtomatisk som asymtomatisk infektion De flesta seropositiva individer har aldrig märkt några kliniska symtom Serokonvertering mot HSV-1: 15 åringar ca 30–40 %, vuxna 70–80 % HSV-1 har blivit vanligare som orsak till genital herpes HSV-2-seroprevalensen mycket låg före sexuell debut 15–20 % av gravida kvinnor seropositiva, färre män

10 HSV/VZV - workshop Infektion med HSV (forts.) Patogenes Infekterade celler lyseras - blåsbildning och inflammation Virus etablerar sig i neuronernas cellkärnor Kan reaktiveras och förorsaka lytiska infektioner (immunsuppression, stress, menstruation, infektioner och solljus) Viremi kan förekomma HSV-1: övre kroppsregionerna HSV-2: genitalområdet

11 HSV/VZV - workshop Infektion med HSV (forts.) Laboratoriediagnostik Specifikt påvisande av HSV-DNA med PCR eller annan metod – känsligast, kan användas på blåssekret, likvor, och andra kroppsvätskor Virusisolering – bl.a. vid resistensfrågeställningar Antigendetektion – kan ha plats i akutdiagnostiken Serologi – STI- och graviditetsrådgivning

12 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter Orolabial herpes simplex – Primärinfektion Klinik: Vanligen asymtomatisk/lätta symtom. Svår gingivostomatit med allmänpåverkan drabbar främst barn – nutritionssvårigheter Diagnostik: Klinisk, kan verifieras med viruspåvisning Behandling: Lokalanestetikum/analgetikum i första hand. Antiviral behandling ev. vid uttalad gingivostomatit: Barn < 2 år: Aciklovir 100 mg × 5 p.o. Vuxna & barn > 2 år: 200 mg × 5 p.o. I.v. behandling vid nutritionssvårigheter. 5–10 dagar

13 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) Orolabial herpes simplex – Recidiverande infektion Klinik: Smärta och parestesier timmar–dag före utbrott. Grupperade blåsor/sår på rodnad botten på eller intill det läppröda. Behandling: Vuxna & barn > 12 år: Ev lokalbehandling med aciklovir, penciklovir eller docusanol. Påbörjas helst redan under prodromalfasen. - Mycket besvärande recidiv eller komplikationer: p.o. antiviral behandling. - Svåra och/eller mycket täta recidiv: kontinuerlig suppressionsbehandling p.o., behandlingen bör omprövas. Profylax: Solskyddsmedel kan förebygga recidiv utlöst av UV-ljus.

14 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) Hudkomplikationer vid HSV-infektion Eczema herpeticum: Spridning i atopisk dermatit. Specialist (dermatolog/infektionsspecialist) bör kontaktas. Barn 2 år: 200 mg × 5 Allvarligt utbrott hos barn: i.v. behandling med aciklovir Whitlow (HSV-infektion på fingret): Misstolkas ofta som bakteriell paronyki. Herpesdiagnosen bör verifieras. Vid behov kan peroral behandling ges med antiviralt läkemedel. Erythema multiforme: HSV-infektion vanlig orsak till recidiverande erythema multiforme. Ev. suppressionsbehandling. Patienten bör behandlas av specialist. 5–10 dagar

15 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) Genital herpes simplex – Primärinfektion Klinik: Oftast asymtomatisk, i vissa fall uttalad sjukdomsbild med allmänsymtom och lymfkörtelsvullnad. Lesioner kan, förutom på yttre genitalia, förekomma på cervix, i urinblåsan och analt. Miktionssvårigheter, blåspares förekommer liksom meningit, eventuellt komplicerad av myelit/radikulit. Díagnostik: Viruspåvisning rekommenderas. HSV-1 recidiverar i mindre utsträckning än HSV-2 Behandling: Så tidigt som möjligt, så länge nya lesioner uppstår. P.o. aciklovir 200 mg × 5, valaciklovir 500 mg × 2 eller famciklovir 250 mg × 3 i 5–10 dagar.

16 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) Genital herpes simplex – Recidiverande infektion Klinik: En eller flera grupper med blåsor och/eller sår. Díagnostik: Bör vid något tillfälle bekräftas med viruspåvisning. Liberal inställning till provtagning vid okarakteristiska lesioner. Typspecifik serologi av värde då synliga lesioner saknas. Behandling: Få och korta utbrott: antiviral beh. ej indicerad. Kraftigt utbrott: P.o. aciklovir 200 mg × 5, valaciklovir 500 mg × 2 eller famciklovir 250 mg × 2 i 5 dagar. Påbörjas helst i prodromalfasen. Suppressionsbehandling (ex. frekventa recidiv, svåra skov): p.o. aciklovir 400 mg × 2 eller valaciklovir 500 mg × 1 alt. 250 mg × 2 (valaciklovir × 2 bättre än × 1 vid >10 skov/år)

17 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) Genital herpes simplex – Recidiv (forts.) Profylax: Rådgivning och information. Kondom rekommenderas vid sexuell kontakt med tillfällig partner. Om gravid kvinnas partner har herpes genitalis kan typspecifik serologi på kvinnan vara av värde för rådgivning om smittförebyggande åtgärder Suppressionsbehandling minskar smittrisken, men behandling enbart för att förhindra smitta till partner är inte indicerad

18 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) HSV-infektioner i ögat HSV-infektion viktig differentialdiagnos vid ensidig ögonrodnad, särskilt vid anamnes på orolabial herpes Neonatal konjunktivit Klinik: Konjunktivit, ev. blåsor t.ex. runt ögat. Kornea kan vara angripen. Diagnostik: Prov från konjunktiva för påvisning av HSV. Behandling: Vid klinisk misstanke eller positiv HSV-diagnostik från konjunktiva bör barnläkare kontaktas för vidare utredning och behandling med intravenöst antiviralt medel.

19 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) HSV-infektioner i ögat Primär okulär herpes simplex Klinik: Ensidig konjunktivit, små blåsor på ögonlocket, ömmande lymfkörtlar preaurikulärt. Undantagsvis bilateralt engagemang. Prover för virusdiagnostik vid oklar diagnos. Behandling: Konjunktivit: aciklovir ögonsalva × 5 i ≥ 5 dygn. Förbättring bör ha inträtt inom 2–3 dygn. P.o. aciklovir kan övervägas vid kraftigt utbrott. - misstanke om keratit - utdragen/uttalad inflammation - terapisvikt Kontakta ögonläkare

20 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) HSV-infektioner i ögat Herpes simplexkeratit Klinik: Vanligen reaktiverad infektion. Grenformat infiltrat (keratitis dendritika). Ögat ljuskänsligt, synnedsättning kan förekomma. Smärtan avtar för varje recidiv pga. minskad korneasensibilitet. Diagnostik: Klinisk, viruspåvisning via kornealskrap bör övervägas vid hög recidivbenägenhet. Behandling: Aciklovir ögonsalva × 5 i 10–12 dagar. Uppföljning av ögonläkare. Tårsubstitut vid kvarstående sårbildning. Lokala steroider vid bestående inflammation (samråd m. ögonläkare) Suppressionsbehandling (ex. täta recidiv, hotad syn): p.o. aciklovir 400 mg × 2.

21 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) HSV-infektioner i ögat Andra kliniska bilder Stromakeratit eller diskiform keratit (profylax): Lokala steroider i minsta möjliga underhållsdos + lokalt aciklovir 1 gång dagligen Uveit: Keratouveit behandlas som djupare keratit. Isolerad uveit med sektoratrofi av iris: lokala steroider och tillägg med peroralt aciklovir 400 mg × 5 ≥ 1 månad. Vid oklar herpesanamnes kan PCR-prov från tårvätska eller kammarvatten styrka diagnosen.

22 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) HSV-infektioner i CNS Herpes simplexmeningit Klinik: Orsakas av HSV-2. Både med och utan samtidiga hud- och slemhinnelesioner. Associerade myelit-/radikulitsymtom vanliga, särskilt blåspares. Vanligaste orsaken till recidiverande meningit. Diagnostik: Detektion av HSV-2 DNA i likvor med PCR. Anamnes på tidigare genital herpes eller tidigare serös meningit, och påvisning av HSV-2 antikroppar i serum är stöd för diagnos vid recidiv. Behandling: Primärinfektion: p.o. valaciklovir 1 g × 3 i 7 dagar, i.v. aciklovir vid t.ex. kräkningar. Recidiv behandlas vanligen ej. Suppressionsbehandling: Frekventa recidiv. Omprövas årligen.

23 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) HSV-infektioner i CNS Herpes simplexencefalit Klinik: Orsakas vanligen av HSV-1. Huvudvärk, feber, förvirring, personlighetsförändring. Mortalitet 70 % (obehandlad inf.). Dödsfall och svåra sequelae förekommer även efter adekvat behandling. Inte associerad med aktuell labial herpes. Diagnostik: Detektion av HSV-DNA i likvor med PCR i akutskedet. Nytt likvorprov vid negativt utfall initialt. HSV-specifik intratekal antikroppsproduktion för diagnos i senare skede.

24 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) HSV-infektioner i CNS Herpes simplexencefalit (forts.) Behandling: Omedelbart på klinisk misstanke: i.v. aciklovir Barn 1–12 år: 500 mg/m 2 × 3, Vuxna & barn > 12 år: 10–15 mg/kg × 3 Glukokortikoider vid kliniska tecken på hjärnödem 14–21 dagar

25 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av HSV Immunkompetenta patienter (forts.) HSV-infektioner i CNS Bells pares (Akut idiopatisk perifer facialispares) Kan orsakas av HSV-infektion Läker i flertalet fall ut under loppet av veckor/månader, kontraktur och dyskinesier kvarstår i 6–16 %. Värdet av glukokortikoider och/eller antiviral behandling är oklart.

26 HSV/VZV - workshop Infektion med VZV Inledning Primärinfektion med VZV kan vara subklinisk hos barn Symtomatisk primärinfektion: vanligen vattkoppor/vattenkoppor (varicella) Reaktivering: bältros (herpes zoster), främst vid högre ålder eller vid immunsuppression Allvarlig VZV-infektion bör handläggas i samråd med specialist. Kan drabba öga, inre organ och nervsystemet utan tecken på blåsor på hud eller slemhinnor.

27 HSV/VZV - workshop Infektion med VZV (forts.) Epidemiologi Luftburen droppsmitta, ytterst smittsamt. Ca 97 % av Sveriges befolkning infekteras före 12 års ålder Primärinfektionen har förskjutits mot yngre åldersgrupper Seroprevalensen lägre hos invandrare från länder utanför västvärlden. Att beakta vid smittrisksituationer exempelvis i samband med graviditet.

28 HSV/VZV - workshop Infektion med VZV (forts.) Epidemiologi (forts.) Bältros uppkommer endast hos tidigare primärinfekterade med VZV. Incidenser: 80 år: 4,5–11 per 1000 individer Högre incidens hos immunsupprimerade. Även immunkompetenta kan få bältros mer än en gång i livet.

29 HSV/VZV - workshop Infektion med VZV (forts.) Patogenes Virus infekterar övre luftvägarnas slemhinnor där den första virusreplikationen sker och leder till primär viremi. Replikation i retikuloendoteliala systemet följt av sekundär viremi med spridning till hud och slemhinnor. Virus transporteras via nervbanorna på samma sätt som HSV och etablerar persistens/latens.

30 HSV/VZV - workshop Infektion med VZV (forts.) Laboratoriediagnostik Specifikt påvisande av VZV-DNA med PCR eller annan metod – känsligast, kan användas på blåssekret, likvor, och andra kroppsvätskor Virusisolering och antigendetektion – ersätts alltmer av DNA-påvisning Serologi – för att avgöra om individen är immun mot eller har en aktuell infektion med VZV

31 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter Vattkoppor Klinik: Primärinfektion vattkoppssjukdom, även subklinisk infektion. Allvarligt och komplicerat förlopp förekommer främst hos immunsupprimerade patienter och vid insjuknande efter puberteten. Behandling: Antiviral behandling till alla > 18 år inom 24 timmar från blåsdebut. Också efter 24 timmar vid allvarlig sjukdom med progress. Personer < 18 år vid allvarlig sjukdom, immunsuppressiva tillstånd, kronisk lungsjukdom, rökare.

32 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Vattkoppor (forts.) – Tecken på allvarlig vattkoppssjukdom Svår allmänpåverkan Tät utsådd av blåsor (>500) och blåsor med hemorragiskt inslag Trombocytopeni Pneumonit Allvarliga CNS-symtom såsom encefalit och myelit Hepatit Symtom från inre organ

33 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Vattkoppor (forts.) – Dosering av aciklovir Effekt vid vattkoppor är endast dokumenterad för aciklovir. Studier saknas för famciklovir och valaciklovir. Vuxna: p.o. 800 mg × 5 i 7 dagar Barn 2–12 år: p.o. 20 mg/kg (max 800 mg) × 4 i 5 dagar Svåra fall: inledande i.v. vuxna 10 mg/kg × 3, barn 500 mg/m 2 × 3

34 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) CNS-komplikationer vid VZV-infektion Akut cerebellär ataxi: Vanligast, drabbar främst barn. Klinik: Debuterar 1 (–3) veckor efter sjukdomsdebut, bredspårig gång, yrsel, feber och kräkningar. Förlopp: Spontan utläkning vanligen inom 2–4 veckor.

35 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) CNS-komplikationer vid VZV-infektion (forts.) Meningit: Underdiagnostiserad orsak till serös meningit? Meningoencefalit Encefalit och myelit: Sällsynt, kan orsaka dödsfall och bestående men. Ofta vaskulopati. Encefalit i samband med vattkoppor eller reaktiverad infektion. Nekrotiserande vaskulit: Dålig prognos.

36 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) CNS-komplikationer vid VZV-infektion (forts.) Diagnostik: Detektion av VZV-DNA med PCR i likvor i akutskedet och (vid encefalit) påvisning av intratekal antikroppsproduktion i likvor testat tillsammans med serumprov i senare skede.

37 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) CNS-komplikationer vid VZV-infektion (forts.) Behandling: Cerebellit: vid allvarliga symtom kan aciklovir övervägas Encefalit och myelit: aciklovir i.v. i 7–14 dagar Vuxna: 10–15 mg/kg × 3 Barn: 500 mg/m 2 × 3 Glukokortikoider i 3–5 dagar

38 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Postexpositionsprofylax mot vattkoppor Varicella-zoster hyperimmunglobulin (VZIG) –Nyfödda som smittats in utero av vattkoppssjuk moder, födda innan antikroppssvar hos modern utvecklats. –Prematura barn. Profylax med aciklovir –Gravid kvinna med negativt antikroppstest vid exposition efter den första trimestern –Som eventuellt tillägg p.o. till VZIG Immunsupprimerade som saknar immunitet mot vattkoppor ges också postexpositionsprofylax

39 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Bältros – okomplicerad Klinik: Ofta prodromala symtom (smärta, parestesier, subfebrilitet). Grupperade blåsor på rodnad hud, lokal smärta, parestesi inom ett (eller flera) dermatom med skarp medellinjeavgränsning. Behandling: Alla > 50 år bör erbjudas antiviral behandling så tidigt som möjligt, senast inom 72 timmar efter debut av utslag. Osäkert om incidensen av postherpetisk neuralgi reduceras.

40 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Bältros – komplicerad Klinik: Påtagliga prodromalsymtom, akut svår smärta, allmänpåverkan, > 10 blåsor utanför det primära dermatomet, kranialnervsengagemang – speciellt ophthalmicus och oticus, neurologisk påverkan – speciellt motorisk neuropati, radikulit, meningo- encefalit, myelit, opticusneurit eller retinopati.

41 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Bältros – komplicerad (forts.) Behandling: Ev. även om > 72 timmar P.o. famciklovir 500 mg × 3, valaciklovir 1000 mg × 3 eller aciklovir 800 mg × 5 i 7 dagar. Om p.o. beh. ej möjligt ges aciklovir i.v. 10 mg/kg × 3. Ev. steroidbehandling vid neurologiskt engagemang.

42 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) VZV-infektioner i ögat Zoster ophthalmicus Klinik: Rodnad och blåsor i hela eller delar av dermatomet. Blåsor på näsryggen  hög risk för att ögat drabbas. Konjunktivit, keratit, iridocyklit med tryckstegring, opticusneurit och ögonmuskelpares kan uppträda dagar till månader efter debuten av hudutslaget. Diagnostik: Klinisk. Atypiskt förlopp: viruspåvisning från blåsor eller PCR-prov på tår- eller kammarvätska (vid keratit respektive inre ögoninflammation)

43 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) VZV-infektioner i ögat (forts.) Zoster ophthalmicus (forts.) Behandling: P.o. aciklovir 800 mg × 5, famciklovir 500 mg × 3 eller valaciklovir mg × 3 i 7 dagar, inom 72 timmar efter blåsdebuten. Aciklovir ögonsalva som alternativ rekommenderas ej Uppföljning med 2–3 dagars intervall. Ögonläkare kontaktas. Stromal keratit och uveit bör behandlas med lokala glukokortikoiddroppar

44 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) VZV-infektioner i ögat (forts.) Zoster ophthalmicus (forts.) Akut retinal nekros Klinik: Sällsynt, synhotande. Reaktivering av VZV, även HSV typ 1- och 2- och cytomegalo-virusinfektioner. Diagnostik: PCR-diagnostik (glaskropps-, kammarvattenaspirat)

45 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) VZV-infektioner i ögat (forts.) Zoster ophthalmicus (forts.) Akut retinal nekros Behandling: Aciklovir i.v. 10 mg/kg × 3 och/eller i.v. foskarnet 60 mg/kg × 3 i 5–10 dagar + intravitreala inj. av ganciklovir 2000 μg eller foskarnet 1200 μg. Därefter p.o. aciklovir 800 mg × 5 eller valaciklovir 1000 mg × 3 i 6–10 veckor. Ev. p.o. tillägg av glukokortikoider efter 4–5 dagars i.v. behandling.

46 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Smärtproblematik vid bältros Akut och subakut herpetisk neuralgi Klinik: Debut 2–4 dagar innan blåsorna uppkommit. 60– 90 % av immunkompetenta personer drabbas, speciellt äldre. Smärta i regel i det afficierade dermatomet. Behandling: Paracetamol, ev. tillägg av kodein. Ev. lokalanestetikum för topikalt bruk, t.ex. lidocainkräm. Svårare smärta: Ev. tillägg av opioider.

47 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Smärtproblematik vid bältros (forts.) Postherpetisk neuralgi (> 90 dygn) Patogenetiskt skild från akut bältrossmärta, risk att drabbas 1–15 %, ökande med stigande ålder. Klinik: Brännande, molande, intermittenta smärthugg. Dysestesi och klåda, beröringssmärta. Varaktighet månader–år. Varierande intensitet. Behandling: Individualiserad behandling. Remiss till smärtspecialist tidigt vid svåra smärtor. Konventionella analgetika ofta verkningslösa.

48 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) LäkemedelInitialdosMaxdos/KommentarBiverkningar Tricykliska antidepressiva Amitriptylin 10–25 mg Nortriptylin 10–25 mg Totaldos 75–150 mg/d Tolerabilitetsproblem hos äldre. Trötthet, konfusion, antikolinerg effekt Hjärtpåverkan Gabapentin300 mg p.o.Dostitrering till max 3600 mg/d. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Trötthet, yrsel, ataxi, nystagmus Karbamazepin 100–200 mg × 2 p.o. Dostitrering till max 500 mg × 2 Trötthet, huvudvärk, illamående, leukopeni Kapsaicin Topikal applikation × 3–4 Endast på läkt hudHudirritation, brännande sensation Lidocain Topikal applikation × 2 Endast på läkt hudHudirritation, bedövningskänsla Opioider Oxikodon 5 mg p.o. × 4 Totaldos 80 mg/d Kombineras med laxantia Trötthet, illamående, förstoppning, yrsel, beroendeframkallande Tabell: Behandlingsalternativ vid postherpetisk neuralgi

49 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Vaccin mot vattkoppor F.n. 2 vattkoppsvacciner – levande försvagat virus Barn ≤ 12 år: 1 dos, ≥ 13 år 2 doser 4–8 v. intervall Etablerar latens som vildtypsvirus – kan ge bältros Aktiv immunisering mot VZV-infektion av icke-immuna barn från 9–12 månaders ålder, ungdomar och vuxna Primärprevention mot svår sjukdom hos speciella riskgrupper inkl. anhöriga samt icke-immuna friska vuxna Kontraindicerat till gravida och gravt immunsupprimerade

50 HSV/VZV - workshop Kliniska manifestationer av VZV Immunkompetenta patienter (forts.) Postexpositionsprofylax med vaccin mot vattkoppor Inom 3 dagar från exposition, protektionseffekt på 70–100 % Givet 4–5 dygn efter exposition kan det påverka sjukdomsförloppet Levande vaccin bör inte kombineras med antiviral terapi, utebliven vaccineffekt kan då bli följden

51 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter Definition av "immunsupprimerad" Benmärgstransplanterad Organtransplanterad Cytostatika- och högdossteroidbehandlad Patient med hematologisk malignitet Patient med HIV-infektion med kraftigt nedsatt immunförsvar Patient med kongenitala immundefekter Patient behandlad med TNF-alfa antagonister

52 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter (forts.) HSV-infektioner Vanligen lokala. Orofacialt, dermalt eller genitalt Risk för att utveckla allvarliga tillstånd, t.ex. –Utbredda djupa, ofta okarakteristiska slemhinnelesioner –Djupa, långvariga, utbredda, nekrotiska, smärtsamma sår i och nära kroppsöppningar –Pneumonit med fokala/diffusa bilaterala interstitiella infiltrat –Lokala sår i esofagus och ventrikel –Hepatit –Enterit

53 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter (forts.) HSV-infektioner (forts.) Behandling: Om möjligt förbättra immunologisk status. P.o. aciklovir 200 mg × 5 eller famciklovir 500 mg × 2, individuell behandlingstid. Allvarlig herpes simplex-infektion bör initialt behandlas i.v., följt av p.o. behandling. Vid behandlingssvikt (resistens?) byte till foskarnet.

54 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter (forts.) HSV-infektioner (forts.) Profylax: Bör erbjudas t.ex.: HSV-seropositiva patienter som genomgått stamcellstransplantation eller skall genomgå högdosbehandling för leukemi, immunsupprimerade patienter som tidigare fått allvarliga och/eller frekvent recidiverande HSV- infektioner.

55 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter (forts.) HSV-infektioner (forts.) Preparatval och dosering LäkemedelBehandlingProfylax Aciklovir200 mg × 5200–400 mg × 4 Famciklovir500 mg × 2Inga data publ. Behandlingstiden bör individualiseras

56 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter (forts.) VZV-infektioner Vattkoppor Potentiellt livshotande. Spridning till inre organ, DIC, cerebralt engagemang vanliga komplikationer. Behandling skall inledas redan vid klinisk misstanke. Behandling: Initialt i.v. aciklovir: vuxna & barn > 12 år 10 mg/kg × 3; barn < 12 år 500 mg/m 2 × 3. P.o. behandling efter förbättrat allmäntillstånd.

57 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter (forts.) VZV-infektioner (forts.) Vattkoppor (forts.) Profylax: Vaccination av seronegativa patienter med leukemi i remission och seronegativa patienter som skall genomgå organtransplantation. Postexpositionsprofylax VZIG inom 96 timmar alt. antiviralt läkemedel; barn 10 år p.o. valaciklovir 500–1000 mg × 3 i 2 veckor.

58 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter (forts.) VZV-infektioner (forts.) Herpes zoster Dissemination sker i 15–30 % av fallen, ger ofta komplikationer: –Ett/flera dermatom med spridda vesikler –Ett/flera dermatom med spridning till inre organ –Varicellaliknande bild eventuellt med spridning till inre organ –Infektion i inre organ (hepatit, pneumonit, ”akut buk” ) utan exantem (zoster sine herpetica) –Cerebralt engagemang utan exantem

59 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Immunsupprimerade patienter (forts.) VZV-infektioner (forts.) Herpes zoster (forts.) Behandling: CNS-engagemang: i.v. aciklovir (tidigare bild). Andra allvarliga former: i.v. aciklovir 10 mg/kg × 3, följs ev. upp p.o. Begränsad dermatomal utbredning: p.o. behandling initialt efter individuell bedömning. Aciklovir 800 mg × 5, valaciklovir 1 g × 3 eller famciklovir 500 mg × 3. Profylax: Endast pat. med mycket hög risk. P.o. aciklovir 800 mg × 2 eller valaciklovir 500 mg × 2, under lång tid.

60 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn Orolabial herpes – graviditet och kontakt med nyfödda Kan överföras vid direktkontakt Recidiv av oral herpes inget större hot om god handhygien iakttas och oral kontakt med barnet undviks. Risk för sjukdom vid avsaknad av maternella antikroppar Maternell primärinfektion 3 v. före och ≤ 2 v. efter partus indikation för behandling av modern: P.o. aciklovir, 200 mg × 5 i 5–10 dagar.

61 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Genital herpes simplex hos gravida Vanligaste orsaken till neonatal herpesinfektion är asymtomatisk/atypisk infektion, dvs. begränsad möjlighet att förebygga smitta till barnet Primärinfektion  stor smittrisk (30–50 %) Recidiv  låg smittrisk (<1–4 %). Pga. att det är vanligare är det dock lika stor orsak till smitta som primärinfektion.

62 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Genital herpes simplex hos gravida (forts.) Epidemiologi: Gravida seropositiva mot HSV-1 i 60–70 %, HSV-2 i 15–20 %. Liten risk för neonatal infektion. Klinisk bild: Mild/asymtomatisk infektion. Allvarliga symtom uppträder sällan. Diagnostik: Anamnes på genital herpes hos kvinnan/ partnern noteras i mödravårdsjournalen. Kliniska symtom för första gången: Prover för PCR/odling av HSV och typspecifik serologisk undersökning (för att skilja mellan primär och recidiverande herpes genitalis).

63 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Genital herpes simplex hos gravida (forts.) 1. Primär herpes genitalis före 35:e graviditetsveckan Specialistmödravård Behandling med aciklovir enligt rek. för icke-gravida Profylax p.o. aciklovir 400 mg × 3 från 14 dagar före beräknad partus fram till och med förlossningen. Inga tecken på herpesskov  vaginal förlossning Prov för PCR/virusodling från vulva och cervix, barnläkare informeras Påvisas HSV  barnet kontrolleras och genomgår provtagning

64 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Genital herpes simplex hos gravida (forts.) 2. Primär herpes genitalis fr.o.m. 35:e graviditetsveckan P.o. aciklovir 400 mg × 4 i 1 vecka, sedan 400 mg × 3 till och med förlossningen. Förlossning bör ske med planerat kejsarsnitt Prover tas från modern (cervix och utbrottsstället) i anslutning till partus, barnläkare informeras. Uppföljning och provtagning på barnet, se bild 69 & 70

65 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Genital herpes simplex hos gravida (forts.) 3. Recidiverande herpes genitalis hos modern Prov för PCR/virusodling under graviditet tas om diagnosen inte tidigare fastställts Profylax p.o. aciklovir 400 mg × 3 från 14 dagar före beräknad partus fram till och med förlossningen bör erbjudas/övervägas –då kvinnan tidigare fått barn med neonatal herpes –om kvinnan haft flera utbrott under senare delen av graviditeten –vid befarad komplicerad vaginal förlossning

66 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Genital herpes simplex hos gravida (forts.) 3. Recidiverande herpes genitalis hos modern (forts.) Förlossningskanalen undersöks. Om inga förändringar kan förlossning ske vaginalt Sår och sprickbildningar i vulva kan förorsakas av herpesvirus, vid osäkerhet tas prov för PCR/odling Övervakning med skalpelektrod och blodprovstagning på barnet under förlossningen bör om möjligt undvikas Säkerställt herpesutbrott i förlossningskanalen är indikation för kejsarsnitt även vid recidiverande herpes genitalis

67 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Neonatal herpes Risk för nyfödd att insjukna beräknas till 1/10 000–1/ Kan leda till svåra, omfattande skador. Tidig behandling med aciklovir förbättrar prognosen avsevärt. Barn som exponerats för herpes Prov för PCR/odling från nasofarynx, svalg och ögon efter 1 (helst 2) och 10–14 dagar. Klinisk misstanke upp till 6 veckors ålder: förnya provtagning och överväg behandling Primär oral herpes hos modern vid tiden runt förlossningen – svalgprov från barnet för PCR/odling efter 3–4 dygn. Om nyfött barn utsatts för orolabial herpes undersöks moderns antikroppsstatus. Saknas antikroppar mot HSV tas prov på barnet.

68 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Neonatal herpes (forts.) Barn som exponerats för herpes (forts.) Klinik: Infektion i hud, mun, ögon (blåsor, konjunktivit), speciellt i märken efter skalpelektroder och sugklocka. Encefalit (subfebrilitet, kramper vid 2–6 veckors ålder), ej alltid blåsor Sepsisliknande bild under första levnadsveckan Oftast är infektionen asymtomatisk och herpesanamnes saknas

69 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Neonatal herpes (forts.) Diagnostik: Ta prov från oklara blåsor även på opåverkat barn. Om herpes påvisas tas likvor och blod för undersökning inklusive HSV-DNA-analys. Om barnet är sjukt: prov från ev. blåsor samt ögon, nasofarynx, svalg. Likvor och serum/blod undersöks för HSV-DNA. Serum mor och barn analyseras map antikroppar. Stark misstanke på herpesencefalit indikation för förnyad undersökning av likvor (även vid negativt resultat av analys av herpes-DNA i likvor och blod första provtagningen).

70 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Neonatal herpes (forts.) Behandling: Klinisk misstanke och/eller positiv PCR/odling: i.v. aciklovir 20 mg/kg × 3. Verifierad infektion behandlas 21 dagar. Kontroll av njurfunktion och koncentrationsbestämning av aciklovir – ssk uppmärksamhet vid prematuritet. Hud-ögon manifestation utan CNS-affektion: p.o. behandling sista veckan Encefalit: ev. p.o. suppressionsbehandling under längre tid (månader). Specialistkontakt rekommenderas.

71 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn Gravid kvinna med vattkoppor Handläggs i samråd med specialist Allvarlig sjukdom: inläggning på infektionsklinik, behandling med i.v. aciklovir 10 mg/kg × 3 i 7 dagar Lindrigare sjukdom (≥ vecka 35): omgående p.o. aciklovir 800 mg × 5 i 7 dagar (minimera risk för allvarlig sjukdom hos barnet) Insjuknande < vecka 35: ev. behandling (dokumentation av klinisk effekt o. inverkan på fostret begränsad) Kvinna med vattkoppor kan föda vaginalt och får amma.

72 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Gravid kvinna som exponeras för vattkoppor eller bältros Vid osäker vattkoppsanamnes tas blodprov för immunitetsbedömning Negativt test och exponering –1:a trimestern: ingen åtgärd, mycket liten risk för fosterskada –11:e–18:e veckan erbjudes profylax med aciklovir –≥ vecka 33 omgående p.o. acklovir 800 mg × 4 i 14 dagar. Samråd med infektionsläkare och rapportering till INFPREG rekommenderas. Ny immunitetsbedömning görs efter 4–6 veckor, vid seronegativitet erbjudes vaccination efter partus.

73 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Risk för fostret före 20:e graviditetsveckan Ingen ökad risk för spontanabort vid vattkoppor under graviditeten Risk för embryopati cirka 1–2 % vid vattkoppor under graviditetsvecka 13–20 Fostervattenprov kan påvisa infektion, men inte skada Ingen indikation för inducerad abort

74 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Risk för fostret från 20:e graviditetsveckan Smittrisk mor–barn ökar successivt till 50–60 % (sista mån) Risk för allvarlig disseminerad vattkoppssjukdom om modern insjuknar under perioden veckan före tom. veckan efter förlossningen Störst risk fem dagar före till två dagar efter barnets födelse

75 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Profylax till nyfödda barn Om modern insjuknat inom veckan före tom. veckan efter partus ges omedelbart VZIG i engångsdos 100 IU i.m. Om VZIG fördröjt: P.o. aciklovir 10 mg/kg × 4 i 14 dagar. Barn fött före v. 30 (alt. < 1000 g) ges alltid profylax med VZIG och p.o. aciklovir enl. nedan. Behandling av nyfödda barn Lindrig infektion: p.o. aciklovir 20 mg/kg × 4 i 5 dagar Allvarlig infektion: i.v. aciklovir 20 mg/kg × 3

76 HSV/VZV - workshop HSV- och VZV-infektioner Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.) Vattkoppsvaccination av seronegativa kvinnor Anamnestagning och immunitetsbedömning av flickor och kvinnor i fertil ålder bör uppmuntras Seronegativa kvinnor bör erbjudas vattkoppsvaccination Herpes zoster hos gravida kvinnor Ingen fara för fostersmitta Inte heller om modern blir sjuk efter förlossningen Bör dock isoleras från andra gravida och nyförlösta kvinnor och andra nyfödda barn.


Ladda ner ppt "Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner Rekommendationer från workshop 2004."

Liknande presentationer


Google-annonser