Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Läkemedelsval och dosanpassning Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Eva Wikström Jonsson, Biträdande överläkare, Docent Klinisk farmakologi, Inst. för.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Läkemedelsval och dosanpassning Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Eva Wikström Jonsson, Biträdande överläkare, Docent Klinisk farmakologi, Inst. för."— Presentationens avskrift:

1 Läkemedelsval och dosanpassning Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Eva Wikström Jonsson, Biträdande överläkare, Docent Klinisk farmakologi, Inst. för medicin Solna

2 2 Vanliga åkommor – tag hjälp av Kloka Listan!  Läkemedelskommitténs rek. läkemedel  Ibland rek. doser/måldoser  Baseras på vetenskaplig dokumentation: 1.effekt och säkerhet 2.farmaceutisk ändamålsenlighet 3.Kostnadseffektivitet och miljöaspekter

3 3 portal för läkemedelsinfo från Stockholms Läns läkemedelskommitté

4 4

5 5 ”App” finns!

6 6

7 7

8 8 Individualisering av behandlingen Vissa patienter kan förväntas avvika vad gäller  Farmakokinetik (vad kroppen gör med läkemedlet)  Farmakodynamik (effekt)  Särskilda hänsynstaganden (graviditet, amning)

9 9 Farmakokinetik  Absorption  Distribution  Metabolism  Utsöndring

10 10 Absorption  Födointag  Mat kan öka eller minska absorptionen –konsultera FASS  Ändrad tarmmotorik / sjukdomstillstånd  Förlångsammad absorption vid gastropares  Minskad absorption vid diarré  Minskad absorption vid avancerad hjärtsvikt  Ödem i tarmslemhinnan

11 11 Absorption  Status post GI-kirurgi  Kort tarm  Överviktskirurgi  Läkemedelsinteraktioner  Komplex (chelat)-bildningar med försvårad absorption  Kalcium- eller järninnehållande läkemedel  Tetracyklin  Ciprofloxacin  Levotyroxin

12 12 Distribution  Fettlösliga läkemedel kan ackumuleras och få längre halveringstid  Hos obesa  Hos äldre (procentuellt högre andel fett)

13 13 Läkemedelsmetabolism  Fas I  Enzymsystemet cytokrom P-450 i hepatocyter  Viktigaste hepatiska systemet för nedbrytning av läkemedel och andra substanser Fas II  Gör molekylen mer hydrofil för att möjliggöra utsöndring  glukuronidering, sulfatering, metylering, acetylering

14 14 Metabolism forts.  CYP= isoenzymer i P-450  Stor interindividuell variation (alla CYP:ar)  Genetisk polymorfism (ex. CYP 2D6, 2C9, 2C19)  Inducerbara ex. CYP 3A4  Induktion t.ex. barbiturater, vissa antiepileptika  Hämning, t.ex. konazoler, erytromycin

15 15 Metabolism –fler exempel där man kan förvänta sig avvikelser  Leversjukdom (ffa uttalad cirros)  Minskad första-passagemetabolism (FPM)  Porta-blod shuntas förbi levern  Störst betydelse för ”hög-clearance-läkemedel”  Höggradig levermetabolism ex. morfin, metoprolol  Minskning av FPM från 95% till 90% fördubblar plasmakoncentrationen av läkemedlet

16 16 Metabolism forts. Förutsägbara avvikelser  Leversjukdom forts.  Reducerat antal hepatocyter ger minskad CYP- aktivitet (hög-och lågclearance-läkemedel)  Minskat S-albumin kan öka den fria (farmakologiskt aktiva) fraktionen av ett läkemedel

17 17 Metabolism forts. Leversjukdom – välj i första hand:  Läkemedel med dokumentation kring nedsatt leverfunktion  Renal utsöndring / ingen bioaktivering  Låg första-passagemetabolism Extra försiktighet vid snäv terapeutisk bredd Opiater doseras mycket försiktigt

18 Renal elimination Viktiga frågor inför läkemedelsbehandling: A) Har patienten nedsatt njurfunktion? B) Har läkemedlet signifikant renal utsöndring? A+B ger ökad Steady State koncentration och förlängd T 1/2 C) Smal terapeutisk bredd?

19 19 Vad är signifikant renal utsöndring  Arbiträrt > 20% Men bedöm även:  Finns aktiva metaboliter  Glibenklamid, morfin  Finns (inaktiva) toxiska metaboliter  Nitrofurantoin, petidin, aciklovir

20 20 Utsöndring Njurfunktion vid åldrande Räkna med en avsevärd nedsättning av GFR hos äldre !  S-krea – grovt njurfunktionsmått  Beräknat Kreatinin Clearance (eGFR) – bättre (se även )www.FASS.sewww.janusinfo.se

21 21 En 80-åring har 50% av GFR jmf med en 40-åring

22 22 Njurfunktionen Exempel på läkemedel som kräver särskild observans: Digoxin ACE-hämmare Kaliumsparare Vissa betablockare Många antibiotika NSAID & COX2-hämmare P.o. Diabetesmedel Litium Opioider Lågmolekylärt heparin i.v. Röntgenkontrast

23 23 Farmakodynamik – vad kan påverka?  Ålder  Äldre är känsligare för vissa läkemedel:  Opioider  Bensodiazepiner  cox-hämmare  antikolinergika  Multisjuklighet

24 24 Status post hjärtinfarkt Hypotoni Hjärtsvikt

25 Uppföljning och utvärdering  Lyssna på patienten!  Kan effekten mätas?  (Dosberoende) biverkningar?  Kan läkemedlets koncentration mätas? 25

26 26 TDM -Terapeutic Drug Monitoring Läkemedelsanalys för terapikontroll  När kan det vara aktuellt att mäta?  Effekter eller biverkningar är svåra att mäta  Läkemedlet har smal terapeutiskt bredd  Litium, digoxin, antiepileptika  Terapisvikt kan inte tolereras  Antiepileptika  Immunosuppression efter transplantation  Antiviral behandling mot HIV

27 27 TDM – hur skall provet tas?  Som dalvärde (före nästa dos)  Vid koncentrationsjämvikt

28 28 Benödem vid behandling med Atacand, NSAID samt Litium. Biverkning? 78-årig kvinna som behandlas sedan länge med kandesartan (Atacand, angiotensin II receptor antagonist) på grund av hjärtsvikt. Har tagit diklofenak, som hon hade hemma sedan tidigare, 50mg x3 pga värk. Söker för andnöd i liggande ställning och har fått svullna fötter och underben. S-kreatinin 90 mikromol/Liter (ref: 50-90)

29 29 Varför är diklofenak olämpligt till henne? 1.Hög ålder ger ökad känslighet för NSAID-biv. såsom: magbiverkningar njurbiverkningar hjärtsvikt 2.Diklofenak reducerar effekten av kandesartan 3.Ökad hjärt-kärlrisk med mer COX2-selektiva NSAID

30 30 beslutsstöd Sfinx interaktioner

31 31

32 Risk för död i samband med NSAID hos patienter med kronisk hjärtsvikt Gislason et al 2009 Arch Intern Med Jan 26;169(2):141-9.

33 www. janusinfo.se Läkemedel och fosterpåverkan

34 34 Exempel Amning En ammande kvinna har behandlats med Atenolol Nycomed, som enligt FASS-texten tillhör grupp II (passerar över i modersmjölk, men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser). Hur kan Du få mer information?

35 Läkemedel och amning 35

36 36 Läkemedelsrelaterade problem i kliniken – konsultera klinisk farmakologi!


Ladda ner ppt "Läkemedelsval och dosanpassning Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Eva Wikström Jonsson, Biträdande överläkare, Docent Klinisk farmakologi, Inst. för."

Liknande presentationer


Google-annonser