Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Behandlingsrekommendation – November 2007 Farmakologisk behandling av Neuropatisk smärta.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Behandlingsrekommendation – November 2007 Farmakologisk behandling av Neuropatisk smärta."— Presentationens avskrift:

1 Behandlingsrekommendation – November 2007 Farmakologisk behandling av Neuropatisk smärta

2 2 Bakgrund Den april 2007 anordnades en workshop om farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Behandlingsrekommendationen baseras delvis på nyligen publicerade europeiska behandlingsalgoritmer

3 3 Bakgrund Neuropatisk smärta –Utmärks av ett antal negativa och positiva symtom och statusfynd, t.ex. nedsatt känsel eller smärtsam överkänslighet –Ibland lätt att identifiera, i andra fall krävs detaljerad utredning –Förekommer tillsammans med nociceptiva smärtor, t.ex. vid cancer och postoperativt –Diagnostiken vilar på en samlad bild av anamnes och statusundersökning

4 4 Definition Ny definition: –”Smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet”

5 5 Ej fibromyalgi, komplext regionalt smärtsyndrom typ I (CRPS-I), irritabel tarm (IBS) och vissa typer av ländryggssmärta Tidigare: Neurogen smärta Nu: Neuropatisk smärta (”nervsmärta”) Definition, forts.

6 6 Klassifikation Anatomisk Etiologisk Mekanismbaserad

7 7 Klassifikation, forts. Anatomisk klassifikation –Central (hjärna och ryggmärg) Stroke, MS och ryggmärgsskador –Perifer Polyneuropatier med symmetrisk utbredning (t.ex. smärtsam diabetisk polyneuropati) Mononeuropatier med asymmetrisk utbredning (t.ex. postherpetisk neuralgi) Nervrotssmärtor och plexopatier

8 8 Klassifikation, forts. Etiologisk klassifikation –Baseras på beskrivning av trolig orsak Infektiösa agens Metabola störningar Traumata Läkemedel Tumörer Tromboser Ischemi Systemsjukdomar Strålbehandling Blödningar

9 9 Klassifikation, forts. Mekanismbaserad klassifikation –Inte möjlig i dagsläget

10 10 Epidemiologi Kunskap begränsad –Prevalensundersökningar via telefonintervjuer och frågeformulär – stora svagheter: symtombild överlappar den vid nociceptiv smärta

11 11 Epidemiologi, forts. Befolkningsdata –1 % i engelsk befolkning –Vanligare bland patienter remitterade till specialiserad smärtklinik Storbritannien: 25 % av remisspatienterna > 65 år: 33 % > 70 år: 50 % Malmö: 40 % av patienter remitterade under en 3- årsperiod –Remissincidens: 12/ (kvinnor år) Män nådde kvinnors nivå först vid 90 års ålder

12 12 Epidemiologi, forts. Prevalens och incidens –Grunddata osäkra – sannolik underskattning Prevalens: 1,5 % ( kvinnor, män) Incidens: 4 700/år (2 700 kvinnor, män) –Efter kirurgi och vid cancersjukdom – underskattning! Efter kirurgi: 2-10 % x 1 miljon operationer/år Cancerpatienter: ca 30 %

13 13 Mekanismer/patofysiologi Mekanismer ofullständigt kända Främst djurstudier Ofta flera olika smärtkomponenter Symtom och statusfynd kan i dagsläget inte kopplas till specifika bakomliggande patofysiologiska mekanismer

14 14 Mekanismer/patofysiologi, forts. Fyra mekanismer antas ha särskild betydelse: 1. Förändrat uttryck av natrium-jonkanaler  Faciliterad nervaktivitet 2. Uppreglering av kalcium-jonkanaler  Ökad transmittorfrisättning från inåtledande smärtfibrer 3. Aktivering av NMDA-receptorer  Ökad retbarhet på spinal nivå 4. Ökad nedåtstigande facilitering eller försvagad hämning i smärtsignalerande banor  Nettofacilitering

15 15

16 16 Diagnostik och utredning Integrerad bedömning –Sjukhistoria, –Kroppsundersökning, –Undersökning av känseln –Ev. bilddiagnostiska, neurofysiologiska, och klinisk- kemiska undersökningar

17 17 Diagnostik och utredning, forts. Diagnoskriterier –Sjukhistoria tyder på lesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi –Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning motsvarande innervationsområdet eller projektionsområdet för drabbad nervstruktur –Störning inom somatosensoriska systemet med känselrubbning i smärtans utbredningsområde

18 18 Diagnostik och utredning, forts. Avsaknad av känselrubbningar vid t.ex.: –Trigeminusneuralgi –Vid smärtutbredning utöver primärt innervationsområde, t.ex. långvarig intensiv neuropatisk smärta

19 19 Diagnostik och utredning, forts. Undersökning av sensibilitet – instrument –Vaddpinne eller pensel Beröring (Aβ)Beröringsallodyni –Nål på tungspatel Smärta(A  /C) Hyperalgesi –Metallrulle Kyla (A  )Köldallodyni Värme(C )Hypoestesi

20 20 Diagnostik och utredning, forts. Andra tecken på lesion eller sjukdom i de perifera eller centrala nervsystemen? Sjukhistoria + sensoriskt inriktad kroppsundersökning  hypotes om smärttillståndets etiologi Ev. neurofysiologiska undersökningar

21 21 Patientomhändertagande – vårdnivå Patienterna återfinns i de flesta medicinska verksamheter Postherpetisk smärta och smärtsam diabetespolyneuropati utreds och behandlas vanligen där patienten i övrigt får sin vård Vaksamhet och beredskap för psykosocial problematik, depression, ångestsjukdom

22 22 Patientomhändertagande – vårdnivå, forts. 30 % söker pga. smärta – neuropatiska smärttillstånd sannolikt få Påvisa eller avskriva tillstånd där nerver hotar att skadas: –Karpaltunnelsyndrom, andra former av nerventrapment, rotpåverkande diskbråck och neuroborrelios

23 23 Patientomhändertagande – vårdnivå, forts. Postop., posttraumatiskt och cancer – var uppmärksam på onormal smärtrapportering –Smärtteckning, smärtdagbok, neurologisk utredning och basala laboratorieutredningar  misstanke avskrivs / förstärks Komplicerade fall till specialist Inför långvarig LM-beh. som påtagligt inverkar på livskvalitet – konsultera ev. smärtmottagning

24 24 Patientomhändertagande – vårdnivå, forts. Vid återremittering till primärvård – viktigt känna till individuella rek. och ev. behandlingskontrakt vid opioidbeh. I arbetsför ålder – tidsfaktor avgörande betydelse för rehabilitering

25 25 Läkemedelsbehandling vid olika typer av neuropatisk smärta Evidensen för behandling vilar främst på undersökningar av: –Smärtsam diabetespolyneuropati –Postherpetisk neuralgi –Postamputationssmärta –Post-stroke smärta

26 26 Läkemedelsbehandling… forts. Myndighetskrav för godkännande på indikationen neuropatisk smärta: –Perifer neuropatisk smärta utan specificering: Smärtlindrande effekt på minst två olika etiologiska tillstånd ska ha visats –Central neuropatisk smärta, t.ex. efter stroke el. vid metastaserande tumör Smärtlindrande effekt på minst ett etiologiskt tillstånd ska ha visats

27 27 Läkemedelsbehandling… forts. TCA och vissa opioider – goda evidens för effekt –Ej ansökt om godkännande på indikationen

28 28 Läkemedelsbehandling… forts. Enstaka studier som direkt jämför två olika aktiva substanser TCA mest effektiva, följda av gabapentin/pregabalin och SNRI Olika biverkningsprofil – kan ha betydelse för val

29 29 Läkemedelsbehandling… forts. Bäst effekt på stimulusoberoende smärtkomponenter (vilovärk, koncentrationsförmåga, sömn) Stimulusberoende smärtkomponenter (möjlighet till aktivitet, t.ex. gå, stå, sitta på obekväm stol) påverkas marginellt

30 30 Läkemedelsval vid olika typer av neuropatisk smärta Trigeminusneuralgi –Karbamazepin alt. oxkarbazepin –Neurolog konsulteras –Behandlingssvikt  remittering neurokirurg Perifer neuropatisk smärta –Kontrollerade kliniska prövningar finns bara för smärtsam polyneuropati och postherpetisk neuralgi –Klinisk erfarenhet indikerar smärtlindrande effekt av även vid andra perifera neuropatiska tillstånd

31 31 Läkemedelsval… forts. Perifer neuropatisk smärta –1:a hand: Gabapentin alt. TCA (amitriptylin/nortriptylin) God dokumentation och klinisk erfarenhet Vid behandlingssvikt skiftas om möjligt till det alternativa förstahandsvalet –2:a hand: Pregabalin Begränsad klinisk erfarenhet, inkl. säkerhet Saknas kliniska studier som visar att pregabalin har effekt hos patienter som inte svarat på gabapentin

32 32 Läkemedelsval… forts. Perifer neuropatisk smärta, forts. –3:e hand: SNRI (duloxetin/venlafaxin) Duloxetin mer omfattande dok. än venlafaxin Venlafaxins biverkningsbild bättre känd –4:e hand: Tramadol Viss risk för beroende – välj depotberedning

33 33 Läkemedelsval… forts. Perifer neuropatisk smärta, forts. –5:e hand: Stark opioid Evidens fr.a. för morfin och oxykodon Metadon – mer svårhanterligt, kräver noggrannare dostitrering och monitorering Tillräckligt bra jmf. effektstudier saknas Välj depotberedning / långtidsverkande preparat

34 34 Läkemedelsval… forts. Perifer neuropatisk smärta – Stark opioid, forts. –Långtidseffekter ofullständigt klarlagda Risk för hormonella och kognitiva störningar? Beroendeproblematik Organisation som garanterar kontinuitet i vården och kontroll av opioidförskrivningen krävs –Progredierande tumörsjukdom  opioider kan övervägas tidigare

35 35 Läkemedelsval… forts. Perifer neuropatisk smärta, forts. –Capsaicin – svag effekt, besvärande biverkningar

36 36 Läkemedelsval… forts. Central neuropatisk smärta –Amitriptylin, gabapentin/pregabalin, ev. opioider –Evidensbaserade riktlinjer från European Federation of Neurological Societies (EFNS, 2006) – indelning efter etiologi

37 37 Läkemedelsval… forts. Central neuropatisk smärta efter stroke –1:a hand: amitryptilin –2:a hand: lamotrigin

38 38 Läkemedelsval… forts. Central neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada –Pregabalin eller gabapentin

39 39 Läkemedelsval… forts. Central neuropatisk smärta vid MS –Evidens för effekt av cannabinoider Godkända läkemedel saknas Inför ev. licensansökan rekommenderas kontakt med smärtspecialist

40 40 Läkemedelsval… forts. Beröringsallodyni –Lidokainplåster (vid små områden) Osäkerhet vad gäller effekterna vid långtidsbehandling Metabolit genotoxisk vid långtidsbehandling av råtta – klinisk betydelse ej klarlagd

41 41 Läkemedelsval… forts. Dostitrering –Låg startdos Oftast lägre än den som anges i FASS/produktresumé –Långsam upptitrering Minskar risk för avbrott pga. biverkningar –Täta utvärderingar av effekt och biverkningar –Utsättningsförsök 3–6 månader efter effekt –Dosen minskas successivt För att undvika utsättningsproblem

42 42 Läkemedelsval… forts. Tid till effekt –Viss smärtlindring inom några dagar Antidepressiva: 3-4 veckor till full effekt Kombinationsbehandling –Testats kliniskt, få kontrollerade studier –Morfin + gabapentin (klinisk studie) –TCA + gabapentin (klinisk erfarenhet)

43 43

44 44 AntidepressivaVerkningsmekanismerBiverkningar Rekyl- eller utsättnings- symtom TCASamtliga TCA ger antikolinerga symtom i form av sedering, muntorrhet, obstipation, urinretention och ackommodationssvårigheter. AmitriptylinSerotonin- och noradrenalinåterupptags- hämmare Även blockare av muskarina receptorer, histamin- receptorer och alfa-1- adrenoceptorer. Illamående, svettningar, hyponatremi, ortostatisk hypotension, hjärtarytmier, erektionsstörningar. Ja NortriptylinÖvervägande noradrenalinåterupptags- hämmare. Även blockare av muskarina receptorer, histamin-1-receptorer och alfa-1-adrenoceptorer. Ortostatisk hypotension, hjärtklappning, Hjärtarytmier, högt blodtryck Ja

45 45 AntidepressivaVerkningsmekanismerBiverkningarRekyl- eller utsättnings- symtom SNRI DuloxetinSerotonin- och noradrenalinåterupptagshäm mare Muntorrhet, illamående, sömnstörningar, svettningar, hjärtklappning, erektionsstörningar Ja VenlafaxinSerotonin- och noradrenalinåterupptagshäm mare Illamående, trötthet, högt blodtryck, hjärtklappning, svettningar, erektionsstörningar, Ja

46 46 AntiepileptikaVerkningsmekanismerBiverkningarRekyl- eller utsättnings- symtom KarbamazepinHämmar spänningsreglerade natriumkanaler Yrsel, trötthet, ataxi, hyponatremi, Fördröjda överkänslighets-reaktioner, allvarliga hudreaktioner, leverpåverkan, interaktion med andra läkemedel Ja. Risk för ökade biverkningar av annan samtidig medicinering. OxkarbazepinHämmar spänningsreglerade natriumkanaler Yrsel, trötthet, ataxi, hyponatremi, leverpåverkan, allvarliga hudreaktioner Ja. Risk för ökade biverkningar av annan samtidig medicinering

47 47 Antiepileptika VerkningsmekanismerBiverkningarRekyl- eller utsättnings- symtom LamotriginHämmar spänningsreglerade natriumkanaler, framför allt presynaptiskt Huvudvärk, yrsel, illamående, asteni, irritabilitet, hudreaktioner (ibland allvarliga) ? GabapentinBinder till spänningsreglerande kalciumkanaler i CNS och antas hämma deras funktion. Trötthet, nedsatt koncentrationsförmåga, illamående, yrsel, sömnstörningar, synstörningar Ja? PregabalinBinder till spänningsreglerande kalciumkanaler i CNS och antas hämma deras funktion. Trötthet, nedsatt koncentrationsförmåga, illamående, yrsel, sömnstörningar, synstörningar Ja?

48 48 Opioider VerkningsmekanismerBiverkningarRekyl- eller utsättnings- symtom Risk för beroendeutveckling för samtliga opioider MorfinOpioid-receptoragonist Sedering, illamående, förstoppning, muntorrhet, kognitiv påverkan, Ja OxikodonOpioid-receptoragonistSedering, illamående, förstoppning, muntorrhet, kognitiv påverkan, Ja MetadonOpioid-receptoragonist + NMDA- receptorantagonist Illamående, trötthet. Vid hög dosering risk för hjärtarytmi TramadolSvag opioid-receptoragonist, även serotonin- och noradrenalinåterupptags- hämmare Yrsel, illamående, kräkningar, förstoppning, muntorrhet, svettningar Ja

49 49 Topikala medel VerkningsmekanismerBiverkningarRekyl- eller utsättnings- symtom LidokainHämmar spänningsstyrda natriumkanaler Lokala reaktioner, överkänslighet, Genotoxisk effekt? CapsaicinAgonist på vanilloidreceptor-1 (TRPV1) på sensoriska C- fibrer Hudirration, sveda, hosta

50 50 Icke-farmakologiska behandlingsalternativ TENS (Transkutan Elektrisk Nerv Stimulering) –Vid perifera neuropatiska smärttillstånd Baserat på klinisk erfarenhet Vetenskapligt underlag otillräckligt för evidensbaserad rekommendation Känselnedsättning i huden – FÖRSIKTIGHET! Beröringsallodyni – svårt tåla TENS Viktigt med träning i att använda apparaturen

51 51 Icke-farmakologiska behandlingsalternativ, forts. Ryggmärgsstimulering –Vid perifer neuropatisk smärta Vetenskapligt underlag begränsat Individuell provstimulering innan beslut om permanent elektrod

52 52 Icke-farmakologiska behandlingsalternativ, forts. Invasiva neurokirurgiska metoder –Vid trigeminusneuralgi, om ej effekt av LM-beh. Olika kirurgiska behandlingsalternativ finns –Glossopharyngeusneuralgi ev. aktuell för neuro- kirurgisk intervention, om ej effekt av LM-beh. –Perifer entrapment bör, om möjligt, bekräftas neurofysiologiskt innan ev. kirurgisk neurolys

53 53 Icke-farmakologiska behandlingsalternativ, forts. Multimodal rehabilitering –Effekt visad vid långvariga smärttillstånd i fr.a. kotpelaren, ej specifikt vid neuropatisk smärta –Klinisk erfarenhet talar för att rehabiliteringsåtgärder enligt följande är väl motiverade även vid neuropatisk smärta

54 54 Icke-farmakologiska behandlingsalternativ, forts. –Individuell plan upprättas (inom 3 mån) tillsammans med patienten Funktionsmål med en ökande svårighetsgrad Mål utifrån problem som patienten själv nämner Farmakologisk smärtlindring bör vara optimerad Optimera funktion, stimulera till fysisk aktivitet Läkare i samarbete med: –Beteendevetare/KBT-terapeut/KBT-psykolog, arbetsterapeut, sjukgymnast och/eller smärtsjuksköterska – Teamets sammansättning anpassas till patientens behov

55 55 Icke-farmakologiska behandlingsalternativ, forts. Vid långvarig smärta – rehablilitering inriktad på beteendemodifiering ofta att föredra –Smärtupplevelsens konsekvenser belyses och relateras till hanteringsstrategier –Patientens eget ansvar för att återta kontrollen över sin livssituation betonas


Ladda ner ppt "Behandlingsrekommendation – November 2007 Farmakologisk behandling av Neuropatisk smärta."

Liknande presentationer


Google-annonser