Therese Rosenblad Barnläkare ENURES Therese Rosenblad Barnläkare

ENURES Förekommer hos 15% av alla 5 åringar, 5-10 % av alla 7 åringar. Leker ut spontant hos ca 15% per år, MEN förekommer om obehandlat i vuxen ålder hos 0,5-2% ref Neveus, Sillen 2012 Påverkar negativt med sänkt självkänsla, socialt hinder, hygien-aspekt. Ref Gladh G, Eldh M, Mattsson S. Quality of life in neurological healthy children with urinary incontinence Acta Paediatr. 2006 95:1648 – 52

Inkontinens och nocturn enures Nocturn Enures - Sängvätning nattetid hos barn >5 år. Daginkontinens – ofrivillig urinläckage dagtid.

ENURES definitioner Primär Monosymptomatisk Nocturn Enures (PMNE) – isolerad nattväta hos barn >5 år, som aldrig varit nattorr > 6 månader Sekundär enures – Nattorr > 6 månader Non-monosymptomatisk nocturn enures (NMNE) – samtidig blåsfunktionsrubbning dagtid. Blåsfunktionsrubbning: Urgency- häftiga trängningar, dagläckage, täta miktioner, gläsa miktioner, blåstömningssvårigheter. (krystning, tryck på magen)

Blåsfunktion Blåsans uppgifter Förvara urin utan läckage (fyllnadsfas + lagringsfas) Tömmas fullständigt (tömningsfas)

Blås-neurologi Sympaticus Parasympaticus Sacralt miktionscentrum Thoracolumbalt miktionscentrum Pontint miktionscentrum

Miktion

Detrusor överaktivitet Enures - genes Nattlig polyuri Hög väckningströskel Detrusor överaktivitet

Enures - ärftlighet 1 förälder  ca 30 % av barnen drabbas 2 föräldrar  ca 50% av barnen drabbas Monocygote tvillingar  concordans 68% mot 36% hos dicygote

Enures - anamnes TAR TID!!!!!!!!!!!!!!!! Hereditet Kartläggning av problem – PMNE? Isolerad nocturn enures eller tillägg av dagbesvär? När, hur ofta, vaknar själv? Genomgång av miktionsvanor dagtid; frekvens ( >8 eller < 3 ggr/d?) ”urgency” ”holding maneuver” (hälsittande osv) krystning, avbruten miktion daginkontines- i så fall när i förhållandet till miktion? När dagtorr? Hereditet. När det gäller att handlägga barn med enures, kan vi konstatera att anamnes er A o O, för att förstå vha som gäller för just detta barnet. ANAMNES tar TID! Och det måste få ta tid. Det tar tid för er, och det tar tid för oss, och det tar tid för patienten – involver barnet i samtalen!

Enures - anamnes UVI? Kända urinvägsmisbildningar? Normal neurologisk utveckling? Psykologiska faktorer – ADHD/ ADD/ Autism Förstoppning? Hur ofta? Smärtsamma defekationer? Jobbigt att få ut avf? Palpabel avf i rectum? Mycket stora tarmtömningar? Utseende (Bristol scale)?

Enures - anamnes Dryckesvanor – söte drycker sent på kvällen? Matvanor - Stora tunga mål sent på kvällen? Mycket frukt sent på kvällen?

Enures - anamnes Läggningsrutiner – tillräcklig med sömn av bra kvalitet? Snarkning? Obstruktivt sömnapnesyndrom?

Enures Enuretic children with obstructive sleep apnea syndrome: should they see otolaryngology first? Kovacevic L1, Jurewicz M, Dabaja A, Thomas R, Diaz M, Madgy DN, Lakshmanan Y. CONCLUSION: NE was present in about one fourth of children with OSAS undergoing surgery, and resolved in about half. Lower response rate was associated with prematurity, obesity, family history of NE, presence of non-monosymptomatic NE, severe NE preoperatively, and arousal difficulties. Copyright © 2012 Journal of Pediatric Urology Company. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

Enures - anamnes MOTIVATION? För vem är det problematisk att barnet kissar på seg? Barnet? Föräldrarna Farmor?? Skolsyster?

Enures - utredning Undersökning Längd och vikt Buk Genitalia – fimosis, labiasynekier, irritation Ryggslut – dolt ryggmärgsbrock? Grovneurologi Ev PR, BT Urinsticka – utesluta diabetes/UVI.

Miktionsdagbok Noter vätskeintag: När, vad, hur mycket Noter toalett besök: När, vad, hur mycket Väga nattblöjor/lakan. Noter läckage – dag och natt.

Reducerad blåskapacitet Enures Reducerad blåskapacitet Nattlig polyuri När urinvolymerna dagtid aldrig överstiger 70% av förväntad maximal blåskapacitet. Förväntad maximal blåskapacitet beräknas enl formel ålder i år x 30 ml + 30 ml Tex 10x 30 + 30 = 330 ml vid 10 åå = Nattlig urinproduktion > 130% av förväntad maximal blåskapacitet

Fall Maja Flicka 8 år Tid Pyelonefrit x 3, vid 3,5,8 åå. Ingen sequele. 2011 uppf senaste PN: Enures x 2-3/v. Miktion kl 07, 10,11.30, 15.30,??, 02. Uroterapeut; liten volym, ves normal kurva, men resurin. Vad göra?

Forts Maja Kontroll uroterapeut 6 mån senare, ingen resurin, bättre rutiner, togs upp på natten, men ingen dag-ink. Avslutades. Maja 11 år: Ny kontakt till uroterapeut efter drygt 2 år pga fortsatt enures, bra dagrutiner(?), ingen förstoppning. Disk larm, men fam vill ej I stället läkarkontakt. Hur gå vidare?

Miktionsdagbok

Pelle -10 år Daginkontinens; får mycket bråttom! ”Glömmer” att kissa. Läckage trots miktion kl 07, 08, 9,30, 11,30, 16 och 20. Avf; ibland hård, men ej förstoppad. Normal flödes kurva men res-urin 40 ml.

Drickes och miktionsdagbok

Enures - behandling Rådgivning Desmopressin Larm

Enures-behandling Från 5 åå – Rådgivning Från 6 åå – Larm eller Minirin OBS! ”Larmsyster” finns inte längre på SUS för barn som enl gränssnittet skall behandlas via primärvården. Dvs att den enskilda VC/hälsoenheten måste ombesörja larmen.

Desmopressin - Minirin Enures - behandling Larm Desmopressin - Minirin Sensor i trosor/kalsonger som larmar vid fukt. Skapar en betingad reflex som signalerar vid full blåsa. Kräver MOTIVERAD FAMILJ och kunnig personal Lämpligt vid reducerad blåskapacitet God effekt och färre återfall (60% varaktig torra) Om god effekt fortsätt 2-3 mån, eller till 14 torra nätter, om ingen effekt avbryt efter 3 v. ADH analog Rek smälttablett för bäst effekt Adekvat dos: 240 µg tn Obs vätskerestriktion! Lämplig vid nocturn poyuri 60% torra men hög recidivfrekvens. Utsättningsförsök var 3 månad

Enures - behandling Vid utebliven effekt: PROVA IGEN! Överväg bristande compliance. Gå igenom dryck och miktionsdagbok. Byta behandlingsmodalitet? Kombinationsbehandling kan övervägas vid reducerad blåskapacitet och nocturn polyuri. OBS! Oxybutinin reserverad för barnläkare eller specialintresserad med tillgång till kontroll residualurin.

Behandlingsrefraktär enures Överväg bakomliggande orsaker Remiss till barnläkare som kan ta ställning till fortsatt utredning och tillägsbehandling med blåsstabiliserande behandling med antikollinergika, eller barnnefrolog som kan initiera tredjelinjes behandling med antidepressiva (TCA). Remittera barn över 10 år.

Enures – fortsatt utredning Uroterapeut Flödesmätning Kontroll av residualurin Mätning av rektaldiameter MUCG U-ljud njurar och urinvägar Cystometri

Lycka till! Blåsa–tarm hänger i hop! Behandla förstoppning! Ha tålamod! Försök igen!