Epidemiologisk forskning inom allmänmedicin Susanna Calling, Med dr, Allmänläkare Centrum för Primärvårdsforskning

CPF – Centrum för Primärvårdsforskning 2

Centrum för…nåt CPF CRC AKC AKO KCP KC

Clinical Research Center CRC Clinical Research Center

AKC – allmänmedicinska kunskapscentra Vårdcentraler med forskningsuppdrag från CPF På varje AKC finns en forskningscoach: en disputerad, kliniskt verksam vårdgivare = AKC-koordinator Syftet är att AKC-koordinatorn ska fånga upp och stödja arbetet med små och stora vetenskapliga och kvalitetsförbättrande projekt, tex livsstilsmottagningar etc. Länk mellan med fakulteten och primärvården. 5

AKC AKC Malmö: Susanna Calling/ Annika Brorsson AKC Lund: Staffan Lindeberg/ Ulf Jakobsson AKC Eslöv: Patrik Midlöv AKC Nordost: Rickard Ekesbo AKC Sydost: Bengt Zöller AKC Nordväst: Stefan Bremberg/ Veronica Milos Nymberg AKC CPF: Emelie Stenman

AKC/CPF erbjuder Öppna AKC-seminarier ca 2 ggr/termin AKC-koordinator i området ”Prova på forskning”-seminarier 1 gång/varannan vecka Jan Sundquist, Kristina Sundquist, Bengt Zöller på CPF Beställ ett seminarium

KCP

Epidemiologi ”Läran om hälsans och ohälsans utbredning och dess orsaker i en befolkning”

Varför behövs epidemiologi inom allmänmedicin? Utredning och behandling bör grundas på studier ur allmänmedicinskt perspektiv!

Vem insjuknar?

Databaser CPF Dödsorsaksregistret Slutenvårdsregistret Flergenerationsregistret Medicinska födelseregistret Primärvårdsregister ULF-registret Mönstringsregistret etc.

Levnadsvanor Fysisk aktivitet Rökning Alkohol Kost

Trender levnadsvanor - BMI ULF-registret 1980-2004 Undersökte både generationer (födelsekohorter) och åldersgrupper BMI ökade i alla åldersgrupper och alla generationer Störst ökning: män 32-47 år, kvinnor 24-39 år Störst ökning hos 60- och 70-talister (Caman Ö, Calling S, Midlöv P, Sundquist J, Sundquist K, Johansson SE, BMC Public Health 2013)

Trender levnadsvanor - rökning Rökning minskade i alla åldersgrupper och alla generationer Män: 34% – 14% Kvinnor: 32% – 19% Minskningen av rökning var lägst hos kvinnor med låg utbildning (Midlöv P, Calling S, Sundquist J, Sundquist K, Johansson SE, Int J Public Health 2014)

Trender självskattad hälsa Självskattad god hälsa minskade med ökande ålder Andelen med god självskattad hälsa ökade i äldre åldersgrupper (48-71 år) under 1980-2004 Andelen med god självskattad hälsa minskade/var oförändrad i yngre åldersgrupper (<48 år) (Johansson SE , Midlöv P, Sundquist J, Sundquist K, Calling S, Int J Public Health 2015)

Socioekonomiska faktorer Utbildning, Inkomst, Civilstånd, Utländsk Bakgrund Påverkar många sjukdomar Primärvårdens organisation

Underpriviligierat bostadsområde (”deprived neighborhood”) Låg utbildning Låg inkomst Arbetslöshet Socialbidragstagare Vad är ett belastat område, ett underpriviligierat område? Jo följande.

Teorier kring bostadsområdets effekt på hälsan Stress Kriminalitet, våld, nedskräpning Social desintegration (arbetslöshet, mobilitet) Sociala nätverk Levnadsvanor Sökbeteende till medicinsk vård Stress av att leva i ett belastat område. Krim våld och nedskräpning påverkar ind negativt och ökar stress och oro vilket i sin tur ökar risken för sjukdom. Soc desintegration, man blir inte en del i samhället map jobb och sammanhang. Soc nätverk är ofta kopplat till bostadsområdet och om inte bostadsområdet gynnar dessa nätverk kan de bli lidande. Levnadsvanor, tex att det inte finns möjlighet att på ett tryggt sätt utöva fysisk aktivitet. Sökbeteende till vård skiljer sig.

Övervikt och fysisk inaktivitet

Epidemiologi övervikt Hälften av svenskarna är överviktiga 14% är obesa (BMI ≥ 30) Vanligare hos män än kvinnor Vanligare vid låg utbildning och låg inkomst

Trendbrott? Studier visar avplaning i flera västerländska länder de senaste åren Svenskar motionerar mycket Svenskar tränar mest i EU Svenskar motionerar mest av alla i EU, enligt en ny undersökning. Samtidigt blir vi allt sämre på vardagsmotion - stillasittande framför en dataskärm vägs inte upp av några gym-pass. (SvD mars 2014)

Olika sätt att mäta fetma Body mass index (BMI) Midjemått Midje – höftkvot (WHR)

BMI < 25 = normalvikt 25-29.9 = övervikt ≥ 30 = fetma

Mått på bukfetma (WHO) Midjemått Midja- höftkvot Kvinnor: ≥ 80/88 cm Män: ≥ 94/102 cm Midja- höftkvot Kvinnor: ≥ 0.85 Män: ≥ 0.9

Frisätter cytokiner/inflammatoriska proteiner Bukfett Mer metabolt aktivt Lipolys - levern Frisätter cytokiner/inflammatoriska proteiner Insulinresistens Förhöjda blodfetter Diabetes Atheroskleros Hjärtkärlsjukdom

Samsjuklighet Diabetes Hypertoni Hjärtkärlsjukdom Sömnapné Artros Depression, ångest Gallvägssjukdom, leversteatos Cancer (colorektal-, bröst- mfl) Infertilitet

Stor heterogenitet i kardiovaskulär risk bland feta människor

Hur påverkas sambandet mellan fetma och CVD av andra riskfaktorer? Diabetes Hypertoni Höga blodfetter Rökning

Relativ risk för hjärtinfarkt i subgrupper Icke rökare Rökare 2% 16% Normal Övervikt Fetma Normal Övervikt Fetma Normal Övervikt Fetma Inga rf 1 rf 2-3 rf

Motsvarande heterogenitet i kardiovaskulär risk mellan feta individer med olika yrken och civilstånd Tjänstemän Egenföretagare Arbetare Sammanboende Ensamboende NW OW OB NW OW OB NW OW OB Justerat för ålder, rökning, fysisk aktivitet, alkohol, hypertoni, diabetes, kolesterol, triglycerider

Fysisk aktivitet skyddar mot hjärtkärlsjukdom hos personer med fetma

”Obesity paradox” Trots att högt BMI är en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom och död, så har man sett att hos patienter med manifest kronisk sjukdom, tex hjärtsvikt, KOL, njursvikt etc har lägre dödlighet om de är obesa än om de är normalviktiga. Kanske pga att de upptäcks tidigare eller behandlas mer intensivt. Eller skyddande effekt av fettväv?

Fysisk inaktivitet Fjärde största orsaken globalt till för tidig död (efter hypertoni, rökning och hyperglykemi) (WHO 2014)

Effekter av fysisk aktivitet Hypertoni Minskar systoliskt och diastoliskt blodtryck Förstahandsbehandling vid mild hypertoni Diabetes Förbättrar glykemisk kontroll och insulinkänslighet Hyperlipidemi Förändringar i sammansättning (högre HDL) 35

Effekter av fysisk aktivitet Fetma Viktnedgång Förbättrar kroppssammansättning (fettförbränning) Effekt på inflammatoriska proteiner? Psykiskt välbefinnande Minskar depressiva besvär Kognitiva effekter, sömn mm Artros Minskar smärta och förbättrar fysisk funktion Osv….

Olika sorters fysisk aktivitet Ansträngande fysisk aktivitet Måttligt ansträngande fysisk aktivitet Lågintensiv aktivitet/minska stillasittande 37

Vardagsmotion Ekblom-Bak et al 2013: 4200 individer över 6o år följdes i drygt 12 år Lågintensiv aktivitet innebar 30% minskad risk för hjärtkärlsjukdom och minskad dödlighet, oavsett motionsträning

Minska stillasittande Stillasittande - muskulär inaktivitet i stora muskelgrupper (TV/dator, skrivbordsjobb, bil) Ökar risken för flera folksjukdomar oberoende av övrig fysisk aktivitet Rek: Små korta avbrott i stillasittandet/stående arbete

Genomsnittlig aktivitet Av dagens 16 timmar: 0,5 tim medel-högintensiv aktivitet 6-7 tim lågintensiv vardaglig aktivitet 9 tim stillasittande Ekblom-Bak et al. Läkartidningen 2012

Ekblom-Bak et al. Läkartidningen 2012 Stå istället för att sitta fördubblar energiomsättningen. Gå i trappor mångdubblar. Ekblom-Bak et al. Läkartidningen 2012

Rekommendation vårdprogram Måttligt ansträngande fysisk aktivitet 30 min 5 dagar/vecka (150 min) eller ansträngande fysisk aktivitet 25 min 3 dagar/vecka (75 min) Minska stillasittande

FYSS Hur man kan förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd med fysisk aktivitet. Förslag på olika motionsaktiviteter. Risker för vissa patientkategorier. www.fyss.se

Fysisk aktivitet på recept (FaR) Egenaktivitet och/eller organiserad aktivitet inom en förening eller hos en friskvårdsaktör. Vardagsaktivitet och att bryta stillasittande kan vara en del av ordinationen Alla patienter ska följas upp efter 6 månader

Effekt av FaR (M Leijon 2009) 6300 FaR utfärdades och följdes i 2 år Ca 50% hade ökat sin fysiska aktivitet efter 1 år Andelen fysiskt inaktiva minskade från 33-20% Andelen som tränade regelbundet ökade från 22-32%

FaR på SFAMs ”onödiga lista” 2 svenska avhandlingar stöder effekt av FaR SBU: Rådgivning i klinisk miljö ökar fysisk aktivitet (evidensgrad 1). Tillägg med FaR ökar den ytterligare (evidensgrad 3) Danska Sundhedsstyrelsen: Evidensen för FaR är svag.