Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Infertilitet Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011 Gunnar Möllerström.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Infertilitet Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011 Gunnar Möllerström."— Presentationens avskrift:

1 Infertilitet Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011 Gunnar Möllerström

2 Upplägg Utredning Myom Polyper Ovulationsstimulering Distansstimulering IVF-klinikens arbete /Staffan Nilsson Gunnar Möllerström

3 Utredning - mål I första hand - inte att ta reda på varför paret inte får barn Utan ta reda på hur vi bäst kan försöka hjälpa paret att få barn. Viktigt förklara detta för paret, annars återkommer alltid frågan, ”vad är det för fel på oss” Gunnar Möllerström

4 Utredning Manlig faktor ? Ovulerar kvinnan ? Finns det en uppenbar anatomisk avvikelse ? Avvikande endocrin åkomma ? Ev. Tubarfaktor ? Ovarialreserv ? Gunnar Möllerström

5 Utredning Ovarialreserv TSH BMI Gunnar Möllerström

6 Ovarialreserv Definition: Antal kvarvarande primordialfolliklar i ovariet. Går inte att mäta exakt. Kan bara indirekt uppskattas. Gunnar Möllerström

7 Antal oocyter Grav. v milj. Födelse1-2 milj. Menarche år Menopaus Antal Primordial folliklar i relation till ålder Gunnar Möllerström

8 Ovarialreserv Gunnar Möllerström

9 Vad bestämmer Ovarialreserven ? Ålder Genetiska faktorer LivsstilRökning Nutrition ? Intercurrenta sjukdommarBehandling Kirurgi Cytostatika Strålning Gunnar Möllerström

10 Ovarialreserv Variationen i kvinnan reproduktiva förmåga Gunnar Möllerström

11 Ovarialreserv För de flesta kvinnor går det är ca 10 år från att de inte längre kan bli gravida till dess Menopaus inträder Gunnar Möllerström

12 Hur uppskatta Ovarialreserv FSH Menscykel längd Antralfollikel räkning AMH Gunnar Möllerström

13 FSH Det äldsta och mest väldokumenterade måttet på Ovarialreserven >12 nedsatt Ovarialreserv Men även värden < 4,5 tycks vara negativt Nackdel- stor variation månad till månad Måste tas i rätt del av cykeln (dag 2-4) Gunnar Möllerström

14 Utredning Nu följer en del bilder som jag fått låna från MD Jan Holte på Carl von Linné kliniken i Uppsala Gunnar Möllerström

15 Basalt FSH Brodin et al, Human Reprod 2009

16 Basalt LH Brodin et al, Human Reprod 2009

17 Bäst: komb av basala FSH o LH

18 Ovarialreserv menscykellängd Normalcykel 28 dagar Ju längre cykel desto bättre ovarialreserv Ju kortare cykel desto sämre ovarialreserv Gunnar Möllerström

19 Gravida, 6271 IVF p < Brodin et al, Fertil Steril, 2007

20 Chansen att lyckas: Linjärt associerad med cykellängden Graviditeter ökade med 12,5 % från steg till steg efter ålderskorr (Odds kvot) Andel förlossningar nästan fördubblades vid cykellängd >34 dagar jämfört med <26 dagar!

21 R = 0.44; P < Korrelation cykellängd - antralfolliklar

22 Antralfolliklar Antralfollikelräkning med vaginalt ultraljud Inget konsensus hur räkna De flesta tycks dock anse att alla folliklar över 2 mm skall inkluderas även ledande stor follikel ? Gunnar Möllerström

23 Antralfolliklar Antalet kan grovt indelas i Oligofollikulärt Normalt Multifollikulärt PCO Gunnar Möllerström

24 Antralfolliklar Följande bilder har jag fått låna av Dr Jan Holte, Carl von Linné kliniken i Uppsala Gunnar Möllerström

25 Mängden antralfolliklar och ovarialvolym - ett normalspektrum med fyra huvudtyper av ovarier Antal (antral) folliklar Ovarialvolym ”Oligofollikulärt” <5 AF/ovarium ”Normalt” 5-9 AF/ovarium ”Multifollikulärt” >9 AF/ovarium Normalt stroma PCO >9 AF/synfält Ökat stroma Alt > 12 AF tot

26 Graviditetsfrekvens 2214 ET - relation till antal antralfolliklar Red bars = corrected for age P<0.001 Holte et al, ESHRE 2005

27 Ovarian type. P < Age P < PCO-äggstockarna har bäst ovarialreserv

28 Korrelation antralfolliklar- AMH van Rooij et al. 2002

29 AMH Anti Mülleriskt Hormon Produceras hos kvinnan i ovariet av Granulosacellerna i antralfollikeln Gunnar Möllerström

30 AMH Hos manligt foster produceras stora mängder i sertolicellerna, vilket leder till att de müllerska gångarna tillbakabildas. Gunnar Möllerström

31 Anti-Müllerian hormone (TGF-  Superfamily: Mullerian duct regression in male embryos) Maximal expression occurs in preantral and small antral follicles (Laven et al., 2004; Weenen et al., 2004). Expression disappears in maturing pe- ovulatory follicles (expression restricted to GCs of the cumulus (Weenen et al., 2004). Circulating concentrations consistent across the menstrual cycle (Cook et al., 2000; La Marca et al., 2004; La Marca et al., 2006)

32 AMH Ålder Gunnar Möllerström

33 AMH Referensvärden < 0,7 ng/ml nedsatt ovarialreserv <5 pmol/L ( Omräkningsfaktor ca 7x ) Gunnar Möllerström

34 AMH Gunnar Möllerström

35 Nivån av AMH hos olika patienter Gunnar Möllerström

36 AMH Varierar AMH under menscykeln ? Bilder lånad av Leif Bungum, MD Skåne University Hospital, Lunds University Malmö Gunnar Möllerström

37 AMH hos A-unga (26 åå) resp B- äldre (39 åå) Pmol/l Leif Bungum

38 AMH throughout the menstrual cycle related to the first AMH measurements Leif Bugum

39 AMH (pmol/L) Time (hours) FSH (IU/L) Time (hours) Leif Bungum

40 AMH action in the ovary AMH inhibits follicle growth (transformation of primordial follicles) – Knock-out mice More growing follicles vs. wild type In vitro culture (human) – AMH inhibits follicle growth initiated by FSH Size of growing follicles AMH adjusts the follicles senstivity to FSH Morphologically indistinguishable follicles have different AMH expression – low conc. AMH – increased sensivity to FSH – Selection for ovulation? Gunnar Möllerström

41 AMH as marker of ovarian aging Are AMH indicative for the size of the growing follicle pool? – Ovarian aging is reflected in the size of the primordial follicle pool which can´t be measured – Number of primordial follicles is reflected by the size of the growing follicle pool – A strong correlation to antral follicle count – The strongest marker for prediction of menopause – Strong marker after childhood cancer Gunnar Möllerström

42 AMH versus FSH Vilken kan vi lita på mest ? Gunnar Möllerström

43 Define Patient Population 5,236 Women from US fertility centers in over 30 states Serum Menstrual Cycle Day 2 through 4 4,906 Women with estradiol <84pg/ml Benjamin Leader

44 Then AMH IF FSH <10 IU/L Immulite 5 <0.8 ng/ml 1 Lots of Patients, Same Methodology N=4,030 (82% of 4,906) How Often We Disagree Benjamin Leader

45 FSH AMH > ng/ml >10 IU/L 1 Lots of Patients, Same Methodology N=3,277 (67% of 4,906) We Disagree Benjamin Leader

46 Conclusions Is the ideal fertility marker yet found? More data has to be produced on fsh/ amh relations in order to detcet their strength/ weakness as fetility markers

47 FSH and AMH concentrations relative to category of ovarian response FSH (IU/l) Normal B Non A Poor A Excessive B AMH (pmol/l) Normal C Non A Poor B Excessive D FSHAMH Fleming 2009

48 AMH AMH är en bättre markör för kvantitet än kvalitet av oocyterna. Särskilt viktigt att beakta hos yngre kvinnor. AMH och antralfollikel räkning anses lika effektiva på att uppskatta ovarialreserv Gunnar Möllerström

49 Alltså - ett kontinuerligt spektrum LH/FSH FSH Cykellängd Holte, in Biotechnology of Human Reproduction, 2003 Ovarialreserv AMH

50 Lathund för skattning av ovarialreserv AMH-gränserna skattade, övriga gränser evidensbaserade, Holte & Brodin, 2010

51 Sammanfattning Bedömning av ovarialreserv viktig i utredning av infertilitet Hög förekomst av nedsatt ovarialreserv som orsak eller komplicerande faktor fr a över 35 år Ovarialbedömning ska alltid göras - AFC-räkning Exakt cykellängd enkel, men relativt grov indikator Tag alltid LH om basalt FSH tas - bedöms tillsammans AMH mycket lovande, ej cykelberoende, ej beroende av individuell bedömning, på väg bli viktigaste provet

52 Nu byter vi ämne Gunnar Möllerström

53 TSH Är thyreoidea funktionen viktig att bedöma inför graviditet ? Stora åsiktsskiljaktigheter i denna fråga. Gunnar Möllerström

54 TSH Skall olika gränsvärden gälla för gravida jämfört med icke gravida ?? Skall TSH vara <2 eller är <3,5 ok ? Gunnar Möllerström

55 TSH Obehandlad hypothyreos leder till ökad risk för sp.ab och i värsta fall kretinism hos barnen. CNS-utvecklingen hos fostret är beroende av thyreoideahormon. Under första trimestern är fostret helt beroende av moderns thyreoideahormon. Gunnar Möllerström

56 TSH Den fysiologiska variationen av TSH under graviditet Gunnar Möllerström

57 TSH Egen studie Vad ligger TSH på i en oselekterad grupp nygravida kvinnor ? Hur vanligt är det att TSH är förhöjt ? Ökar risken för missfall om TSH är förhöjt ? Gunnar Möllerström

58 TSH Egen studie Population – Alla nyinskrivna på vår MVC under två år. 850 st Sent inskriva exkluderades (efter v 20), kvar blev 835 som vi tog TSH på. 50% av proverna är tagna v 10-12, tidigaste v 4 senaste v 19 Gunnar Möllerström

59 TSH Egen studie Ålder, paritet, ev fertilitetsbehandling, flerbörd, rökning, känd hypothyreos, ev levaxinbehandling. Missfall, gravlängd Gunnar Möllerström

60 TSH Egen studie - Resultat Ålder 30,7 (16-50 åå) Första barnet 40.7% Rökning 4% Infertilitesbehanling 14,7% Gunnar Möllerström

61 TSH Egen studie - Resultat 17% av de infertilitetsbehandlade stod på Levaxin jfr 4,3 % av spontant gravida. Av de som fick Levaxin insatt under graviditeten var det lika vanligt oberoende av spontan eller fertilitetsbehandlad graviditet Gunnar Möllerström

62 TSH Egen studie - Resultat TSH medianvärde 1.2 (0,02-58) 50 % hade mellan 0,7-1,8 18,9% hade TSH >2,0 4,9 % hade TSH >3,5 Gunnar Möllerström

63 TSH Egen studie - Resultat Ingen relation mellan ålder och TSH Levaxinbehandlade var i genomsnitt 3 år äldre <30 åå 3,4 % Levaxinbehandlade >40 åå 29.6 % Levaxinbehandlade Gunnar Möllerström

64 TSH Egen studie - Resultat 84% av de med TSH >2,0 var tidigare ej kända 70% av de med TSH >3,5 var tidigare ej kända 50 % av de som redan innan graviditeten stod på Levaxin hade TSH > 2,0 (medelv 2,42) 60% av de med TSH > 2,0 sattes in på Levaxin. Alla med TSH >3,5 sattes in på behandling Gunnar Möllerström

65 TSH Egen studie - Resultat Två extrem värden hittades. TSH 39 samt 58 Bägge okända innan grav. Insattes snabbt på Levaxin men bägge blev prematurförlösta V apgar7 resp V apgar 10 Gunnar Möllerström

66 TSH Egen studie - Utfall Missfall Om TSH <2,02,23 % risk Om TSH >2,05,73% risk (p<0,018) Om TSH >2,0- <3,55,08% risk Om TSH >3,5 7,69% risk(p<0,043) Gunnar Möllerström

67 TSH Egen studie - Utfall Levaxinbehandling i sig gav ökad risk för missfall men ålderskorrigerat försvann det sambandet. Behandling av TSH >2,0 jfr med obehandlat gav ett Oddsratio (OR) på 3,64 % med 95% CI på 0,998-13,3 (gränssignifikant) Gunnar Möllerström

68 TSH Egen studie - Utfall Ingen ökad risk för prematuritet kunde hittas i denna studie, men det saknas förlossnings resultat från de 200 sista patienterna. Gunnar Möllerström

69 TSH Egen studie - Slutsats 17% av ”friska” nyinskrivna kvinnor på MVC har ett TSH >2,0. (4,3% TSH >3,5). 50% av känd behandlad hypothyreos hade suboptimal behandling ( TSH > 2,0). TSH >2,0 vid inskrivning på MVC ger en signifikant riskökning för missfall. Gunnar Möllerström

70 TSH Egen studie - Diskussion Alla missfall som sker innan inskrivning på MVC är inte med i denna studie. Sannolikt har alltså majoriteten av graviditeter som slutar med missfall inte kommit med i denna studie. Gunnar Möllerström

71 TSH Egen studie - Diskussion Invändning – En patologisk graviditet har lägre HCG värden redan innan missfallet och får därmed lägre fysiologisk sänkning av TSH. Gunnar Möllerström

72 TSH Egen studie - Diskussion På en mindre grupp patienter finns TSH taget innan kvinnan blivit gravid ( framförallt infertilitetspatienter). De som då låg med TSH klart under 2,0 sjönk oftast ner under 1,0, medan de som låg >2,0 istället steg när de blev gravida. Talar för att en suboptimalt fungerande thyreoidea inte orkar svar tillräckligt på den stimulering som HCG ger. Gunnar Möllerström

73 Slut på TSH Gunnar Möllerström

74 BMI Alltid känsligt att prata om vikten men hos över och underviktiga väg patienten. Informera patienten om risker men vi skall inte diskriminera överviktiga. Gunnar Möllerström

75 Myom Gunnar Möllerström

76 Myom Gunnar Möllerström

77 Myom Påverkar myom fertiliteten och resultatet av IVF ? Gunnar Möllerström

78 Myom Lokalisationen av myomet är helt avgörande för betydelsen i fertilitetssammanhang Gunnar Möllerström

79 Myom - submucösa Gunnar Möllerström

80 Myom - submucösa Gunnar Möllerström

81 Myom - submucösa Gunnar Möllerström

82 Myom-intramurala Gunnar Möllerström

83 Myom-intramurala Gunnar Möllerström

84 Myom-intramurala Påverkar intramurala myom resultatet av IVF ? Gunnar Möllerström

85 Myom-intramurala Påverkar storleken av myom resultatet av IVF ? Gunnar Möllerström ?

86 Myom-intramurala Betyder cavitets engagemang något ? Gunnar Möllerström

87 Myom-intramurala Gunnar Möllerström

88 Myom-intramurala Gunnar Möllerström

89 Myom-intramurala Men Gunnar Möllerström

90 Myom-intramurala Gunnar Möllerström

91 Myom-intramurala Gunnar Möllerström

92 Myom-intramurala Gunnar Möllerström Konklusion: Inget entydigt svar huruvida intramurala myom skall avlägsnas eller ej. Individuell bedömning, ålder ovarialreserv, storlek på kirurgi mm

93 Myom- subserösa Påverkar ett subseröst myom fertiliteten eller resultatet av IVF ? Gunnar Möllerström

94 Myom- subserösa Gunnar Möllerström

95 Myom- subserösa Gunnar Möllerström

96 Myom- subserösa Gunnar Möllerström

97 Myom- intressant teori Gunnar Möllerström Om ett intramuralt myom påverkar den så kallade junctional zone delen av myometriet så leder det till påverkan på fertilitet och IVF resultatet.

98 Myom- intressant teori Gunnar Möllerström

99 Myom- intressant teori Gunnar Möllerström

100 Myom- sammanfattning Gunnar Möllerström Submukösa – Ta bort Intramurala - ? Subserösa – Låt vara

101 Ovulationsstimulering Gunnar Möllerström

102 Ovulationsstimulering Oförklarad infert ? Anovulatorisk infert Gunnar Möllerström Till vem ?

103 Ovulationsstimulering Tidigare vanligt att pröva pergotime i några omgångar Men Meta-analys: Ingen nytta alls Gunnar Möllerström Oförklarad infert

104 Ovulationsstimulering Vanligaste patientgrupp – PCO Ovanligare – WHO 1 infert dvs de med låga FSH och LH nivåer (hypotalamisk–hypo- fysär insufficiens) idiopatisk, ovanliga syndrom men även efter anorexi. Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert

105 Ovulationsstimulering Menscykel regelb 28±2 dagar talar starkt för ovulatorisk cykel, Cykel >35 dagar talar för anovulation S-Progesteron mid lutealfas >30 nmol/l talar för ovulation. OBS enstaka anovulatoriska cykler förkommer hos helt frisk fertila kvinnor Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert - diagnos

106 Ovulationsstimulering LH stickor – relativt tillförlitliga men PCO pat med höga LH värden kan ge falsk signal Ultraljud – Följa en cykel endometrieutveckling + follikeltillväxt Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert - diagnos

107 Ovulationsstimulering Viktreduktion Metformin Pergotime Låg dos FSH stimulering (aromatashämmare) Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert - behandling

108 Ovulationsstimulering Viktreduktion – kan hos vissa PCO patienter vara väldigt effektivt framförallt vid BMI > 35, men även vid BMI kan en ganska liten viktreduktion få patienten att börja ovulera. HUR ?? Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert - behandling

109 Ovulationsstimulering Metformin – po antid diabetes medicin. Sänker insulinresistensen, minskar androgenproduktionen i ovariet, ökar SHBG? Och viss viktreduktion. Leder efter viss tid till att ovulationen kan komma igång. Kan kombineras med Pergotime Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert - behandling

110 Ovulationsstimulering Metformin versus Pergotime ? Stor studie New England Journal of Medicine clomifen överlägset bäst, men Finsk studie; stor population PCO patienter i väntan på IVF behandling : 25 % blev gravida Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Metformin

111 Ovulationsstimulering Clomifen – Anti-östrogen som leder till en endogen FSH och LH stegring. Sannolikt genom blockera östrogen receptorer i hypofys- hypothalamus. Negativ effekt på endometriet ? Gamla studier visat ökad risk för sp ab ? Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime

112 Ovulationsstimulering Hur många använder detta ? Monitorerar ni ? Vissa cykler eller alla ? Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime

113 Ovulationsstimulering Om amennore gestagen i 10 dagar Start med enkel dos = 50 mg/dag i 5 dagar från dag 3-5 Ultraljud dag 7-10, om ingen follikel < 10 mm ny kontroll 1v. Annars individuell planering Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime - Kok bok

114 Ovulationsstimulering Om monofollikulär utveckling sker ofta ovulation vid större follikelstorlek än i spontan cykel ( >20-25 mm) Om ≥ än tre folliklar >12mm coitus förbud Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime - Kok bok

115 Ovulationsstimulering Om utebliven follikeltillväxt efter 3v, höj dosen nästa gång till 100 mg/dag. IÖ samma monitorering Lönar det sig att ev höja till 150 mg/dag ? Egen uppfattning - få patienter som svarar på 150 mg som inte svarat på 100 mg/dag. Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime - Kok bok

116 Ovulationsstimulering Spontan ovulation eller HCG ? Egen modell: får ovulera spontant i första hand men om tveksamt att de ovulerar (normal längd på lutealfasen dagar, ev S-progesteron) så ger jag HCG. Pregnyl IE eller Ovitrelle Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime - Kok bok

117 Ovulationsstimulering Hur många cykler innan man går vidare ? Individuell bedömning men studier visar att efter 3 cykler sjunker resultaten. Ca 25 % blir gravida på tre försök, om ovulation inträder. Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime - Kok bok

118 Ovulationsstimulering Skall man göra HSSG innan ? Nej- om inte anamnes eller uljud inger misstanke om tubarskada. Efter 3 försök eller om man går vidare med lågdos FSH bör tubor utredas. Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime - Kok bok

119 Ovulationsstimulering Skall manlig faktor först ha uteslutits ? Ja – Om klar manlig faktor föreligger ( Swim-upp < 1 milj) gör IVF/ICSI istället. Kombinera med AIH (make insemination) ? Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime - Kok bok

120 Ovulationsstimulering Beror en majoritet av flerbördena idag på pergotime stimuleringar och inte IVF behandlingar ?? Oavsett om detta är sant så är det inte lege artis att idag pergotime stimulera patienter utan ultraljudsmonitorering. Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime

121 Ovulationsstimulering Är det större risk för sp ab efter pergotime stimulering ? Gamla studier påvisade signifikant ökad risk, men ingen korrigering var gjord för BMI. Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Pergotime

122 Ovulationsstimulering Hur många av er använder detta ? Varför inte ?? Svårt ? Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering

123 Ovulationsstimulering Om patienten ovulerar på Pergotime finns ingen anledning att gå vidare till FSH FSH finns än så länge bara i injektions form. Patienten måste lära sig att ta injektioner. Kräver kunskap, intresse, kontinuitet, tålamod och en flexibel tidbok Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering

124 Ovulationsstimulering Patientgrupp Clomifen resistenta PCO patienter med BMI > 35 WHO-1 anovulation : Måste ha LH också och bör ha BMI > 18 Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering

125 Ovulationsstimulering Puregon - Rekombinant humant FSH. Gonal-F - Rekombinant humant FSH. Menopur – Högrenat urinderiverat FSH +HCG Fostimon- Högrenat urinderiverat FSH (surare) Bravelle - Högrenat urinderiverat FSH Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering - Preparat

126 Ovulationsstimulering Puregon Kostnad /IE = 4,00 kr. Gonal-F Kostnad /IE = 4,00 kr. Menopur Kostnad /IE = 2,94 kr. Fostimon Kostnad /IE = 2,44 kr. Bravelle Kostnad /IE = 2,61 kr. Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering - Preparat

127 Ovulationsstimulering För ovulationsinduktion Pregnyl IE Ej färdig spruta, blandas av patienten själv. Billigare 150:- Ovitrelle 0,5 ml färdigblandad spruta, 342:- Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering - Preparat

128 Ovulationsstimulering För att bestämma startdos ; antralfolliklar, AMH, FSH/LH kvot, Ålder, BMI Välinformerad patient, införstådd med att om det blir för många folliklar= coitusförbud som måste följas. Tålamod. Inte effektivare än pergotime dvs ca 25 % lyckas på tre försök. Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

129 Ovulationsstimulering Vanlig startdos 50 IE, ev 75 IE om äldre eller inte så uttalad PCO Ev gestagen för mensinduktion Startcykeldag 2-4 Första ultraljudet dag 7-10 Om ingen follikel över 10 mm, fortsätt samma dos 1v till innan doshöjning. Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

130 Ovulationsstimulering Om follikeltillväxt = ≥ 10 mm nytt ultraljud inom 2-3 dagar. Vid svar växer en follikel 1-2 mm/dag Ovulations induktion vid follikel på 18 mm Max två folliklar > 12mm vid ovulation, annars bryt och börja om Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

131 Ovulationsstimulering Om behov av doshöjning gå i små steg, 8-25 IE i taget och ligg kvar på doshöjningen minst en vecka. ”Tröskelvärde” – Över detta börjar tillväxt Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

132 Ovulationsstimulering Svårigheter: Variation hos samma individ mellan olika cykler. Variation av styrkan på FSH preparaten (minst 10 %), Variation i kompliance. Ultraljudsmässigt; Svårt att se ovarier hos överviktiga Helgdagar Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

133 Ovulationsstimulering Lutealfasstöd ?? Nej patienten är ju inte nedreglerad och skall från den ovulerade follikeln själv kunna göra tillräckligt med progestron, men Om lutealfasen blir för kort så ger jag i undantagsfall detta (Vag Progesteron Mic) Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

134 Ovulationsstimulering Om intresserad våga pröva. Kontakt med van kollega för råd mm För att få egen erfarenhet- gör inte för få stimuleringar Gunnar Möllerström Anovulatorisk infert – behandling Lågdos FSH stimulering -

135 Infertilitet Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011 Gunnar Möllerström

136 Distansstimulering Syfte: En service till paret som kan sköta förbehandlingen på hemma plan Konsekvens: IVF kliniken får fler ”färdiga” patienter, vilket gör att de kan behandla fler patienter Tidigare flera IVF kliniker skeptiska. Idag använder de flesta klinker distanshjälp Gunnar Möllerström

137 Distansstimulering Monitorering : Enbart sköta ultraljudskontrollen. IVF kliniken sköter planering ordinationerna och bestämmer tid mm för kontroller. Stimuleringsansvarig : Sköter själv planering, information, ordination och ultraljudskontrollen, i samråd med IVF kliniken Gunnar Möllerström

138 Distansstimulering Första besöket: Viktigt besök. 1 h. Går igenom hela proceduren. Förklarar tidigt varför vi idag oftast bara sätter ett ägg och försöker utifrån de data vi har uppskatta parets chans. Recept men lär bara ut sprutteknik (uska) om de skall börja med inj innan återbesök. Bestämmer PUV (pickupp vecka) med den IVF klinik paret skall till. Gunnar Möllerström

139 Distansstimulering Vad är chansen att lyckas idag i Sverige ? Beror som tidigare nämnts på kvinnans ålder, ovarialreserven och den embryokvalitet som äggen uppvisar. Genomsnitts paret som gör en IVF och återfår ett embryo har ca 40 % chans till graviditet. Missfallsrisken som dock inte är större eller mindre gör att genomsnittligen 30% föder barn Gunnar Möllerström

140 Distansstimulering Överstimulering av ovarierna med hjälp av exogent tillfört FSH, med målet att fler folliklar tillväxer. Samtidigt som man hindrar hypofysens att för tidigt sända ut ovulationssignal (LH signalen). Agonist : långt protokoll Antagonist : kort protokoll Gunnar Möllerström Principer

141 Distansstimulering GnrH analog som initialt ökar FSH LH insöndringen (flair upp) men efter 4-5 d sjunker FSH/LH insöndringen och ett reversibelt menopaustillstånd har uppnåtts. Patienter blir då nedreglerad och har låga östrogen nivåer. Endometriet tunt, Inga folliklar i ovariet över 10mm, Ö2 <100 pmol/L Gunnar Möllerström Principer-agonist

142 Distansstimulering Synarela nässpray 200 mikrogram/dos. 2x2 Suprecur nässpray 150 mikrogram/dos. 3x2 Startdag cykeldag 21, Dag 1 kan också användas men lite större risk för cystbildning Gunnar Möllerström Principer-agonist-preparat

143 Distansstimulering Symptom: Alla vanliga klimakterie-symptom förekommer. Vallningar svettningar sömnstörning irritabilitet HV mm. Vissa känner dock inget alls. Mens skall i princip komma men ibland uteblir den trots att patienten blivit nedreglerad Gunnar Möllerström Principer-agonist

144 Distansstimulering Nedregleringskontroll efter ca 2 ½ - 3v. Görs på många ställen i form av telefonkontakt och då endast ultraljud om anamnesen antyder att patienten inte är nedreglerad. Personligen gör jag oftast en ultraljudskontroll + Serum-Ö2. Om inte nedreglerad- Fortsätt spray ev dosjustering. Om cysta, ev punktion Gunnar Möllerström Principer-agonist

145 Distansstimulering Starta med FSH injektioner. 1 gång/dag, gärna em eller kväll. Samma tid varje dag. Dos ? Mycket stor individuell variation. Från 75IE till 450IE/dag. Vad bestämmer dosen ? Ålder, Ovarialreserv, BMI mm. Grov indelning: Low-Normo-High responders. Gunnar Möllerström Principer-agonist

146 Distansstimulering Low responder – Lågt AMH <0.7, få antralfolliklar, högre ålder, högt BMI. Starta på ≥ 300 IE/dag Normal responder – AMH 1-2, 7-15 antralfolliklar, <38 åå, normalviktig. Starta på IE High responder – AMH > 3, >20 antralfolliklar, ung patient, normal-lågviktig. Starta på IE. PCO Gunnar Möllerström Principer-agonist

147 Distansstimulering Kontroller – Ultraljud + ev Ö2 dag 6-8, sedan individuell bedömning. Oftast räcker dagars stimulering. Ovulationsinduktion (HCG) vid follikel >17mm. Bestäms i samråd med IVF kliniken så att de kan ta emot patienten för äggplock (Pick-upp, PU) ca 36 timmar senare. Gunnar Möllerström Principer-agonist

148 Distansstimulering Startar stimuleringen med enbart FSH 1g/dag från menscykeldag 1-4. Från sprutdag 5 lägger man till GnrH antagonist som direkt hämmar hypofysen LH /FSH insöndring. Gunnar Möllerström Principer-antagonist

149 Distansstimulering Preparat: Orgalutran förfylld spruta, Injektionsvätska, lösning 0,25 mg/0,5 ml (304:-/ dag) Cetrotide Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning 0,25 mg (315:-/dag) Gunnar Möllerström Principer-antagonist

150 Distansstimulering Kontroller – Ultraljud + ev Ö2 dag 6-8, sedan individuell bedömning. Oftast räcker 8-12 dagars stimulering. Ovulationsinduktion (HCG) vid follikel =17mm. Bestäms i samråd med IVF kliniken så att de kan ta emot patienten för äggplock (Pick-upp, PU) ca 36 timmar senare. Gunnar Möllerström Principer-antagonist

151 Korta och långa protokollet Kort GnRH antagonist protokoll Långt GnRH agonist protokoll LH Tid Flare-up Hypofys nedreglering Direkt gonadotropin suppressjon Individuell dosering av FSH Individuell dosering av FSH hCG

152 Distansstimulering Agonist: tar längre tid, mer biverkningar vid nedreglering, lättare logistik, fler oocyter, större risk OHSS Antagonist: kortare tid, mindre biverkningar, färre oocyter, mindre risk OHSS Gunnar Möllerström Agonist-antagonist: för och nackdelar

153 Distansstimulering Hur väljer man mellan de bägge metoderna ? Individualisera och anpassa även till den klinik man arbetar med då olika traditioner medför olika resultat ? Gunnar Möllerström Agonist-antagonist

154 Distansstimulering Är metoderna lika effektiva ?? Första meta analyserna visade fördel för agonisten, men flera senare studier visar ingen skillnad ? Learning curve? Gunnar Möllerström Agonist-antagonist

155 Uppdaterad meta-analys 2011 Al-Inany H et al, Cochrane Library, 2011:5

156 Sammanfattning av resultat Antal prövningar Antal patienter Assumed risk GnRH Agonist Corresponding risk GnRH Antagonist Odds ratio (95% CI) Levande födda per per ( ) Pågående graviditets- frekvens per per (0.77-1) OHSS per per ( ) Anpassat från Al-Inany H et al, Cochrane Library, 2011:5

157 Distansstimulering OHSS: Ovarian Hyper-Stimulation Syndrom = överstimulering. Kan uppkomma vid för höga östrogen nivåer och kan leda till Acites, pleura vätska, mm. Potentiellt livshotande tillstånd. Uppkommer efter att HCG ges eller senare vid ev graviditet. Undvikes genom att monitorera patienten noggrant, S-Ö2, Coasting, eller helt enkelt bryta stimuleringen och då inte ge HCG Gunnar Möllerström Risker

158 Distansstimulering DVT: liksom alla tillstånd med Höga Ö2 nivåer. Vid tidigare DVT eller hereditet ev fragmin. Ovarial torsion: ovanligt men kräver snabb åtg Blödning efter punktion: Sällan allvarligt oftast expektans Gunnar Möllerström Risker

159 Distansstimulering Ökad risk för hormonberoende tumörer senare i livet ? Nej troligen inte. Stor svensk och även Dansk studie ; ingen ökad risk för bröst, ovarial endometrie eller coloncancer. Gunnar Möllerström Risker-framtiden

160 Distansstimulering Får vi lika friska barn med IVF ? Nästan. Den stora risken har varit flerbörd. Innan vi i Sverige övergick till SET (singel embryo transfer) var ca 40 % av de lyckade IVF behandlingarna duplex. Idag ligger Alla svenska IVF kliniker < 7% duplex, Vissa < 2 % Gunnar Möllerström Risker-barnen

161 Distansstimulering Vid singelgraviditeter är likheten mellan IVF barn och barn efter spontan graviditet stor, men Det finns en liten ökad risk för missbildningar Dock ingen idag som tror att det beror på själva IVF metoden, utan på selektionen av de kvinnor som genomgår behandling, ( Biologiskt äldre ) Gunnar Möllerström Risker-barnen

162 Distansstimulering Vid äggdonation föreligger det dock fortfarande ökade risker både under graviditet för modern liksom för barnen. Gunnar Möllerström Risker-barnen

163 Distansstimulering Är urinderiverat FSH lika bra eller bättre ?? än rekombinant framställt FSH ? Gunnar Möllerström Kontroverser

164 Rekombinant eller urinderiverat? Lehert van Wely 2 Antal studier16 studier (n=4040)42 studier (n=9606) Jämförelser-FSH vs hMG r-FSH vs HMG, u-FSH-P och u-FSH-HP Primärt effektmåttAntal oocyterLive birth rate och OHSS Resultat r-FSH ger fler oocyter Lägre genomsnittlig dos r-FSH än hMG Likvärdig graviditetsfrekvens Ingen skillnad i live birth rate Ingen skillnad i OHSS - frekvens 1.Lehert P et al Reprod Biol and Endocrinol. 2010, 8:112 2.van Wely M et al Cochrane Library 2011:2

165 Gunnar Möllerström Slut för mig Nu kommer Staffan


Ladda ner ppt "Infertilitet Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011 Gunnar Möllerström."

Liknande presentationer


Google-annonser