Infektioner inom ÖNH

Akut mediaotit, AOM Vanligaste orsaken till ab-förskrivning till barn Nu finns internationellt konsensus om vad som är en AOM: Kombination av purulent infektion i mellanörat och Akuta symptom

Patogenes AOM Kolonisation i NPH – vanligt även hos friska, ffa yngre barn

Patogenes AOM, forts

Patogenes AOM, forts Varför går koloniserad person från att vara frisk till att bli sjuk? Virusinfektion – synergi med bakterier, ffa RS och influensa (vaccination!) Via tuban invaderar bakterier mellanörat och en purulent infektion uppstår (fast mellanörat är nog inte så sterilt som man trott…) Chinchillor 4% AOM vid influenza A, 21% vid pnc, 67% vid båda

Mikrobiologi Före antibiotikaeran Idag (?) Pneumokocker och GAS 17% av otiterna blev mastoiditer Pneumokocker 30-50% H. influenzae 10-30% M. catarrhalis 5-30% S. pyogenes 1-6% Mastoiditer delar av promille!

Medicinhistoria… Komplikationer bland samtliga patienter som vårdats inneliggande för akut mediaotit 1934-1943.

S. pneumoniae Grampositiv diplokock Kapseln viktig virulensfaktor Virulent bakterie! > 90 serotyper Vaccination – polysackaridvaccin eller konjugerat vaccin – effekt mot otiter? PcV! Resistenta pnc stort problem internationellt Pnc MIC > 0.5 mg/L anmälningspliktig 1996-2012, nu 1 mg/L (alla > 0.5 serotypas dock). 2014 rapporterades 70 fall i Sverige, flesta NPH-odl Bakt lab Lund hade 2014 23% med I för pc och 5% med R 178/980 var I och 37/980 var R

H. influenzae Gramnegativ stav, kan vara kapslad (tex HiB) och okapslad (NTHi, vanligast) Mindre virulent än pnc – högre spontanläkning Naiva stammar bara I för pcV, därför utvecklades amoxicillin 2 sorters resistens, båda ökar: Betalaktamasproduktion (ca 18%) Kromosomalt medierad resistens (BLNAR), förändr av PBP (incidens i landet oklar)

Resistenta H. influenzae Skåne 2014 14% var betalaktamasproducerande 12% hade betalaktamasproduktion och kromosomal resistens 2% enbart kromosomal resistens 502/3632 var BL, 429/3632 hade båda, 72/3632 krom

M. catarrhalis Gramnegativ kock Lågvirulent – mkt hög spontanläkning! Små barn Bildar betalaktamas

S. pyogenes (GAS) Grampositiv kock Mest virulenta – perforationer och komplikationer vanliga! Ffa äldre barn och vuxna PcV! Resistensen mot tetracyklin 10%, erytromycin och klindamycin < 5%

Odling vid AOM – när, var? När? Var? Recidivotiter Pat med pc-allergi Misstänkt komplikation Var? NPH bättre korrelation för mer virulenta bakterier Negativt prediktivt värde högre än positivt prediktivt värde Mellanöresekret Absolut om tillgängligt! NPV 85-100% beroende på bakterie, PPV 4-67% med lägst för MC, alla siffror Binax-studien

Diagnostik vid AOM Svårt, ffa på små barn 40% av distriktsläkare är osäkra på diagnosen enl studier Paracentes “gold standard” Metod Sensitivitet Specificitet Otoskopi 61% Pneumatisk otoskopi 94% 80% Otomikroskopi 87-91% 89-93% Tympanometri 81-94% 62-75% Pneumatisk otoskopi+tympanometri 93-98% 93-95%

To treat or not to treat?

Behandlingsrekommendation AOM AKTIV EXPEKTANS ANTIBIOTIKA Opåverkade barn 1-12 år utan komplicerande faktorer Barn < 1 år Alla > 12 år Övriga i händelse av komplicerande faktorer

Komplicerande faktorer Perforerad otit Bilateral otit hos barn < 2 år Svår smärta trots analgetika Hotande komplikation Infektionskänslighet, rAOM Missbildningar, frakturer CI Mellanöresjd, kirurgi Sensorineural hns Påverkat allmäntillstånd...

Aktiv expektans Barn 1-12 år Innebär INTE utebliven diagnostik!!! Analgetika! Åter inom 2-3 d vid utebliven förbättring (alt vilande recept) Åter genast i händelse av försämring

Patientfall …inte säkert att inblandade doktorer har gjort det bästa alla gånger…

Tobias, 5 mån 130724 söker mamma akut hos dig som ny ST-läkare på VC med Tobias då han är kinkig, och sover och äter dåligt sedan ett dygn Ingen feber, avföring ua Status: gnällig, snorig, mjuk i buken Otoskopi:

Tobias, 5 mån Du försöker få rent med bomullspinne, men det går inte. Öronrummet är upptaget.

Vad gör du? Tobias, 5 mån Mycket talar för att Tobias har öroninflammation, så mamma får recept på penicillin. Väntar till öronrummet är ledigt och ber då om hjälp av kollega Remiss till ÖNH

Tobias, 5 mån Du försöker med hjälp av otomikroskop och äldre kollega få rent i örat, men det går ej. Remiss till ÖNH

Tobias, 5 mån Du är jour på ÖNH-kliniken, dit Tobias kommer med mamma Du lyckas, med fasthållningshjälp av din eminenta undersköterska att göra hjälpligt rent i öronen: Hö Vä

Diagnos? Bilat AOM Hö-sidig AOM och vä-sidig SOM Tobias, 5 mån Bilat AOM Hö-sidig AOM och vä-sidig SOM Hö-sidig SOM och vä-sidig AOM Bilat SOM

Åtgärd? Tobias, 5 mån Expektans, åter i händelse av försämring eller utebliven förbättring Recept i reserv PcV 5 d Anmäler Tobias för att få rör i öronen

Tobias 5 mån Uppföljning? Var? Risk för recidiverande otiter? Hereditet? Syskon? Amning? Passiv rökning? 80% av alla med otitdebut för 6 mån blir “öronbarn”

Tobias, nu 10 mån Söker 131205 ånyo på VC med misstänkt AOM, har haft 7 st tidigare Fick senast i november Amimox. Odl som togs i samband med detta besök visade växt av pnc och MC Var på kontroll hos öronläk för 3 d sedan, då sekretorisk otit bilat

Tobias, 10 mån STATUS Allmäntillstånd Lite rött katarralt utseende. Temp 37,7.   Öron Hö: Lätt svullen hörselgång, framförallt distalt, buktande lite svullen trumhinna med kärl-inj, genomskinlig vätska bakom, ingen rörlighet vid siegling. Vä: Lätt rosafärgad, icke förtjockad trh med lite genomskinlig vätska bakom, hörselgången ua. Munhåla och svalg Rodnad i mjuka gommen, ej över tonsillerna Ytliga lymfkörtlar Ett flertal små adeniter på halsen bilateralt Bedömning Lab: NPH odling 5/11 visar växt av pneumokocker och Moraxella catarrhalis. Bedöms som recidiv av akut media otit. Eftersom patienten har växt av moraxella som inte är känslig för amoxicillin bedöms behov av behandling med Ery-Max. Vikt 15 kg. Ordinerar behandling för 1 vecka. Som smärtlindring rekommenderas Alvedon, Ipren samt fortsatt behandling med Otrivin näsdroppar och höjd huvudända. Kopia på denna anteckning skickas för kännedom till ÖNH-kliniken, SUS, Lund där patienten är aktuell.

I vilket öra hade Tobias otit? Båda Inget Tobias, 10 mån

Var EryMax ett bra antibiotikaval? Ja Nej

Sekretorisk otit Icke purulent vätska i mellanörat Alla har det någon gång (förkylning, efter AOM mm) Går oftast över av sig själv Kan påverka hörseln Expektans 3 mån först Behandla hörselnedsättningen, inte vätskan!

Sekretorisk otit Antibiotika, nasala steroider, avsvällande, antihistaminer hjälper inte! Autoinflation under väntetiden Rör, i vissa fall med adenoidektomi Hörapparat

Rör i öronen Vid recidiverande otiter Vid långdragen SOM med hörselnedsättning Behandling av rörotit: I första hand TMPB-drp om inte barnet är allmänpåverkat (SBU, van Dongen mfl)

Akut rhinosinuit Definition: akut inflammation i näsans bihålor, kan vara viral eller bakteriell Stor överdiagnostik! Hög spontanläkning (85%) Svullna slemhinnor INTE samma sak som akut sinuit!

Purulent rhinosinuit Maxillarsinuit vanligast Frontalsinuit – ont! Sfenoidit – sjuk! Etmoidit – barn

Diagnostik sinuit Ultraljud? Rtg = lågdos CT sinus Kanske i rätt händer… Används inte på ÖNH Rtg = lågdos CT sinus

Handläggning av akut maxillarsinuit Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. Om förkylningssymtom minst 7-10 dagar i kombination med uttalad smärta i kind/tänder, vargata, ensidighet – erbjud antibiotikabehandling. Bakteriologi – samma som vid otiter Remiss – de som behöver spolas eller läggas in. (Kroniska sinuiter?) 39 39

“Andra” sinuiter Frontalsinuit, sfenoidit, etmoidit remissfall. Spolning av maxillarsinus hos vuxna! Ofta iv antibiotika Barn med etmoidit inläggning, iv antibiotika, ögonkonsult. CT vid misstänkt op-indikation, men ej primärt!

Akut faryngotonsillit (halsfluss) Orsak: Bakterier (40-50%) grupp A streptokocker (GAS) 20-40% grupp G eller C streptokocker 2-5% Virus (30-40%) Adenovirus (faryngokonjunktival feber) Coxackie A virus (herpangina) Herpes simplex virus EB-virus (körtelfeber=mononukleos) Cytomegalovirus ? (10-20%) Akut faryngotonsillit orsakas i hälften av fallen av virus och i andra häften av fallen av bakterier i grova drag 41 41

S. pyogenes Se AOM Vanligaste orsaken till bakteriell tonsillit Nefritogena stammar och rheumatisk feber fruktades förr Ökning av invasiva streptokockinfektioner ffa 2013

Fusobacterium necrophorum Gramnegativ anaerob bakterie Förekommer i halsen hos friska (0-27%), men kan också ge upphov till infektioner Lemierres syndrom mest fruktat (halsinfektion + trombos i v jugularis + septiska embolier och sepsis; mortalitet någon procent? anges till 5% i USA) Vanligast hos tonåringar och unga vuxna Ökar incidensen av Lemierres syndrom??? Känslig för penicillin (dock sämre penetration!), metronidazol och klindamycin

Provtagning Obs att svalgodling bara ger svar på betahemolyserande streptokocker – som man ropar i skogen får man svar! Fusobakterier växer dåligt på plattor – PCR StrepA är tillförlitligt: Sensitivitet ca 90% Specificitet ca 95%

Strama Skåne

Johan, 22 år Söker VC 28/11 pga halssmärtor. Neg StrepA, men verkar sjuk, så insättes ändå på Dalacin.

Vad vinner vi på Dalacin? Bredare, och vi vet ju inte vilken bakterie han har Bättre penetration, nästan att jämställa med iv antibiotika I detta läge överväger nackdelarna vinsterna

Johan, 22 år 3/12 söker pat på ÖNH-jouren pga fortsatt halsont, svårt att äta och dricka, fluktuerande feber upp mot 40 grader. Status: hypertrofa, rodnade tonsiller med uttalade beläggningar. Ingen svullnad i hypofarynx.

Johan, 22 år StrepA och Monospot negativa. Labstatus, halsodling och virusserologier tages. CRP 113, vita 12, diff visar neutrofili

Åtgärd Inläggning Vätska iv Bensyl-pc

Johan, 22 år forts 5/12 – mår något bättre. Odl neg för streptokocker och Fusobakterier, virusserologi ej klar. Status: rodnad i svalget,en del beläggningar på tonsillerna, hypofarynx ua. CRP 21, vita 5.7

Johan, 22 år forts Åb 9/12 mår väl Virusserologi negativ Status ua.

Try to see the bigger picture…

Halsinfektioner Tonsilliter Peritonsilliter viktiga är att inte antibiotikabehandla virusinfektioner (tanken med Centor) Ibland måste man förstås gå mer på kliniken Peritonsilliter Trismus! Peritonsillär svullnad, inte skillnad i tonsillstorlek Grötigt tal Mikrobiologi???

TACK!