Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Akut buk Martin Lindsten Kjell Ivarsson Differentialdiagnostik och initial handläggning vid akuta buksmärtor.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Akut buk Martin Lindsten Kjell Ivarsson Differentialdiagnostik och initial handläggning vid akuta buksmärtor."— Presentationens avskrift:

1 Akut buk Martin Lindsten Kjell Ivarsson Differentialdiagnostik och initial handläggning vid akuta buksmärtor

2

3 Format för kommunikation i komplexa miljöer SBAR vid ett akutbesök – Situation: Sökorsak – Bakgrund: Anamnes – Aktuellt tillstånd: Status, parametrar, lab – Rekommendation: Preliminär bedömning SBAR

4 Vilka frågor har vi att besvara? 1.Är patientens tillstånd livshotande eller inte? 2.Behöver patienten akut smärtlindring? 3.Behövs en akut radiologisk undersökning? 4.Behöver patienten läggas in? Åtgärder? 5.Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

5 Differentialdiagnostik

6 Vad är en akut buk? Definition utifrån etiologi – Akut insättande sjukdom i bukens organ – Intraperitonealt eller retroperitonealt Definition utifrån manifestation – Akut debut av icke-traumatiska buksmärtor (sekunder-dygn) – Kroniska smärtor som ändrar karaktär – Ofta associerade symtom (t.ex. kräkning, feber)

7 Vad gör ont i buken? Tarmarna – Saknar nociceptorer för skärande stimuli – Distension av tarmväggen stimulerar smärta – Ischemi stimulerar smärta Peritoneum – Inflammation – Kemisk retning (ex blod, galla)

8 Vad gör ont i buken? Gallvägarna, urinvägar, pancreas – Obstruktion och distension – Inflammation, infektion Övriga – Blödning i bukmuskulaturen – Genitalia

9 Vad gör ont i buken? Vanliga sjukdomar är vanligare än ovanliga (“När du hör hovslag…”) Ovanliga manifestationer av vanliga sjukdomar är vanligare än vanliga manifestationer av ovanliga sjukdomar Ingen sjukdom är ovanlig för patienten som har den Från boken ”Akut buk” av L-E Hansson

10 Kirurgiska orsaker till akut buk OBS! Malignitet skall misstänkas tills motsatsen är bevisad!

11 Blödning Ischemi Obstruktion Perforation Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk)

12 Blödning – rAAA – Mjältruptur (inkl. spontan vid splenomegali) – Andra parenkymatösa organ – Övriga (t.ex. muskler, Meckels divertikel) – GI-blödning (övre, nedre) Ischemi Obstruktion Perforation Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion

13 B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi – Tarmischemi (inkl. tarmangina) – Strangulation av tarm (vid ileus) – Mjältinfarkt (andra parenkymatösa organ) – Torsion av t.ex. oment, epiploicae Obstruktion Perforation Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion

14 B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Obstruktion – Ileus Mekanisk Paralys Pseudoobstruktion – Sten i gallvägarna Perforation Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion

15 B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Obstruktion Perforation (fri eller täckt) – Perforerat ulcus (ventrikel, duodenum) – Tarm (colon, tunntarm) – Esofagus Sekundärt (malignitet, trauma) Inflammation/infektion

16 B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Obstruktion Perforation Sekundärt – Malignitet (perforation, blödning, ischemi) – Trauma (perforation, blödning) Inflammation/infektion

17 B I O P S I (kirurgiska orsaker till akut buk) Blödning Ischemi Obstruktion Perforation Sekundärt Inflammation/infektion – Pankreatit – Tarm (inkl. appendicit, divertikulit) – Gallsjukdom (cholecystit, cholangit) – Ulcus utan komplikation – Intraperitoneal abscess (sekundärt)

18 ”The big five”

19 1.rAAA 2.Tarmischemi 3.Ileus 4.Perforerat ulcus 5.Pankreatit

20 ”Klabbet” 1.Buksmärta UNS 2.Appendicit 3.Gallsjukdom (inkl. kolecystit, kolangit) 4.Divertikulit 5.Malignitet

21 Hur vanligt är det ”vanliga”? ”The big five” (troligen < 10 %) – AAA (< 3%) – Tarmischemi (< 1%) – Ileus (oklart) – Perforerat ulcus (< 1%) – Pankreatit (< 5%)

22 Hur vanligt är det ”vanliga”? Övriga kirurgiska – Buksmärta UNS (ca 30-40%) – Appendicit (ca 10-15%) – Gallstenssjukdom (inkl. -iter) (ca 10%) – Divertikulit (ca 5%) – Malignitet (ca 5%) – Övriga

23 Smärtlokalisation Diffusa smärtor – AAA – Ileus (mer diffusa ju lägre hindret sitter) – Tarmischemi – Tidig appendicit (drar sig mot hö fossa) Epigastriet – AAA – Pankreatit – Ulcus (inkl perforation), dyspepsi

24 Smärtlokalisation Under höger arcus – Gallstensanfall – Cholecystit – Cholangit Under vänster arcus – Mjältsjukdom (ex ruptur, infarkt)

25 Smärtlokalisation Höger fossa – Appendicit – Kolonileus (cekalpolen spänns upp) Vänster fossa – Divertikulit

26 Differentialdiagnoser (exempel) Gynekologiska diagnoser – Extrauterin graviditet (X) – Ovarialtorsion, ovarialcysta (inkl. ruptur) – Infektion (ex salpingit) Urologiska diagnoser – Njursten (inkl. avstängd pyelit) – UVI (övre/nedre) och akut prostatit – Testissjukdom (inkl. torsion, infektion, tumör) – Urinretention

27 Differentialdiagnoser (exempel) Internmedicinska diagnoser – Kardiovaskulära sjukdomar Angina pectoris AMI Aortadissektion Lungembolisering – Endokrina sjukdomar Diabetes mellitus Hyperkalcemi Kortisolsvikt (inkl. Addisonkris)

28 Differentialdiagnoser (exempel) Internmedicinska diagnoser (forts.) – Gastromedicinska diagnoser Celiaki IBD (t.ex. Ulcerös colit, Mb Crohn) IBS Laktosintolerans – Övriga Hematologiska (hepatosplenomegali, malignitet) Njursvikt Porfyri

29 Differentialdiagnoser (exempel) Infektiösa diagnoser – Borrelios – Gastroenteriter Bakteriella Virösa Parasitoser – Leverinfektioner (t.ex. hepatiter, parasitoser) – Pneumonier/pleuriter (ff.a. basala) – Zoster (herpes, varicella)

30 Differentialdiagnoser (exempel) Övriga – Familjär medelhavsfeber – Frakturer (t.ex. kotor, bäcken, revben) – Intoxikationer (t.ex. bly) – Lymfadenitis mesenterica (”körtelbuk”) – Obstipation – Läkemedelsbiverkan – Somatisering

31 Handläggning på akuten

32 Vad består vårt arbete i? Vi skall – Utesluta livshotande tillstånd (akut, kroniskt) – Lindra akuta symtom (främst smärta) – Identifiera tillstånd som kräver behandling eller vidare utredning – Ärligt och sakligt bemöta patientens frågor Vi skall inte – Ställa slutlig diagnos – Låtsas veta mer än vi gör

33 Vilka frågor har vi att besvara? 1.Är patientens tillstånd livshotande eller inte? 2.Behöver patienten akut smärtlindring? 3.Behövs en akut radiologisk undersökning? 4.Behöver patienten läggas in? Åtgärder? 5.Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

34 Vilka frågor har vi att besvara? 1.Är patientens tillstånd livshotande eller inte? x) Hur avgör man det? x) Vilka åtgärder skall initieras?

35 A+B – Andningsfrekvens (10-20 andetag/min) – SpO 2 (> 95%) C – Puls ( slag/minut) – Blodtryck ( /60-90 mmHg) D – Medvetandegrad (RLS 1) – Förvirring, aggressivitet (klar, orienterad) Vitala parametrar (normalvärden)

36 Presentera dig, fråga efter pat’s namn Tecken på allmänpåverkan – Snabb och/eller flämtande andning – Blek och kladdig hudkostym – ”Trådsmal” snabb radialispuls – Agiterad eller förvirrad patient Bedömning av allmäntillståndet

37 Initiala åtgärder Syftar till att understödja vitala funktioner A+B – 10 L syrgas på mask – I akutskedet även till patienter med KOL C – Fri venväg (två minst gröna venflon) – Vätska? Alltid kristalloid i akutläget Ligg steget före men behandla inte ett SBT > 100 Häng 1000 ml Ringer med typ tre droppar/minut ”Syrgas, 2 grova nålar, Ringer”

38 Vilka frågor har vi att besvara? 2. Behöver patienten akut smärtlidring? x) Hur avgör man det? x) Vilka åtgärder skall initieras?

39 Akut smärtlindring Tidig smärtlindring (t.ex. innan anamnes och status) försämrar inte handläggningen Samtidigt strävar man alltid efter att när så är rimligt först göra klinisk undersökning S.c. administrering hos smärtpåverkad patient tas upp dåligt p.g.a. perifer vasokonstriktion! Smärtstillning kan aldrig maskera peritonit!

40 Akut smärtlindring Opioider – Opioid intravenöst är förstahandsvalet – Man ger små doser som kan upprepas tätt – Hjälper vid de flesta typer av buksmärtor – Preparat Morfin mg i.v. Ketogan mg i.v. (vid t.ex. njursvikt) – CAVE gallstensanfall (spasm sfinkter Oddi)

41 Akut smärtlindring Opioider + spasmolytika – Spasmofen 1 ml s.c./i.v. – Hjälper vid många smärtor inkl. koliksmärtor NSAID – ex Diklofenak 50 mg/ml 1-1½ ml i.m. – Effektiv vid koliksmärtor (d.v.s. stensmärta) – Lämpar sig bäst vid misstänkt njursten – CAVE cholecystit (risk för perforation)

42 Vilka frågor har vi att besvara? 1.Är patientens tillstånd livshotande eller inte? 2.Behöver patienten akut smärtlindring? 3.Behövs en akut radiologisk undersökning? 4.Behöver patienten läggas in? Åtgärder? 5.Vid hemgång: Behandling? Uppföljning? För att besvara dessa frågor behöver vi uppgifter från anamnes och status, som utgör grunden för alla medicinska beslut. Även labprover är till hjälp.

43 Anamnes Smärtanamnes (När? Var? Hur?) – Debut (akut, smygande) – Duration (inkl. tidigare episoder) – Smärtlokalisation – Utstrålning (t.ex. rygg, skuldra) – Intervall – Smärtkaraktäristika (ex kramp, molande) – Förvärrande faktorer Rörelse (vid t.ex. peritonit) Att ligga stilla (vid t.ex. stensmärtor) Födointag

44 Anamnes Gastrointestinal anamnes – Kräkningar (färg, mängd, ökad salivering) – Avföring (färg, form, tidpunkt) – Gasavgång (tidpunkt) Övrigt – Urogenitalt Hematuri, dysuri Graviditet (OBS!), flytningar, blödningar – Feber (mätsätt, tagit antipyretika?)

45 Anamnes Sjukdomshistoria – Tidigare sjukdomar inkl. bukoperationer – Nuvarande sjukdomar inkl. Malignitet Hjärta-kärl Immunosuppression – Aktuell medicinering – Överkänslighet – Utlandsresa? Liknande i omgivningen? – Larmsymtom?

46 Anamnes Larmsymtom – Viktnedgång, matleda – Ändrade avföringsvanor (senaste ½-1 året) – Blod i avföringen – Anemi – Dysfagi

47 Status Inspektion – Uppspänd eller sammanfallen – Operationsärr Auskultation – Hörs tarmljud? – För att konstatera tyst buk skall man lyssna minst sekunder – Metalliska tarmljud – Blåsljud

48 Status Perkussion – Främst vid uppspänd buk – Tympanistisk ton? – Dämpad ton?

49 Status Palpation – Börja så långt från smärtfokus som möjligt – Håll ögonkontakt, läs av respons – Be pat slappna av, armarna utmed sidorna – Palpera först ytligt, sedan mer på djupet – Undersök systematiskt Kvadranterna Epigastriet Flanker Ljumskar

50 Epigastriet

51 Status Palpation – Smärtreaktion – Muskelförsvar Är frivilligt eller icke-frivilligt Frivilligt muskelförsvar är normalt vid smärta Icke-frivilligt muskelförsvar är ett peritonittecken Kan saknas vid immunosuppression, hög ålder – Andra tecken på peritonit Släppömhet Indirekt ömhet

52 Status Palpation – Resistenser – Hepatosplenomegali – Aorta palperas i epigastriet Glid med fingrarna från revbensbågarna Känn tydligt anslag mot fingrarna Fortsätt så länge fingrarna stöts i sidled – Femoralispulsar – Bråckportar (inguinalt, femoralt) – Yttre genitalia hos män (främst testis)

53 Status Per rektum (PR) – Rutinmässigt i status vid akuta buksmärtor – Tillför information angående bl.a. Tarmpassage och –funktion Blödning från tarmen Tumör i distala rektum Smärta ut i buken vid misstänkt peritonit – Görs endast en gång och i slutet av status – Informera patienten om ovanstående – I sällsynta fall väljer pat ändå att avstå

54 Status Per rektum (PR) – Inspektion (sära rejält på klinkorna) – Sfinktertonus – Ömhet ut i buken? – Resistenser (tumör, fekalom) – Faeces (färg, form) – Tom ampulla? – Prostata – Vid behov – palpera i stomi

55 Labprover i akutskedet Rutinprover – Hb Sjunker ofta < 30 min vid större blödning Normalt Hb utesluter dock inte signifikant blödning – LPK (stiger snabbt) – CRP (stiger efter 8-12 tim) – Na, K, kreatitin (vätskebalans, njurfunktion) – Glukos – Urinprov (graviditetstest, multistix) “Hb, vita, CRP, natrium, kalium, krea”

56 Labprover i akutskedet Höga/diffusa buksmärtor – Leverstatus Bilirubin, ALAT, ALP, GT och pankreasamylas ALP > 4 gånger förhöjt tillsammans med tydlig påverkan på GT talar för gallstas Pankreasamylas > 3 gånger förhöjt anses synonymt med pankreatit – Troponin Utesluta hjärtinfarkt (primär eller sekundär) Reagerar tidigast 3-6 timmar efter debut

57 Labprover i akutskedet Höga/diffusa buksmärtor – D-dimer Reagerar snabbt Om negativt är tarmischemi osannolikt Om positivt inget egentligt diagnostiskt värde – Laktat Stiger vid all metabol acidos, inkl. tarmischemi Reagerar långsamt = stiger sent i förloppet Normalt laktat utesluter inte tarmischemi Analyseras normalt i en venös blodgas

58 Labprover i akutskedet Övriga – Blödningsstatus Trombocyter APTT, PK – Blodgruppering, bastest

59 Vilka frågor har vi att besvara? 1.Är patientens tillstånd livshotande eller inte? 2.Behöver patienten akut smärtlindring? 3.Behövs en akut radiologisk undersökning? 4.Behöver patienten läggas in? Åtgärder? 5.Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

60 Vilka frågor har vi att besvara? 3. Behövs en akut radiologisk undersökning? x) Hur avgör man det? x) Vilka undersökningar är aktuella?

61 Radiologiska undersökningar Generella riktlinjer – Förutsätter att patienten är cirkulatoriskt stabil eller stabiliserad (annars övervägs akut operation) – Skall tillföra information som konkret påverkar den kliniska handläggningen (“En skillnad är en skillnad som gör skillnad…”) – Kan samma information erhållas genom inneliggande observation?

62 Radiologiska undersökningar CT vs. slätröntgen – God tillgänglighet, användaroberoende – Ser allt som en BÖS ser och mer – CT-BÖS endast lite högre stråldos än traditionell slätröntgen (BÖS)

63 Radiologiska undersökningar CT-BÖS (grova snitt utan kontrast) – Förekomst av AAA – Större hematom – Förekomst av förkalkningar vid stora kärl – Ileus – Njursten – Vidgade gallgångar (men inte gallsten) – Fri gas – Större inflammatoriska foci (inte tidig p-it)

64 Radiologiska undersökningar CT-buk med i.v. kontrast – Pågående blödning i t.ex. AAA – Upphävt flöde i större kärl (t.ex. tarmkärl) – Ser tydligare inflammationer och tumörer – Aortadissektion CT-buk med dubbelkontrast – Inflammatoriska foci (t.ex. appendicit, divertikulit) – Tumörer i anslutning till GI-kanalen

65 Radiologiska undersökningar Ultraljud – Lever, galla, pankreas Vanligaste indikationen Ser bl.a. gallstenar, gallgångsvidgning, cholecystit – Fri vätska i buken (FAST?) – Aorta (i screening-sammanhang) – Buk hos barn

66 Vilka frågor har vi att besvara? 1.Är patientens tillstånd livshotande eller inte? 2.Behöver patienten akut smärtlindring? 3.Behövs en akut radiologisk undersökning? 4.Behöver patienten läggas in? Åtgärder? 5.Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?

67 Vilka frågor har vi att besvara? 4. Behöver patienten läggas in? x) Operation akut? (främst cirkulatoriskt sviktande patient som inte kunnat stabiliseras) x) Vilken vårdnivå? (IVA, KAVA, vårdavdelning) x) Vidare utredningar och behandlingar? 5.Vid hemgång: Behandling? Uppföljning? x) Hur avgör man det? x) Vidare utredningar och behandlingar?

68 Behöver pat läggas in? Absoluta indikationer – Påverkade vitala parametrar (i något skede) – Påverkat allmäntillstånd (inkl. frossa) – Pat kan ej försörja sig per os alt. dehydrerad – Vid verifierad diagnos (exempel) “The big five” Peritonit Kolecystit Kolangit Alla perforationer

69 Behöver pat läggas in? Relativa indikationer (exempel) – Pat som krävt akut smärtlindring – Buksmärta med inflammatorisk påverkan – Behov att följa ett misstänkt förlopp (t.ex. appendicit, s.k. “bukobs”) – Behov av fortsatt smärtlindring – Behov av inneliggande utredning – Behandlingskrävande tillstånd inte kunnat tillfredsställande uteslutas

70 Ordinationer vid inläggning “Kontroller” – Upprepade kontroller av vitala parametrar – Frekvens beslutas från fall till fall Fasta – Grundregeln är att ordinera fasta och dropp – De flesta kan dock ta sina vanliga mediciner

71 Ordinationer vid inläggning Vätska – Basalbehov (energi + vätska) Främst 5% buffrade glukosdropp Ofta 2-3 L under första dygnet – Förluster OBS! Pat ligger ofta redan “back” vid inläggningen, ligg steget före! Kräkningar ersätts främst med 9% NaCl Förluster till tarmar, fri bukhåla eller drän ersätts främst med Ringer

72 Ordinationer vid inläggning Smärtlindring – I första hand ordineras Ketogan/Morfin – Kan ges s.c. på avdelningen om pat ej alltför smärtpåverkad – Viktigt att tydligt kommunicera hur mycket smärtlindring som får ges innan ny läkarbedömning skall göras

73 Ordinationer vid inläggning Provtagning – Nya labprover tas tidigast efter 8-12 timmar – Ordineras oftast till morgonen efter – B-odling x 2 och U-odling x 1 på alla som ordineras antibiotika i.v.

74 Ordinationer vid inläggning V-sond (14-18 Charrière) –Indikationer Alla med pågående kräkningar Vissa diagnoser – t.ex. ileus, pankreatit, perforation – Skyddar luftvägarna och ger diagnostisk information om tarmpassage och ventrikelinnehåll – Skall som regel sättas på akutmottagningen – Man får dock vara pragmatisk och avstå Vid upprepade misslyckade försök Om patienten vägrar trots adekvat information

75 Ordinationer vid inläggning KAD –Indikationer Påverkade vitala parametrar Rubbad vätskebalans (t.ex. ileus, pankreatit, massiva kräkningar) – Enda säkra sättet att Övervaka cirkulationen Ha säker kontroll över vätskebalansen – Sätts av usk antingen på akuten eller avd.

76 Uppföljning efter akutbesöket? “Ompalpation” – Innebär ett snart återbesök till akuten – Ofta dagen efter, ibland efter några dagar – Indicerat vid t.ex. Tidig misstänkt appendicit Divertikulit som behandlas polikliniskt Misstänkt kolecystit i väntan på UL

77 Uppföljning efter akutbesöket? Poliklinisk uppföljning – När? Förstagångsdivertikulit (för kolonutredning) Njurstensanfall (uppföljande urografi) Misstänkt gallstenssjukdom eller ulcus Specifika patologiska fynd (t.ex. levercysta) Behov föreligger hos läkare/patient – Var? I första hand remiss till primärvården Vid snabb uppföljning ibland via akutläkaren Vid specifik patologi via spec. mottagning

78 ”Linjens lätta böjning samlar kroppens kraftspel i en djärv balans. […] Tystnaden bryter genom sinnets pansar, lämnar det naket inför höstens klarhet.” Dag Hammarskjöld, Vägmärken

79 TACK! Delar av materialet hämtat från boken “Akut buk 3.0 – en sammanfattning”, Lindsten M och Ivarsson K, Gleerups förlag


Ladda ner ppt "Akut buk Martin Lindsten Kjell Ivarsson Differentialdiagnostik och initial handläggning vid akuta buksmärtor."

Liknande presentationer


Google-annonser