Effekter av antibiotika- tro och vetande Sigvard Mölstad

Evidence based medicine Få studier möter kraven, och patientantalet ofta begränsat Äldre, småbarn och de med andra sjukdomar eller nedsatt allmäntillstånd är uteslutna Få studier är gjorda i primärvården Men de är det bästa som finns! Sällsynta biverkningar måste kartläggas på annat sätt!

Randomiserade kontrollerade studier strikta inklusionskriterier strikta exklusionskriterier signifikant=Sant? Relevant? selektion? Bortfallsanalys? samma effekt i oselekterad befolkning?

Varför söka läkare? När behandla? Minska risken för komplikationer? Minskad smärta? Minskad feber? Förkortning av tid med sjukdomskänsla? Snabbare till arbete/skola/daghem?

En svår balans Långsiktigt Bästa möjliga behov behandling för individen NU Långsiktigt behov av antibiotika i framtiden

Användning av diagnostika

Förkylning/ÖLI Ingen objektiv diagnos: Utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation (maxillarsinuit). Varken barn och vuxna hade effekt av antibiotika (Cochrane, 2003) Vuxna hade mer biverkningar och därmed nackdel av behandling

Förkylning Ofta snuva, halsont, hosta, feber, ont över bihålor, ont mot öronen, ibland diarré, feber Diagnoser: Beror på besöksorsak eller vilka besvär som dominerar 1. Övre luftvägsinfektion = ÖLI 2. Mest hosta, nedre luftvägsbesvär = akut bronkit

Akut maxillarsinuit Pencillin har effekt om röntgen eller spolning stödde diagnosen (Lindbaeck M, 1996) Ingen skillnad mellan placebo och pencillin om diagnosen var ställd kliniskt (Cochrane review, 2003)

Akut maxillarsinuit Följande symtom och tecken var korrelerat till röntgenfynd: Vargata Ensidig smärta i tänder, käkhåla Två faser i sjukhistoria Mycket svår smärta Lång sjukhistoria (förkyld > 10 dagar) Ingen extra effekt av antihistamin, steroider

Öroninflammation, 2-16 år 60% smärtfria inom ett dygn, oberoende av antibiotika 85% spontant besvärsfria inom 3 dygn 8-20 barn behövde behandlas med antibiotika för att 1 barn skulle få mindre smärta Dubblerad risk för illamående, kräkning, hudutslag i antibiotikagrupp

Handläggning Tid för läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn efter telefonkontakt. Ge smärtstillande. Tid bör erbjudas snarast vid allmänpåverkan eller osäkerhet om förklaring till symtom

Behandling Barn under 2 år Antibiotika vid försämring, förnyad läkarbedömning vid utebliven förbättring efter 3 dygn, förnyad läkarbedömning

Behandling: Barn över 2 år Antibiotika rekommenderas vid perforerad otit eller vid allmänpåverkan Alternativ 1 Information och rekommendation om att tillsvidare avstå från antibiotika (första 3 symtomdygnen) Alternativ 2 Antibiotikabehandling som för barn < 2 år

Akut otit hos barn 2000 och 2002 >2 -15 år, n=311 22 ingen behandling > 2-15 år, n=222 24 ingen behandling

Faryngotonsillit :S.pyogenes Risken för immunologiska senkomplikationer har varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling

Varför erbjuda antibiotikabehandling? Fördelar Förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlingsvinsten) Minska risken för spridning i familj och samhälle Nackdelar Biverkningar Ekologiska förändringar i normalfloran

I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration Ingen effekt om negativ svalgodling Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor-kriterier var uppfyllda och orsakat av S.p 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej

Centorkriterier Stöd för S.p-infektion hos äldre barn och vuxna Feber > 38,5 grader Ömmande käkvinkeladeniter Beläggningar på tonsillerna Frånvaro av hosta

Klinisk diagnostik Barn under 4 år Faryngotonsillit är ej ett framträdande fynd vid S.p-infektion Bärarfrekvensen av S.p kan vara hög Virusetiologi mycket vanligt

Tolkningsförslag Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom behöver inte undersökas eller testas Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade besvär erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av S.pyogenes Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas

Användning av diagnostika, 2000

Användning av antibiotika och diagnostika vid luftvägsinfektioner, 2002

Definition av akut bronkit USA: En akut luftvägsinfektion i vilken hosta, med eller sputa, dominerar. Hostan försvinner vanligen efter 2-3 veckor, men kan vara längre. Uteslut astma, pneumoni, kronisk hosta. Dansk review: Sjukdom, som börjar rätt plötsligt med produktiv hosta hos en patient som inte har KOL eller är misstänkt för pneumoni

Akut bronkit Etiologi är vanligen virus (>90%) Övrigt: Mykoplasma, Klamydia, pneumokocker, H.influenza, M.catarrhalis Ingen golden standard Ingen skillnad i klinik mellan bakteriell eller viral etiologi: ingen skillnad i färg på upphostning/snuva!!

Cochrane review Behandling: Tetracyklin, Erythromycin eller Trim-sulfa Antibiotika medförde: mindre risk för hosta, RR 0.64 mindre risk att inte förbättrats, RR 0.52 kortare hostduration, 0.58 dagar, kortare tid med sputa, 0.52 dagar, kortare tid med sjukdomskänsla, 0.58 dagar, Ingen skillnad i tid till aktiviteter, natthosta.

Cochrane review NNT för hosta var 5 NNT för allmän förbättring var 14 NNH (numbers needed to harm) var 17 Slutsats: Antibiotikabehandling av akut bronkit ger mycket liten klinisk effekt, som uppvägs av biverkningar

Akut bronkit Tendens att subgrupper av patienter har mer nytta än flertalet (äldre, svårare symtom och utan övre luftvägssymtom) (Verheij T, 1997) I en postinterventionsanalys av orsaker till att antibiotika förskrevs fick vuxna oftare antibiotika (34%) än barn (3%). 20 olika symtom och fysikaliska fynd analyserades, inga prediktorer kunde hittas. (Hueston W J,2000)

Sverige, akut bronkit 50% behandlades med antibiotika, varav 40% med tetracyklin, 30 % med pcV Stalsby-Lundborg C, 2002 47% behandlades med antibiotika, varav 47% fick tetracyklin, 29% pcV Engström S, (opubl) (i de flesta andra länder behandlas 60-80% med antibiotika)

Akut Exacerbation av KB/KOL (COPD) Definition: Ökad dyspnoe, ökad hosta och sputummängd, ökad sputumpurulens. Upprepade exacerbationer innebär tecken på allvarligare sjukdom. Allvarlig: Alla 3 (ökad dyspnoe, ökad sputum och ökad purulens) Måttlig: 2 av tre Mild: 1 av tre samt ett av följande symtom: ÖLI, feber, ökade obstruktiva biljud, ökad hosta, ökad andningsfrekvens/hjärtrytm (>20%) Kalin M, 1998

Antibiotika och AECOPD 3 studier visade signifikant effekt, 3 trend till effekt och 3 ingen skillnad mot placebo. Sammantaget fanns stöd för antibiotika vid allvarligare AECOPD. Subgruppsanalys: Vid allvarlig AECOPD erhölls effekt av antibiotika, vid måttlig AECOPD liten effekt och försumbar vid mild AECOPD. God korrelation mellan läkarbedömning av allvarlighetsgrad och effekt av antibiotika (mild AECOPD=ingen effekt; måttlig/allvarlig AECOPD hade mindre symtom dag 2-7). Review, 10 studier, varav 7 från sjukhus (McCrory,2001)

Akut bronkit/pneumoni Svårt sjuk, skicka in alternativt behandla snarast! Lätta symtom, inga fokala fysikaliska fynd, samtidiga övre luftvägssymtom- avvakta! Överväg antibiotika om Ensidiga fynd feber> 5 dagar och inga övre symtom äldre och inga övre symtom CRP (> 20, > 50, >100)?

Problemområden Ingen kontroll över mindre vanliga eller sällsynta komplikationer (mastoiditer, peritonsilliter)! CRP hos barn! Gör daghemsintervention nytta (S.p.)? Behöver akut otit som perforerat antibiotika? Definition av akut exacerbation! Dos och behandlingstid! Allmänhetens kunskaper, förväntningar och föreställningar! Är svårighetsgraden bättre prediktor av antibiotikans nytta än CRP?

När söka hjälp? Får inte behålla vätska svårt svälja, svårt andas svår smärta, speciellt om ensidig hög feber med frossa långdragen feber > vecka symtomen återkommer/försämring

831 familjer deltog 3179 individer Varav 1318 barn 0 tom 6 år 84 % av de tillfrågade familjerna tackade ja till att delta i studien. Av dessa fullföljde 87% studien