Legionella som sjukdom och risk i vattensystem Kylvattenkonferens Sabina Andersson och Caroline Schönning, Folkhälsomyndigheten 7 maj 2014

Legionella på Folkhälsomyndigheten Övervakning - statistik Expertkunskap Studier Utbrott och smittspårningar Vatten och miljöanalyser Tillsynsvägledning till kommuner Samverkan med andra myndigheter och branschorganisationer FAQ Temperatur? Gränsvärde? Sanering? Provtagning?

Legionella kan ge två infektioner Legionärssjuka Pontiacfeber Symtom Lunginflammation Hög feber Andningssvårigheter Torrhosta Muskelvärk Diarré (hos 25-50%) Illamående, kräkningar och buksmärta (10-20 %) Förvirring Influensaliknande symtom Feber Trötthet Huvudvärk Inkubationstid 2 - 14 dygn, normalt 5 - 6 dygn 24 – 38 h vanligast (5 h – 3 dygn) Antal som insjuknar vid ett smittotillfälle 0,4-14% (på sjukhus) 0,1-5% > 95% (Ex. vid bad i bubbelpool) Dödlighet 5-20% 0% Behandling med antibiotika. I vissa fall respirator eller ECMO.

Legionella i Sverige 2001 - 2011

Legionellainfektion HUR BLIR VI SMITTADE? VILKA ÄR RISKFAKTORERNA? Inhalation av väldigt små kontaminerade vattendroppar eller dimma (aerosol – droppar i storlek 1-5 μm) Från en källa som har en hög koncentration av legionella som penetreras djupt ned i lungorna Person till personsmitta har inte konstaterats Smittar ej via dryck VILKA ÄR RISKFAKTORERNA? Ålder Immundefekt (på grund av sjukdomstillstånd eller behandling) Alkoholism och rökning Diabetes Nedsatt njurfunktion Män är oftare drabbade än kvinnor Legionella

Var påvisas Legionella? Sötvatten men ej i havsvatten Tappkallvatten Tappvarmvatten Kyltornsvatten Bubbelpooler Bioreningsanläggningar Processvatten i industrier Is från ismaskiner Blomjord och kompost Tandläkarstolar Dialysvatten Inomhusfontäner Befuktningsvatten Luftkonditionering Fordonstvätt Högtryckstvätt Spolarvätska Cementblandare Längd: 1 till 2 µm Bredd: 0,5 till 0,7 µm

Varmvattensystem tillväxtfaktorer Temperatur 25-45°C Biofilm, avlagringar Förrådsberedare Stillastående vatten Otillräcklig cirkulation Amöbor Brist på desinfektion Ordet blindledningar skiktningar

Viktiga legionellautbrott i Sverige Årtal Ort Orsak Antal fall 1979-80 Västerås Kyltorn 63 1990-91 Värnamo sjh Duschvatten 31 2 Skövde Bubbelpool 23 (av 24 exp.) 2004 Lidköping Kyltorn 32 2010 Domsjö Biorening 5 Flest smittade I hem men utbrott från andra Community outbreak of pneumonia due to Legionella pneumophila: importance of monitoring hospital cooling towers]. [Article in Spanish] de Olalla PG, Gracia J, Rius C, Caylà JA, Pañella H, Villabí JR, Guix J, Pellicer T, Ferrer D, Cusi M, Pelaz C, Sabrià M; Grupo de trabajo del brote de Vallcarca. Collaborators (24) Rosselló J, Morlans M, Ferrer A, Juste C, Alvarez J, Alseda M, Carmona G, Anglada D, Botia A, Elias C, Ferrer A, Santomà MJ, Sanz M, Beneyto V, Masdeu J, Rodríguez P, Fornaguera N, Codony F, Salamero M, del Río A, Gràcia L, Yrla R, Bayas J, Iniesta C. Source Servicio de Epidemiología, Agència de la Salut Pública de Barcelona, España. polalla@aspb.es Abstract OBJECTIVE: Description of an outbreak of legionnaires' disease originating in one of the cooling towers of a hospital. PATIENTS AND METHODS: This study included patients with confirmed pneumonia caused by Legionella pneumophila serogroup 1 and related to the Vallcarca neighborhood of Barcelona (Spain) in August 2004. Exposure was determined by a standardized questionnaire. An environmental investigation was carried out to identify the source of the outbreak. A descriptive analysis including incidence rates estimation was performed, as well as molecular study to document the genetic identity among human and environmental strains. RESULTS: Thirty-three cases of L. pneumophila pneumonia were detected. Median age was 68 years and 70% of the affected patients were men. Incidence rate among residents in less than 200 meters of the source and older than 65 was 888.9 cases/100,000 inhabitants. Lethality rate was 6%. Four seasonal cooling towers that were not registered with the authorities were identified in a health care center. L. pneumophila was isolated from all four and at least one colony in each tower had the same genetic profile as the strains isolated from patients. CONCLUSIONS: An association was demonstrated between a community outbreak of legionellosis and unregistered seasonal cooling towers located in a hospital. All risk facilities should be registered and inspected to ensure that they fulfill current legislation requirements.

Var påvisas de högsta halterna? (cfu/100 mL)

Smittspårning Legionella (legionärssjuka) är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom Miljökontorets roll att smittspåra vid objektburen (t.ex. vattenburen) smitta I samarbete med Smittskyddsläkaren, initierar smittspårning Mål att ha isolat (bakterieodling) från patient och miljö för att jämföra med olika typningsmetoder Prover tas ofta från hemmet, arbetsplats, vårdinrättning eller annan misstänkt källa Folkhälsomyndigheten utför typning Om det blir ett tillsynsärende kan länsstyrelse eller Arbetsmiljöverket bli inkopplade Verksamhetsutövarens ansvar

Aktörer inom miljö Kommunernas miljöförvaltningar (MHF) Miljölaboratorier (Folkhälsomyndigheten, kommersiella miljölaboratorier, kliniskt mikrobiologiska lab) Folkhälsomyndigheten - Samarbetar med Smittskyddsenheterna om objektburen smitta - Provtar objektet - Informerar och förelägger eventuellt om åtgärder - Rapporterar till Smittskyddet - Utför legionellaanalys, primärtypning - Rapporterar till kommunernas MHF och berörd Smittskyddsenhet - Utför legionellaanalys - Rådgivning till Smittskyddet och MHF - Epidemiologisk typning för att fastställa smittkälla (SBT)

Analys på vattenlaboratoriet Metoder enligt ISO-standard Vattenprovet koncentreras (filtrering) Odling på selektivt medium (agar) Kvantifiering genom att räkna kolonier (CFU per liter) Fortsatt typning… Legionellakolonier på BCYE

Aktionsvärden anges för: Hot and cold water systems Cooling towers EWGLI Technical Guidelines for the Investigation, Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease, Sep 2011 version 1.1 Aktionsvärden anges för: Hot and cold water systems Cooling towers Spa pools Bedöms ej som användbara i sin helhet i Sverige

Exempel på rekommendationer vid kontroll av industrivatten (kyltorn) Kvartalsvis kontroll Kvantitativ analys av legionella och odlingsbara mikroorganismer Typning L. pneumophila sg 1, sg 2-14 och species Bedömning enligt EWGLI:s aktionsvärden Alarmera vid höga halter av legionella >100 000/L Chockklorering Gör riskbedömning Informera tillsynsmyndighet EGENKONTROLL

EWGLI:s aktionsvärden för kyltorn Legionella cfu/L Antal bakterier cfu/ml Behov av åtgärd <1000 <10 000 Ingen - System under kontroll >1000 -<10 000 <100 000 Omprov - Se över kontrollåtgärder Gör en riskvärdering >10 000 >100 000 Omprov – Chockdosering med biocid – Revidera kontrollåtgärder och riskvärdering för att kunna vidta relevanta åtgärder

Tack! www.folkhalsomyndigheten.se sabina.andersson@folkhalsomyndigheten.se caroline.schonning@folkhalsomyndigheten.se