Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

1EWAP 2006 Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Foto:

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "1EWAP 2006 Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Foto:"— Presentationens avskrift:

1 1EWAP 2006 Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Foto: Ewa Damm

2 2EWAP 2006 Ämnen:  Generellt om behandling, strategi  Läkemedel vid viscerala, neuropatiska smärtor  Hur behandlar vi de olika patientfallen?

3 3EWAP 2006 Tips för bättre smärtbehandling  Försök förstå smärtmekanismen  Anamnes  Klinisk undersökning  Ev röntgen, andra tester  Behandlingen baseras i första hand på smärtmekanismen, inte smärtintensiteten.  Skräddarsydd farmakologisk behandling?

4 4EWAP 2006 Nociceptiv smärta KontinuerligIntermittent Visceral Svårloka- liserad, djup, refererad Intervall- mönster, hög intensitet, refererad Opioider + Opioider (-) NSAID, Antikolinergika Somatisk Vällokaliserad, konstant Djup vävnad, opioider + Ytlig vävnad, opioider (+) NSAID, Paracetamol Somatisk Aktivitets- relation, muskelspasm Opioider (-) Bensodiazepiner?

5 5EWAP 2006 Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi:  Dämpa den perifera inflammationen:  NSAID, kortikosteroider, opioider  Hämma impulsflödet till bakhornet:  Paracetamol, opioider, lokalanestetika  Minska den centrala sensitiseringen:  NMDA-blockad  Stimulera smärtdämpande system:  Opioider, alfa-agonister

6 6EWAP 2006 Paracetamol, NSAID  Paracetamol  Har framför allt en central verkan  Hämmar prostaglandin produktionen i CNS  Minskar produktionen av NO.  Hämmar COX-3  Transaminasstegringar, levertoxicitet  NSAID  COX-1 och COX-2  Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus?  CNS biverkningar hos äldre: ( ökad risk långverkande preparat)  Sömnsvårigheter  Glömska  Förvirring

7 7EWAP 2006  Diklofenak  God analgetisk effekt  Kort halveringstid (1-2h)  Inga aktiva metaboliter  Ringa trombocytpåverkan  50 mg x 3 = maxdos, differentiera dosen!!  Kombinera inte lågdos ASA med ibuprofen!  Nabumeton (Relifex)  Viss COX-2 selektivitet  Långverkande, dosering 1g x 1, upp till 2g/dygn  Relativt säkert till äldre  Hög analgetisk effekt – ketorolak (Toradol)  Har COX-2 hämmare någon plats? Paracetamol, NSAID

8 8EWAP 2006 Adjuvant analgetikabehandling  Antikolinergika  Buscopan – vid kramptillstånd i glatt muskulatur, för att minska sekretionen från GI-kanalen  Inj 20 mg/ml, 1 – 2 ml sc vb, max 100 mg/24h  Passerar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation  Kortikosteroider – ofta god analgetisk effekt vid:  skelettsmärta  leversmärta  huvudvärk vid hjärntumörer  buksmärta vid utbredd metastasering  neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. T Betapred 0,5 mg 8 – 16 x 1

9 9EWAP 2006 Adjuvant analgetikabehandling  Klonidin  Alfa-adrenoreceptorstimulering i CNS, leder till minskad sympatisk aktivitet  Används vid opioidutsättning  Som tillägg till lokalanestetika spinalt  Injektionsvätska

10 10EWAP 2006 ”Svaga” opioider? Nej!

11 11EWAP 2006 Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Norspan Actiq Hydromorfon Metadon

12 12EWAP 2006 Oral biotill- gänglighet EkvipotensMetaboliter Bered- ningsformer Morfin15 – 65 %50 mg po M-3-G, M-6-G Tabl, depottabl, depotgranulat, depotkapsel, mixtur, inj Oxikodon60 – 80 %25 mg po oximorfon, nor- oxikodon Kapsel, depottablett, mixtur, inj Ketobemi- don 35 %50 mg po norketo- bemidon Tablett, supp, inj Hydromor- fon 15 – 65 % 7 – 10 mg po H-3-G Kapsel, depotkapsel, inj Fentanyl- plåster 25 ug/hnorfentanyl 3-dygnsplåster

13 13EWAP 2006 Metadon  Metadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare.  Biotillgänglighet 80%.  Proteinbindningsgrad 60-90%.  Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering.  Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar.  Inga aktiva metaboliter.  Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser).

14 14EWAP 2006 Opioidrotation till metadon  Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling ggr mer potent än morfin.  Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation.  Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande.

15 15EWAP 2006 Kombination av metadon och annan opioid  Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger.  Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2.  Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden.  Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska metadondosen.  Ketalar-test innan metadon?

16 16EWAP 2006 Skillnader mellan olika opioider  Nociceptiv visceral smärta:  Uppreglering av perifera viscerala k-opioid receptorer vid kronisk inflammation.  Oxikodon – k-agonist. Fungerar det i kliniken?  Neurogena smärttillstånd:  Placebokontrollerade studier visar effekt av oxikodon vid PHN och diabetesneuropati.  NMDA-receptor blockad: metadon, ketobemidon

17 17EWAP 2006 Skillnader mellan olika opioider  Vid nedsatt njurfunktion:  Säkra alternativ – metadon, fentanyl  Kan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodon  Bristfällig dokumentation - ketobemidon  Olämpligt – morfin  Gastrointestinala biverkningar:  Mindre illamående och obstipation – fentanyl  (Mindre obstipation – hydromorfon)  Kognitiva biverkningar:  Färre hallucinationer – oxikodon  Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”?

18 18EWAP 2006 Opioidrotation  När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar:  Hallucinationer  Kognitiv svikt  Myoklonus  Uttalad trötthet  Dosen av den nya opioiden skall vara % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell.  Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning:  Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys!  Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi?  Pröva subkutan smärtpump  Byt opioid

19 19EWAP 2006 Överväg alltid morfin, men om: Nedsatt njurfunktionIllamående/kräknKognitiva bivHöga doser •Oxikodon •Hydromorfon •Fentanylplåster •Ketobemidon •Metadon •Oxikodon•Morfin i pump •Fentanylplåster •Hydromorfon Vilken opioid skall jag välja? Svårbehandlad visceral smärtaNeurogent inslagHyperalgesi•Oxikodon •Metadon •Sänk dosen •Lågdos metadon •Opioidrotation

20 20EWAP 2006 Framöver…  Fentanyl Hexal R med fentanyl i en matrixberedning.  Jontoforesplåster – bolusdos av fentanyl med snabbt tillslag.  Methylnaltrexon och alvimopan mot opioidinducerad förstoppning.

21 21EWAP 2006 Farmakologisk behandling av neurogen smärta  Amitriptylin  Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer.  Initialt 10 – 25 mg/d, 25 – 50 mg/d ofta effektivt.  NNT (number needed to treat) 1,5 - 3  Gabapentin  Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d  NNT  Pregabalin  Liknande verkningsmekanism som gabapentin. Maxdos 600 mg/d. NNT 3 – 4  Sedering vid högre doser – atypisk benzo??  Kortikosteroider, NMDA-blockerare, opioider

22 22EWAP årig kvinna med pancreascancer  Smärttyper:  Nociceptiv visceral smärta  Distension, kompression, ischemi  Postoperativ somatisk och visceral smärta  Sårsmärta, djup visceral smärta  Neurogena smärtkomponenter  Lokal nervpåverkan, epiduralt hematom  Att ta hänsyn till:  Nutritionssvårigheter – tablettintag??  Leverpåverkan?

23 23EWAP årig kvinna med pancreascancer  Nociceptiv visceral smärta  Potent opioid – peroralt/transdermalt/sc/iv?  Antiinflammation – NSAID, kortikosteroider  Övrigt – paracetamol, klonidin  Postoperativ smärta  Epiduralt lokalanestetikum/opioid  Sedan övergång till PCA-opioid, paracetamol  Neurogen smärta  Amitriptylin, gabapentin  Opioid?

24 24EWAP årig kvinna med cervixcancer  Smärttyper:  Neurogen smärta  S1-S2 syndrom  Nociceptiv somatisk smärta  Abscess  Att ta hänsyn till:  Njurfunktionen?

25 25EWAP årig kvinna med cervixcancer  Neurogen smärta:  Lokal strålbehandling  Antiinflammation – NSAID? Kortikosteroider  Potent opioid  Amitriptylin, gabapentin, pregabalin  Paracetamol?  Abscess smärta  Dränage  Antibiotika  Potent opioid

26 26EWAP 2006 Tills slut…  En bra smärtanalys är avgörande för resultatet!  Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval.  Informera, utvärdera och justera.  Våga fråga någon annan när du inte lyckas.


Ladda ner ppt "1EWAP 2006 Cancerrelaterad smärta med viscerala och neuropatiska inslag - behandling Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Foto:"

Liknande presentationer


Google-annonser