Cancerrelaterad smärta Christine Karlsson Palliativ vård och ASiH/Trelleborg 2013.

En presentation över ämnet: "Cancerrelaterad smärta Christine Karlsson Palliativ vård och ASiH/Trelleborg 2013."— Presentationens avskrift:

1 Cancerrelaterad smärta Christine Karlsson Palliativ vård och ASiH/Trelleborg
2013

2 Helhetssyn Psykiskt Fysiskt Individ Närstående/ omgivning
Sjukdom Psykiskt Fysiskt Individ Närstående/ omgivning Existentiellt Socialt

3 Skapa en gynnsam samtalsmiljö
Ostörd samtalsmiljö Påklädd patient Informera hur lång tid samtalet ungefär kommer att ta Lyssna aktivt

4 SYMTOM SMÄRTA DÅLIG APTIT ILLAMÅENDE KRÄKNING HUNGER/SVÄLT TRÖTTHET
ANDFÅDDHET TÖRST INAKTIVITET FÖRSTOPPNING BLODBRIST SÖMNLÖSHET FRUSENHET TRYCKSÅR DIARRÉ FÖRVIRRING

5 Hoppar över hinder

6 Vi möter nya utmaningar

7 Vi samarbetar

8 som ett dygns njutning" Engelskt ordspråk
”En timmes smärta är lika lång som ett dygns njutning" Engelskt ordspråk

9 Behandlingsmål Ostörd nattsömn Smärtlindring i vila
Smärtlindring i rörelse

10 Smärtanalys Orsak: Cancer, icke malign eller behandling
Lokalisation: En eller flera, välavgränsad, diffus eller utstrålande Duration: Dagar, veckor, månader Typ: Nociceptiv, neurogen, annat Intensitet: Verbalskattning, VAS- skalan Karaktär: Konstant, intermittent, rörelserelaterad

11 Smärtteckning

12

13 Under Vårdgivarwebben ligger det dokument Smärtteckning på olika språk med NRS som går att trycka ut
Om annat språk än Svenska, glöm ej trycka ut den på Svenska också

14 Eller kronisk smärta sen tidigare Bild tagen ur Smärtgräns 2000

15 Ur Smärtgräns 2000

16

17 Symtom och statusfynd vid neuropatisk smärta.
Källa: Läkartidningen.se Perifer neuropatisk smärta mer utforskad än central Per Hansson, professor i klinisk smärtforskning, sektionen för klinisk smärtforskning, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; specialist i neurologi och smärtlindring, överläkare, smärtcentrum, neurokirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm

18 Sensibilitesstörningar vid neurogen smärta
Exempel: Allodyni = överkänslighet för stimuli som normalt inte är smärtsamma (allodyni kan också uppkomma vid högdosbehandling med morfin och hydromorfon, men ses ej vid metadon). Ex. vid beröring, kyla.

19 smärtupplevelsen och smärtbehandlingen
2 Något som kan påverka smärtupplevelsen och smärtbehandlingen Vid social exklusion (att inte få var med i ett socialt samanhang) Smärta och distraktion- ex. minska smärta genom att se film, spela dataspel och dylikt

20 Behandlingsstrategi vid smärta
Tidig smärtdiagnostik ger tidig behandling Behandlingsplan över åtgärder vid eventuella smärtgenombrott

21 Klara –30 Pga smärtor i rygg och buk -ultraljud
Som visar mutipla leverförändringar av metastaskaraktär Är under malignitets utredning VAS i vila 3 VAS i rörelse 8

22

23 Röntgensvar Röntgen bäcken u.a
I höger femur ses 14 cm caudalt om trochanter major en lytisk uppluckring av skelettet inom ett 3 cm stort område. Mediala inre cortex är tydligt påverkad. Förändringen kan passa med en lytisk metastas. I övrigt inget anmärkningsvärt.

24 Intensitet VAS eller NRS

25

26 Vad förvärrar eller minskar smärtan. Vilken effekt har insatta
Vad förvärrar eller minskar smärtan? Vilken effekt har insatta läkemedel Vilket kroppsläge ger minst smärta

27 Vilka är patientens egna tankar om orsaken till smärtan?

28

29 Olika behandlingsmöjligheter vid smärta
Information Omvårdnad Rehabilitering Farmakologisk terapi TENS, akupunktur Onkologisk terapi

30 Information till patient och närstående
Informera om: att det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel att behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta att medicineringen noga måste följa ett fastställt schema om läkemedlens förutsägbara biverkningar hur man kan förebygga/behandla biverkningarna Korrigera vid behov myterna kring morfin

31 Information/kommunikation

32 Omvårdnad Kompetent omvårdnad kan förebygga och minska smärta
Personligt engagemang av vårdaren kan påverka smärtupplevelsen En god samordning och dokumentation av omvårdnaden bör göras

33 Rehabilitering Samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut
Ett normalt rörelsemönster och ADL-funktion minskar och förebygger smärta Sträva för att bibehålla funktionen och försök återerövra förlorad funktion Vid behov, konsultera något rehabiliteringsteam

34 Vårdplanering för eventuell hemhjälp
Gånghjälpmedel Trygghetslarm

35

36 Paracetamol Verkningsområde
-       analgetisk -       febernedsättande -       icke antiinflammatorisk

37 Paracetamol Försiktighet vid leversjukdom
Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Kan ge ökad svettningsbenägenhet

38 NSAID icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
Läkemedelsnamn t.ex. Diklofenak® Det verkar: inflammationsdämpande smärtlindrande febernedsättande.

39 NSAID Försiktighet vid: (Obs! skall ordineras av läkare)
porfyri (ämnesomsättningssjukdom) - astma - hjärtsjukdom - lever- eller njursjukdom - mag-tarmsjukdom - ökad benägenhet för blödning Olämpligt för äldre

40 NSAID Skall inte användas vid bla.: överkänslig (allergisk) mot NSAID
magsår eller sår på tolvfingertarmen -svår hjärtsvikt, leverskada eller svår njursjukdom

41 Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn,
Svaga opioider Kodein = metylmorfin Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre och anses därför som olämpligt till äldre. Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta. Takeffekt Biverkningar

42 Vid insättning av opioider

43 Trötthet Brukar gå över inom 3 dagar Informera patienten om detta

44 I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt
Alltid obstipationsprofylax med Movicol kompletterat meddrp Cilaxoral 5-30 drp tn. I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt

45 RELISTOR (metylnaltrexonbromid) är en perifert
verkande mu-opioidreceptorantagonist avsedd för behandling av opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller palliativ behandling, då effekten av vanliga laxermedel varit otillräcklig. Källa: Wyeths hemsida

46 Starka opioider Morfin, Dolcontin, Ketogan OxyContin, OxyNorm, Targinq
Matrifen, Durogesic Actiq, Abstral, Hydromorfon, Palladon,Metadon

47 Dolcontin Oftast startar man numera med den minsta
dosen av Dolcontin direkt utan att titrera in med Morfin först. Exempel: T. Dolcontin 5 mg 1 x 2 samt T. Morfin 10 mg ½ v.b

48 För alla opioider rekommenderas reducerade doser till
äldre (75 år och äldre). Till äldre patienter används små doser Dolcontin (5 mg 1-2 gånger/dygn) med vid behovs tillägg av morfin i små doser (10 mg 1/4 tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Även oxikodon och ketobemidon bör ges försiktigt vid njursvikt!

49 Durogesic/Matrifen

50 Från Matrifen till oralbehandling
Räkna dygnsdosen peroralt med hjälp av exempelvis en konverteringstabell Starta med en peroral morfindos som ligger ett intervall lägre än vad som anges i konverteringstabellen Avlägsna plåstret och starta den första långverkande morfintabletten 12 timmar efter att plåstret avlägsnats Justera därefter dosen till dess att optimal smärtlindring uppnåtts

51 Symtom vid utebliven dos av opioid
Symtom efter ca 2-3 timmar, max symtom efter 1-2 dygn Kan feltolkas som influensa eller till och med för mycket morfin Symtom som exempelvis: Ångest och motorisk oro, feber och svettningar, smärtor, illamående, kräkning, diarré, vidgade pupiller, gåshud och gäspningar

52 Genombrottssmärta En eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots adekvat behandling av grundsmärtan 2/3 av patienter med cancerrelaterad smärta har det. Kan vara svårbehandlat!

53 Genombrottssmärta Vid Morfin 1/6 av dygnsdosen
Vid Durogesic 25 µg/tim 10–15 mg Morfin per os

54 Om patienten ska resa utomlands!
Det apotek som lämnat ut medicinen kan utfärda ett intyg som skall medföras på resan (inom Europa) för att vid behov uppvisas vid tullkontroll. Vid resor utanför Europa behövs intyg från läkare. Förvara medicinen på ett betryggande sätt

55 CADD-Legacy Recept på läkemedel Till CADD-Legacy kassett skall innehålla följande uppgifter: 1. Patientens namn, personnummer och adress. 2. Läkemedlets namn, läkemedelsform och styrka i mg/ml. 3. Eventuell infusionsvätska som skall användas för spädning. 4. Mängd/volym och antal (max tre månaders förbrukning) 5. Typ av kassett: 50ml kassett, 100ml kassett, eller infusionspåse med genomflödeskassett på ml. 6. Administrationssätt: Subcutant, intravenöst, intrarteriellt, epiduralt eller intrathekalt.. Skall alltid anges då det avgör val av råvarukvalitet vid tillverkning. 7. Dosering: I mg/tim eller ml/tim samt extradoser och spärrtider. 8. Slanglängd till kassett 50 ml och 100 ml. Om inget anges erhålls slanglängd 115 cm. Övriga längder som måste anges är 76 cm och 150 cm. 9. Förskrivarens namnförtydligande, yrke, adress, telefonnummer, sjukvårdinrättning, klinik. 10. Ort, datum och läkares namnteckning

56 Antidepressiva Tricykliska antidepressiva
Amitryptilin, T. Tryptizol 10 mg Start till natten, ökning med 10 mg var tredje dag Lämplig dygnsdos brukar vara ca mg

57 En serotonerg aktivitet leder till smärta
Effekt: hämmar återupptaget av serotonin Aktiviteten i den nedåtstigande serotonerga/endorfinerga bana som kontrollerar den grind i ryggmärgen som filtrerar de inkommande smärtsignalerna En serotonerg aktivitet leder till smärta Biv. muntorrhet, förstoppning, sexuella störningar, påverkan på hjärt-kärlsystemet, urinretention

58 Antiepileptika Gabapentin, Neurontin®® Pregabalin, Lyrica®
Kemiskt släktskap med tricykliska antidepressiva Exempelvis: Gabapentin, Neurontin®® Pregabalin, Lyrica® Smärtlindrande effekt på neurogena utstrålande smärtor, särskilt ”blixtsmärtor”, fantomsmärtor, trigeminusneuralgi m.m.

59 Gabapentin Pregabalin
Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d Pregabalin Liknande verkningsmekanism som gabapentin Sedering vid högre doser

60 Kortison – ofta god analgetisk effekt vid: skelettsmärta leversmärta
huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.

61 Biverkningar vid kortisonbehandling
Eufori/konfusion Gastrit/ulcus Cushingoida drag Diabetes mellitus

62 Behandling mot hyperkalcemi
Bisfosfonater Behandling mot hyperkalcemi Profylax

63 HYPERKALCEMI? Symtom som: Ökad smärta Förstoppning Trötthet Anorexi
Klassiska symtom vid hyperkalcemi: - njursten - psykiska symtom som patienten inte känner igen sedan tidigare såsom depression, oro och ångest - förvirring - anorexi, illamående, kräkningar - dehydrering - muskelsvaghet

64 Vid malignitet förekommer hyperkalcemi
men maligniteten är oftast känd innan hyperkalcemin upptäcks. Kan förekomma utan kända skelettmetastaser. Exempel på tumörer som ofta ger hyperkalcemi är bröstcancer, myelom, skivepitelcancrar

65 Capsaicin, Capsina® (innehåller capsaicin som isolerats från chilipepparns frukter) Är ett medel, en salva med postherpetisk neuralgi som indikation men kan även prövas vid allodyni (smärta utlöst av normal beröring) t.ex. efter mastektomi. Smärtan kan förvärras initialt och ger ett lokalt obehag i form av hettande brännande känsla, vilket gör att användbarheten av preparatet minskar. Effekt tidigast efter 1-2 veckor. Salvan får ej smörjas på skadad eller inflammerad hud

66

67 TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering)
Kontraindikation- pacemaker TENS bör övervägas vid neurogen smärta TENS skall utprovas av smärt-utbildad personal

68 Grindkontrollteorin

69 Perifera berörings- och smärtfibrer
A-alfafiber A-betafiber A-gammafiber A-deltafibrer C-fibrer Myelinskida Nod 120 meter/sekund 0,25-2 meter/sekund 6-30 meter/sekund Upplevs som: - Intensiv - Kortvarig - Stickande - Ytlig Upplevs som: - Långvarig Diffus Molande Upplevs som: - Skarp - Mycket kort

70 STRÅLNING

71 CYTOSTATIKA SAMARIUM

72 Kirurgiska metoder Exempel: Ortopedkirugisk stabilisering av skelett
Excision av cancer sår Dränage av abscesser/tumörnekroser Stent

73

74 http://www. lakemedelsverket

75 Christine Karlsson christine.a.karlsson@skane.se