Välkomna tillbaks! Vi kommer nu gå igenom olika strukturer som så att säga är gemensamma för stora delar av nervsystemet Blodförsörjning, blod-hjärn-barriären, hjärnhinnor, CSV, falx och tentorium Glöm inte att fråga eller stoppa mig om ni vill!

Blodcirkulation Artärer 4 kärl till hjärnan I hjärnan: ”Främre och bakre cirkulation” Högtryck Ryggmärg: mest segmentella artärer PNS: försörjes som till övriga kroppen Vener Venöst dränage vi en mängd kärl I hjärnan finns olika sinus Lågtryck

Artärer till hjärnan Hjärta – aorta – Främre cirkulation (carotis system) Bakre cirkulation (vertebralisbasilaris system) 4 kärl försörjer hjärnan

”Främre cirkulation”

Bakre cirkulation Vertebralisartärer Passerar genom halskotornas foramen transversalis

Vertebralis Anterior vy

MR angio (magnetkamera- undersökning) Vänster vertebral Höger carotis comm. Vänster carotis communis Brachiocefalicus Aorta

Bakre cirkulation Ventral vy

3-5mm diameter CC

Kommunikation mellan främre och bakre cirk.

Circulus Willisi

Säkerhetssystem!

Varför intressant med bakre resp främre cirkulation? Var kommer proppen ifrån? Bra att veta vilket kärl som försörjer vad

Ryggmärgens blodförsörjning

Cerebrovaskulär sjukdom Högersidig mediainfarkt STROKE Propp (85%) eller blödning Vad händer? Trombos vs emboli Vanliga och ovanliga orsaker Trombocythämning Trombyl 75mg (ASA) Persantin Depot 200mg x 2 (Dipyridamol) Clopidogrel 75mg (ADP-hämmare Antikoagulantia Waran (blockerar vit. K-cykeln) (vitK krävs för syntes av koagulationsfaktorerna 2, 7, 9 o 10) NOAC: Pradaxa (dabigatran) (trombinhämmare) Eliquis (apixaban) (Faktor 10a hämmare)

Cerebrovaskulär sjukdom Hjärnblödning Många olika orsaker Cerebrovaskulär katastrof! Blodtryckskontroll! Operation? Neurokirurg Reversering av AK? Högt blodtryck Medfödda kärlmissbildningar? Aneurysm Trauma m.m. Vi återkommer till olika typer av hjärnblödningar ganska snart..

Exempel på hjärnblödning på röntgen

Vaskulit = kärlinflammation Ovanlig sjukdom. Kan ge stroke, förvirring, hjärnsvullnad Vaskulit på angiografi Ofta autoimmun process Behandling: immundämpande T.ex högdos kortison (SoluMedrol) T.ex Sendoxan (senapsgas typ..)

Venerna då? Sinus sagittalis Sinus cavernosus Tömmer sig i v. jugularis

Kan drabbas av trombos. ”Sinustrombos” Sämre avflöde ger ökat tryck och huvudvärk, kan ge stroke ”venös infarkt”, Behandling i princip samma som annan venös Tromboembolism. Fragmin (dalteparin LMWH) (förstärker antitrombin) Waran NOAC

Blod-hjärn-barriären= BBB (blood-brain-barrier) Begrepp myntat för ungefär 100 år sedan Skydd för CNS! -skydd från skadliga substanser / gifter -skydd från hormoner och neurotransmittorer -behålla en god homeostas

Vad finns vid CNS-kärl som inte finns i övriga kroppen? Specialiserade endotelceller med ”tight junctions” med hög elektrisk resistens Tjockt basalmembran Astrocyters fotutskott Endotelcellerna bryter ned en mängd molekyler på plats (t.ex dopamin)

Tight junction

BBB är på ”kapillär nivå”

BBB Inte egentligen ett ”membran” utan flera strukturer som tillsammans särskiljer kärlegenskapernas genomsläpplighet i CNS jämfört med resten av kroppen. Kan dock tänka på det som ett semipermeabelt membran för enkelhetens skull. Släpper t.ex igenom: Vatten Fettlösliga molekyler (etanol, koffein, nikotin, heroin) En del gaser (O2, CO2) genom passiv diffusion Selektiv transport av glukos och aminosyror Släpper helst inte igenom: Stora molekyler (t.ex antikroppar, insulin, albumin). (men är dock inte 100%-igt) Molekyler som är för vattenlösliga Molekyler som är för elektriskt laddade (t.ex K+, Mg+) Molekyler bundna till bärarproteiner (t.ex albumin) (t.ex antibiotika Cefotaxim vs Ceftriaxon)

Vad kan störa och förstöra BBB? Trauma Strålning Infektion Inflammation (=”leaky” tight junctions) Hyperosmolaritet i blodet Högt blodtryck / endotelskada Iatrogent för att administrera läkemedel? Ultraljud??

Smarta ställen utan BBB Finns strategiskt nog platser i hjärnan som saknar BBB. Tallkottkörteln (för att kunna utsönda melatonin) Area postrema i hjärnstammen (kräkcentrum) Neurohypofysen (utsöndrar hormoner) Delar av hypothalamus (osmoreglering, energireglering, kardivaskulär reglering) Vascular organ av lamina terminalis (OVLT) hypothalamus (kemosensoriskt) Median eminence i hypothalamus (neurohypofysär reglering)

Andra exempel BBB funktion och praktik Vissa bakterier kan på olika sätt ta sig förbi BBB (t.ex syfilis, borrelia, HIV, meningokocker) Annars ganska ovanligt med CNS- infektioner pga BBB… Vid infektion måste man alltså ge antibiotika som tränger igenom BBB! T.ex vid bakteriell meningit brukar vi ge Meronem karbapenem bredspektrumantibiotika som har god penetrans. Uppemot 99% av alla läkemedel kan inte ta sig förbi BBB. Ert uppdrag att finna vägar förbi! T.ex vid Parkinsons sjd vill vi ge dopamin. Som vi läste bryter dock BBB-endotelet ner dopamin. Däremot modiferad dopamin, s.k L-Dopa (levodopa) (pro- drug) tas aktivt igenom BBB, kan sedan ombildas till dopamin i CNS och funkar därför!

Meningier = hjärnhinnor Gr. Meninx = membran Skydd!! Omsluter CNS. 3 lager: Dura mater (hårda hinnan) sitter mot skallbenet) Arachnoidalhinnan (spindelvävshinnan) Sitter tight mot dura Pia mater (den trogna / mjuka) Mot hjärnvävnaden, följer alla vindlingar Innerveras mest av trigeminusnerven (kranialnerv) som är smärtkänslig. Meningit gör ont! (Encefalit behöver inte göra ont – hjärnvävnaden utan smärtreceptorer).

Hårda hinnan dura mater

OBS ej som i levande

Som ett filter

Samma princip i hela CNS – även i ryggmärg

Äkta och oäkta ”rum”

Epiduralblödning Ofta traumatiskt

Subduralblödning Ofta traumatiskt. Kroniskt / akut

Subarachnoidalblödning Ett ”äkta” rum med cerebrospinalvätska. Blir därför en spridning i subarachnoidal- rummet. ”Åskknallshuvudvärk” Aneurysm?

Falx och tentorium (falx= skära, tentorium= tält) CC Består av dubbla lager dura mater

CC

Falx innesluter sagittala sinus. Falx är dubbla lager dura mater

Tentorium (TC) Som ett tält över lillhjärnan

Falx och tentorium – kliniskt intressant? Supratentoriell vs infratentoriell (vanlig terminologi inom neurologi t.ex Tumörlokalisation Herniering – inklämning Hjärnan är i ett ”stängt rum”. Omsluten av hårt ben och dura. Trycket i hjärnan bestäms av: Blodet Cerebrospinal vätska Hjärnvävnaden Vad händer vid svullnad i hjärnan då?

Hjärnan kan ”klämma in” på olika sätt Lätta på locket? Ring neurokirurgen! Farligt! Medvetandepåverkan? Vissa kranialnerver Drabbas ofta också pga deras läge i ”kanten” Mellan tentoriet (Partiell okulimotoriuspares)

Cerebrospinal vätska (CSV/CSF) (= likvor) Ni kommer ihåg neural tube? CSV är en vätska som bildas i hålrummet från neural tube Eftersom neural tube är grunden till CNS finns också hålrummet med längs hela CNS (hjärna och ryggmärg) Det finns ett konstant flöde av vätska i detta hålrum, och beroende på var i CNS det är får hålrummet olika namn (kommer visa snart). Det bildas varje dygn ca 500ml ny likvor, men sammanlagda mängden likvor i systemet vid en och samma tidpunkt är ungefär 150ml Likvor har många funktioner – reningsfunktion, stötskydd, tryckkompensation. Hjärnan ”flyter” i likvor – tryckutjämning. Det är mycket man inte vet dock… Hålrum i neural tube

Ur ventriklar trycks likvor ut genom små hål till subarachnoidalrummet Hjärnan ligger som i en ”likvormarinad” i det subarachnoidala rummet…

Beroende på ursprung får hålrummen olika struktur och namn

Likvor bildas av ”choroid plexus” i s.k ventriklar. Likvorn flödar sedan i ventrikel- systemet och släpps ut i hål till subarachnoidal-rummet. Från subarachnoidal-rummet släpps likvorn ut genom arachnoidalgranulationer till venösa sinus, Genom granulationer.

Inte helt olikt BBB i sin funktion. Skapar ett ultrafiltrat av blod.

LIKVOR = Cerebrospinalvätska

Utflöde genom arachnoidala granulationer

2/3 av likvorn bildas i plexus, resten kommer från extracellulär vätska

Komma ihåg hur ventriklarna ser ut? Ovanifrån Horn ”Huvudet” ”kroppen” Akvedukten ”Halsen” Akvedukt Som en kyckling med stora horn!!? (alienliknande dock) Luschka 4e ventrikeln Försök komma ihåg – kommer underlätta orienteringen senare! Magendie Centralkanal

Repetition! Ventrikel nr 1 o 2 = laterala ventriklarna ”Hornen” 3e ventrikeln ”huvudet” Akvedukten ”halsen” 4e ventrikeln ”kroppen” Centralkanalen ”sjöjungfruben”

Sjukdom i CSV? Förhöjt tryck? Idiopatisk intrakraniell hypertoni (oklar genes. Ökad resistens i arachnoid granulering) Vanligast hos överviktiga kvinnor i fertil ålder. Huvudvärk, dimsyn. Behandling: Acetazolamid (carbanhydrasinhibitor)(Diamox) minskar CSV produktion i choroid plexus. Läkemedelsorsakat – t.ex Doxyferm / Tetracyklin Venös trombos Förträngning i akveducten? Normalt tryck? Normaltryckshydrocefalus (NPH) Äldre personer. Gångstörning, inkontinens och minnesproblem. Operation? Hydrocefalus? Betyder egentligen bara vidgade likvorrum och kan bero både på högtryck och normaltryck

Rast!