Kryoglobuliner köldagglutininer och ”kall” hemolys Fortbildningsdagarna i Hematologi Borås 2 okt 2015 Rolf Billström 1 1 1 1 1

Ingemar Winqvist Bengt Lundh PG Nilsson 2 2 2 2 2

Kryoglobulin Immunglobulin som precipiterar/”gelar” vid temp <37 och löses upp igen vid 37 grader. Har ingenting alls med hemolys eller köldagglutininer att göra! 3 3 3 3 3

Kryoglobuliner Typ 1 Monoklonal ”simple”. M-komponent med kryoegenskaper IgM oftare än IgG - stör storleksbestämning M-komp - symptom i <(<)50% (Harel Br J Haematol 2015) Köldutlösta hudmanifestationer Mer sällan Neuropati, Nefropati, hyperviskositet Direkteffekter köldprecipitation, ”sludging” Ej komplementaktivering 4 4 4

IgM –M-komp hoppande nivå 10-35 g/l Waldenström IgM –M-komp hoppande nivå 10-35 g/l Rumstemp Värmd i handen 5 5 5 5

Kryoglobulinemi ”Mixed”, tidigare ”essentiell” Typ 2 Immunkomplex monoklonal IgM mot polyklonal IgG Typ 3 Immunkomplex Polyklonal IgG/IgM mot polyklonal IgG Både 2 och 3 ger ReumaFaktor+. Båda typer starkt korrelerade till Hepatit C (90%!) Komplementaktivering! Vaskulit Myalgi Glomerulonefrit Fatigue Perifer neuropati Acrocyanos Artralgi Livedo reticularis 6 6 6

Vid misstanke kryoglobulinemi typ 2-3: prata med klin kem lab Vid misstanke kryoglobulinemi typ 2-3: prata med klin kem lab. Tekniska svårigheter. Små mängder kryo. HCV-serologi! Typ 1 sällan svåra kliniska manifestationer, men kan ibland utgöra indikationen för behandling av t ex WM 7 7 7

Livedo reticularis. 8 8 8 8 8

9 9 9 9 Fall med kryoglobulinemi och vaskulit Med fak Lunds Universitet Malmö Allmänna Sjukhus Fördjupningsarbete invärtesmedicin VT 1974 Handledare: Doc Frank Wollheim Grupp 2 AT-läkare: Magnus Grabe Med kand: Rolf Billström Svante Bosson Anders Cohen 9 9 9 9

Köldagglutinin - definition Antikropp som fäster på erytrocyter och klumpar samman dessa (agglutination) och som har aktivitetsmax vid lägre temp än 37 grader. Nästan alltid IgM 10 10 10 10 10

Grund-brus av köldagglutininer normalt Tillhör det evolutionsmässigt gamla tomgångs-immunsystemet ”Innate immunity” ”Natural antibodies” IgM Specificitet mot bl a alfa-galaktos Titrar på 1/64 eller mer är inte ovanligt på friska, och betydligt högre ses vid diverse sjukdomstillstånd utan hemolys 11 11 11

Begreppsförvirring nomenklatur Kronisk köldagglutininsjd ”(C)CAD” – lymfoproliferativ sjukdom. ”Primär”? Sekundära köldagglutininsyndrom CAS - Infektioner - Till malignitet? - Till kollagenoser?

Kroniskt köldagglutininsyndrom CAD Prevalens >16/1 000 000 Incidens >1/1 000 000 15% av all AIHA (Dacie 1992) 13 13 13 13 13

CAD Monoklonal IgM-produktion Specificitet mot blodgruppssystemet I/i Aktivitetsmax <37 C Kappa 90% Hos 9 av 10 kan klonal B-cellssjukdom påvisas - klonstorleksfråga? - finns polyklonal kronisk CAD? 14

Avsvalning blod fingrar, tår, näsa (”akralt”) Köld-ak binder då till ery: agglutination. Acrocyanos, (Raynaud) IgM som bundit till antigen är stark C-aktivator Cytokinaktivering: allmänsymptom Avsvalning blod 15 15 15

Patofysiologi forts IgM släpper från ery när blodtemp åter blir 37 centralt i kroppen C-aktivering dock redan ett faktum C1 C4 C2 C3b, C3d klassisk väg C3b-klädda ery ”tas” av Kupfferceller i levern På ery som klarar den pärsen degraderas C3b Kvar finns mängder av C3d-klädda ery (utan IgM) Extravaskulär hemolys dominerar alltså C5-aktivering kan ske. MAC, intravaskulär hemolys. Akuta exacerbationer, högaktiv antikropp. Hemoglobinuri mm. Intravaskulär hemolys vanligare än vid varm AIHA

37 grader 22 grader 17 17

Raynaudfenomen Acrocyanos 18

Uppenbar (WM) eller subtil lymfoproliferation. M-komponent IgM Diagnos primär CAD Anamnes Hemolys Pos DAT med enbart C3d Uppenbar (WM) eller subtil lymfoproliferation. M-komponent IgM Ev SR i olika temperaturer Ej köldagglutininer -överlappning normal förekomst -temperaturmax för ak styr aktivitet, ej köldaggl titer Oftast ej eluering och bestämmande av specificitet ak S-elfores med immunfixation S-FLC Benmärg aspirat, biopsi, flödescytometri CE 19 19 19

IgM-producerande B-cellsneoplasmer Om M-komponenten via sin variabla del råkar få anti-I/i-specificitet så blir det ett köldagglutinin: CAD Kanske CCAD och WM-LPL är olika tillstånd MYD 88-mutation vanligt vid WM-LPL men sågs i 0 av 15 CCAD (Randen 2014) Vid infektionsassocierat CAS samma mekanism men polyklonalt, antagligen korsantigenicitet med infektionen IgM vanligare cold-reactive än IgG och IgA(?) 20 20 20 20 20

Infektionsassocierat CAS Polyklonal IgM. Fysiologiskt led i immunrespons. Mycoplasma. Höga köldaggl-titrar vanligt, men kall AIHA bara i en minoritet (25%, kliniskt betydelsefull hemolys ännu mycket mer sällan) EBV. Andra virala och bakteriella infektioner Övergående. Undvika avkylning och behandla infektionen oftast enda åtgärd. 21 21 21 21 21

Behandling kronisk CAD Enbart värmeråd kan räcka Behandlingsresultat ofta partiella, inte jättebra Quod vitam dock bra prognos Monoterapi Rituximab sämre än vid varm AIHA (Reynaud 2014, metaanalys 21 studier) Kortison värdelöst liksom splenektomi Enbart alkylerare 20-30% PR Fludarabin + Rituximab ORR 76% varav 21% CR (Berentsen 2010) Transfusion kan ges. Blodvärmare. Epo kan fungera Plasmaferes i hotfulla situationer. C5-inhib Eculizumab plasmaferesalternativ vid behov av stor kirurgi eller vid svår intravaskulär hemolys? Värmeråd, supportive care R-F(C) x 4-6 3. R-cyklofosfamid x6-8 22 22

Infektionsassocierat CAS Kvinna 49 år. Gallop. Haft njursten En veckas feber 40 grader, illamående och någon kräkning. Trött. Bukstatus ua. Rodnat svalg. Patologiskt leverstatus. Hb 123 LPK 6,5 TPK 164. 3 dygn på KAVA. Monospot + EBV IgM-antikroppar. Hem efter inf konsulter. Mononukleos. ”Typisk klinik, litet fel ålder”. Åter 3 d efter utskrivning. Extremt trött. Kräkningar. Buksmärtor. 23 23 23 23

Hb 82 trots uppenbar dehydrering. Ret 300/10,8% LD 18 bil 60 hapto <0,1 LPK 32 med atypisk lymf 27,8 TPK ua. DAT pos: IgG – C3d ++++. Får två ovärmda enh E-konc. Hb samma dagen efter, Ret 478/16,2% CT buk förstorad lever och mjälte. Mjältinfarkt. EBV PCR blod 10E4,9/ml Varmhållning. Hb 130 3 veckor senare EBV-associerat övergående CAS. Näst vanligaste infektionen efter Mycoplasma

CCAD, stillsam utan påvisbart paraprotein 77-årig fortfarande aktiv lantbrukare med TURP och hypertoni i anamnesen Remiss från VåC. Sökt för viss trötthet, muskelvärk och ryggont och ”inte bra” när han blir avkyld Hb 117 MCV 93 Ret 103/2,5% LPK TPK ua. Hapto 0,3 g/l DAT pos: inget IgG men C3d ++ SR i 4-22-37 grader ungefär samma. Benmärgsutstryk lätt erytropoesökning passande med diskret hemolys. Begränsad immunfenotypning visar CE liten kappamono population med B-KLL-fenotyp S-elfores normal CCAD, stillsam utan påvisbart paraprotein 77-årig fortfarande aktiv lantbrukare TUR-P hypertoni i övrigt frisk 25 25

Tid frisk pensionerad bilhandlare 75 år. Remiss från privatläkare till AKM. Hosta flera veckor. Insatt Doxyferm för någon dag sedan. Subj bättre men uppmäts SR 115 och Hb 68. På akuten Hb 70 MCV 99 LPK 4,3 TPK 117 bil 37 SR 70 CRP 14. Inga statusfynd. Vill hem, funktionshindrad son behöver passning. Tas litet prover. Lovas telefonuppföljning. Blodcentralen klagar vid försök till blodgruppering. ”Pat verkar ha köldagglutininer”. De gör DAT som är positiv. IgG – C3d ++++ SR 70. Metylmalonat ua. Rings upp av hematolog nästa dag: ”Mycket bättre”. Mycoplasmainfektion? Bud till patient och privatkollegan att kolla blodstatus, mycoplasmaserologi och S-elfores en vecka senare, samt att undvika avkylning. 26 26

Mjälte 6 cm under arcus, 22 cm på CT Acrocyanosbesvär Hm.... Nästa livstecken är en faxad remiss till hemamott 2½ månad senare. Hb 64. Subakut besök. Opåverkad lätt ikterisk man med Hb 63, LPK 4,5 TPK 126 LD drygt 8 Ret 141/7,4% Bil 48 DAT samma IgG – C3d ++++ Mjälte 6 cm under arcus, 22 cm på CT Acrocyanosbesvär ”M-komponent IgM kappa 19 g/l jfrt med 16 g/l i december -11” (Grrrr). Hapto <0,1 Benmärg utstryk + biopsi >50% lymfoid infiltration, delvis med LP-utseende. Dock få mastceller. CD19/20/22/5/38+ 23/FMC-7/10/200-. Förenligt med LPL. Diagnos: Mb Waldenström med CCAD 27 27

Bilhandlare CCAD forts Sendoxan 750 mg/m2 var tredje-fjärde vecka 8 doser varav fyra kombineras med rituximab. Värme- och livsstilsråd mestadels på hälleberget Hb stabilt >100 först efter 5-6 månader. Halverad M-komp ”PR” Ingen ytterligare cyt-behandling har givits. Mått hyggligt, men hjärtsvikt mm. 28 28

Lantbrukare CCAD forts Avkylningsråd. Följes utan annan behandling. Dyker upp progredierande angina pectoris utan accentuerad anemi. Kardiologutredning. Accepteras för CABG-op. Epo 10000E/v ger Hb 110 till 142. Råd/order om ”allt varmt” pre-per-postop. Okomplicerat. Hb postop dock 80-nivån, delvis blödningsorsakat men det blev nog en del kalla dropp också.. Följs glest. Ingen utveckling av M-komp, klinisk lymfoproliferation och har Hb i 125-nivån men hemolystecken. 29 29

Att läsa Gehtie D, Mehraban N, Sibley CH. Cold hard facts of cryoglobulinemia: Update on clinical features and treatment advances. Rheumatic Disease Clinics 2015;41:93-108 Berentsen S, Randen U, Tjönnfjord GE. Cold agglutinin-mediated autoimmune hemolytic anemia. Hematol Oncol Clin N Am 2015;29:455-71 Stone MJ. Heating up cold agglutinins. Blood 2010;3119-3120