Alk/droger och psykisk hälsa Olof Blix, psykiater Beroendemottagningen Psykiatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov Jönköping Olof.blix@lj.se SKL Karlskrona 21 sept 2010

LUSTCENTRA Diazepam Lust/belöning Minskad olust-relief GHB Ecstasy ” LUSTCENTRA ” Per Woxler 2005-10-12 Beroendekliniken US Linköping Mesolimbiska dopamin systemet GBL HPA-Axeln GHB Ecstasy Sötsaker Alkohol + Situation 1 Obehag Minne 1 Situation 2 Belöning/Lust Minne 2 + - (+) NMDA- rec - Serotonin (+) Glutamat Bensodiazepiner Amygdala-känslomässiga minnen + + + + + GABA opiater Opiat- rec. + + Endorfiner Enkefaliner Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc + Morfin Heroin Dextropropoxifen + + Kodein + + + Centralstim Etc. Dopamin + Nicotin rec + Nicotin Amfetamin Kokain etc Hippocampus Cerebellum Basala gangl. + Cannabis Lust/belöning CB1 Sedation, Lugn Frontalcortex -reward Minskad olust-relief

Alkohol som “medicin” Muskelavslappande (GABA) Ångestdämpande (GABA) - psykos, mani (Fr a GABA) - ADHD (Dopamin, GABA) - depression (Serotonin) Hämningslösande (GABA) Dämpande vid mani (GABA) Insomningsmedel (GABA) Smärtlindrande (GABA, opiat) Antistress (Opiat, GABA) SKL Karlskrona 21 sept 2010

6 stora starköl med och utan mat SKL Karlskrona 21 sept 2010

Skadeverkningar Alkohol Muskelspänningar / smärta Ökad ångest o Depression Insomnia och dålig sömnkvalitet Nervgift Beroende Olycksrisk Våld SKL Karlskrona 21 sept 2010

Behandling alkoholberoende Disulfiram = Antabus ® Acamprosat = Campral ® Naltrexon = Revia ®, Naltrexon ® Tolvstegsbehandling AA Bakomliggande sjukdomar Familj, partner SKL Karlskrona 21 sept 2010

LUSTCENTRA Diazepam Lust/belöning Minskad olust-relief GHB Ecstasy ” LUSTCENTRA ” Per Woxler 2005-10-12 Beroendekliniken US Linköping Mesolimbiska dopamin systemet GBL HPA-Axeln GHB Ecstasy Sötsaker Alkohol + Situation 1 Obehag Minne 1 Situation 2 Belöning/Lust Minne 2 + - (+) NMDA- rec - Serotonin (+) Glutamat Bensodiazepiner Amygdala-känslomässiga minnen + + + + + GABA opiater Opiat- rec. + + Endorfiner Enkefaliner Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc + Morfin Heroin Dextropropoxifen + + Kodein + + + Centralstim Etc. Dopamin + Nicotin rec + Nicotin Amfetamin Kokain etc Hippocampus Cerebellum Basala gangl. + Cannabis Lust/belöning CB1 Sedation, Lugn Frontalcortex -reward Minskad olust-relief

Bensodiazepiner som medicin Vid tillfälliga ångestbesvär. Vid start av antidepressiv behandling (1-2 v) Vid tillfälliga insomningssvårigheter. Akut mot epileptiska anfall Vid amfetaminabstinens och intox Vid abstinensbehandling (alkohol, bens) Vid akut agitation hos psykospat, men kan också förvärra sådana tillstånd. Vid ”dra-till-helvete-situationer” SKL Karlskrona 21 sept 2010

Bensodiazepiner felanvänt Långtidsförskrivning. Ger de symtom i ökande grad ju längre behandlingen pågår fr a vid ökande dosering. Jämför med en spiralfjäder som trycks ner. Gäller såväl ångstproblematik som sömnproblem. Förstärker andra dämpande medel, t. ex. alkohol och smärtmediciner. SKL Karlskrona 21 sept 2010

Bensodiazepiner, abstinens Ångest, oro, irritabilitet; dysfori/nedstämd Yrsel, ”kudddkänsla” i fotsulorna, tremor Öronsus/tinnitus, ljudöverkänslig Koncentrations- o minnessvårigheter Härtklappning, svettning, spända muskler Depersonalisation, derealisation, konfusion Kramper – Epilepsi Ljuskänslig (”solglasögon” inne) Delirium (psykos) SKL Karlskrona 21 sept 2010

Bens-abstinens behandling Nedtrappning stegvis, långsamt Översätt aktuell bdz till diazepam eller oxazepam, ev stegvis. Tillägg Karbamazepin (Tegretol) i slutet och under några månader efter avslutad nedtrappning (krampprofylax och stabiliserande). Apodos!! SKL Karlskrona 21 sept 2010

Långsiktig beh BDZ-beroende Diagnostisera bakomliggande sjd – affektiv, neuropsyk, psykos? Återgå aldrig till högre dosnivå under nedtrappning, ta bara vilopaus. Inläggning vid behov. Förklara mekanismerna. GABA-systemet mm, visa gärna ”lustcentrum”-bilden. SKL Karlskrona 21 sept 2010

GHB, GBL, BD Gammahydroxybutyrat, Gammabutyrolakton, 1,4-butandiol Industrikemikalier, kort halveringstid, kroppsegen substans Snabbt utvecklat beroende Inget bakrus Komplicerat med långvariga delirier Medvetslöshet utan motgift SKL Karlskrona 21 sept 2010

GHB (gamma-hydroxybutyrat) GBL (gamma-butyrolakton) BD (1,4-butandiol) SKL Karlskrona 21 sept 2010

GHB säljs i många olika förpackningar med olika utseende SKL Karlskrona 21 sept 2010

Geografisk spridning av polisens beslag av GHB, GBL och 1,4-Butandiol SKL Karlskrona 21 sept 2010

Effekter GHB En endogen kortkedjad fettsyra ger ett alkoholliknande rus först uppiggande sedan nedstämmande “slö slapp & likgiltig” inget bakrus prosexuella effekter låg organtoxicitet SKL Karlskrona 21 sept 2010

Behandling GHB abstinens Experters uppfattningar varierar ‘Pentobarbital kan vara mer effektivt än bensodiazepiner’ ‘En GABA agonist bör övervägas som förstahandsbehandling ‘Neuroleptika kan vara mer effektivt än bensodiazepiner’ ‘Undvik antipsykotiska läkemedel’ SKL Karlskrona 21 sept 2010

LUSTCENTRA Diazepam Lust/belöning Minskad olust-relief GHB Ecstasy ” LUSTCENTRA ” Per Woxler 2005-10-12 Beroendekliniken US Linköping Mesolimbiska dopamin systemet GBL HPA-Axeln GHB Ecstasy Sötsaker Alkohol + Situation 1 Obehag Minne 1 Situation 2 Belöning/Lust Minne 2 + - (+) NMDA- rec - Serotonin (+) Glutamat Bensodiazepiner Amygdala-känslomässiga minnen + + + + + GABA opiater Opiat- rec. + + Endorfiner Enkefaliner Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc + Morfin Heroin Dextropropoxifen + + Kodein + + + Centralstim Etc. Dopamin + Nicotin rec + Nicotin Amfetamin Kokain etc Hippocampus Cerebellum Basala gangl. + Cannabis Lust/belöning CB1 Sedation, Lugn Frontalcortex -reward Minskad olust-relief

Cannabis som medicin Mot illamående Mot rörelsesjuka Allmänt dämpande (underlätta sömn) Egna receptorer SKL Karlskrona 21 sept 2010

Cannabis abstinens Irritabiliet, koncentrationssvårigheter Sömnsvårigheter, olust, ångest, oro Inlärningsproblem, försämrad kognition Mycket långvariga besvär (månader) SKL Karlskrona 21 sept 2010

Psykiska skador cannabis Minnesstörningar Amotivation Personlighetsförändringar Ångest Depression Psykos SKL Karlskrona 21 sept 2010

Behandling, cannabisberoende Under abstinens: Klorpromazin 25-50 mg x 3-4 (licenspreparat Largactil®) Alt: andra neuroleptica i låg dos Ev stabiliserande antiepileptica Efter abstinens: Diagnostisera o behandla eventuella andra diagnoser. Circadin 2 mg t n, eller Mirtazapin 15-30 mg SKL Karlskrona 21 sept 2010

Opiater som medicin Smärtlindrande Förstoppande (mot diarré) Hostdämpande (mot rethosta) (Mot överstress, PTSD) SKL Karlskrona 21 sept 2010

Opiatabstinens Rinnsnuva, gäspningar, gåshud Oro och sömnstörningar. Rastlöshet. Värk i muskler, leder och i ben Lös mage – diarré, bukkramper, kräkningar Elektrolytrubbningar som följd vid svår abstinens SKL Karlskrona 21 sept 2010

Opiatabstinens, behandling Nedtrappning på korstolerant preparat. Buprenorfin (”Suboxoneschema”) Mirtazapin 30-45 mg t.n. Vätska och näring i.v. vid svår abstinens Neuroleptika vid svår abstinens Obs! Andra samtidiga beroenden, speciellt benso och alkohol!! SKL Karlskrona 21 sept 2010

Intagningskriterier LARO Minimiålder 20 år 1 års dokumenterat opiatberoende, ICD-10 (endast heroin, morfin eller opium!!) Ej farligt sidomissbruk - interaktionsrisk Medikamentfri behandling otillräcklig Multidisciplinär behandlingsplan - helhet Ej under LVM Ej om utskriven < 3 månader från LARO SKL Karlskrona 21 sept 2010

Jönköpings län Remisser från socialtjänsten huvudregel Behandlingsplan och ASI inkluderad Behandlingsplan uppdaterad efter behov första året, därefter en gång per år Egenremiss möjlig, liksom remiss från läkare eller exempelvis kriminalvården Central utredning Ryhov Suboxone lokalt, metadon centralt Ryhov SKL Karlskrona 21 sept 2010

Medicinsk behandling Metadon Buprenorfin Avgiftning från benz och THC före medicininställning Inneliggande som regel 3-4 veckors upptrappning Plasmaprov Buprenorfin Avgiftning från benz och THC före medicininställning 3 dagars upptrappning Inneliggande om behov finns SKL Karlskrona 21 sept 2010

LARO-mediciner dosstorlekar Metadon: 30-160 mg/dag Subutex 8 mg: 12-24 mg/dag Suboxone 8 mg: 16-24 mg/dag SKL Karlskrona 21 sept 2010

Amfetamin abstinens Trötthet-utmattning, dysfori (nedstämd). Ökad aptit Livliga, obehagliga drömmar Sömnstörning (både för mycket o för lite) Psykomotorisk hämning eller agitation SKL Karlskrona 21 sept 2010

Amfetaminavgiftning Sova ut Äta o dricka I akutfas ev ngn dag med oxazepam 15 mg x 3. Vid kraftig motorisk oro initialt diazepam 5-10 mg x 3 eller mer. Neuroleptika ej första 24 tim Diagnostik. ADHD? Affektiv? Stabiliserande? SKL Karlskrona 21 sept 2010

Skador av amfetamin Kronisk dysfori/depression Ångest Psykos Koordinationsstörningar/Danssjuka Hjärnblödning Hjärtinfarkt SKL Karlskrona 21 sept 2010

Amfetaminer som ”medicin” Amfetamin, dexamfetamin, fenmetralin, metylfenidat m fl - ADHD/ADD - (Depression) - Narkolepsi - Övervikt SKL Karlskrona 21 sept 2010

Intagningskriterier ADHD Neuropsykologiska test (psykolog) Självskattningsscheman Läkarbedömning och diagnostisering ADL bedömning (arbetsterapeut) Drogfrihet vid behandlingsstart Social vårdplan – boende och ekonomi SKL Karlskrona 21 sept 2010

Diagnosinstrument ADHD/ADD EuroCog, datoriserat test IVA+plus WAIS-III KSP (Karolinska Scales of Personality) SCID-II screening (personlighetsstörningar) WURS (Wender Utah Rating Scale) WRASS-2 (anhörigenkät) AQ (Autism-Spectrum Quotient för Asper-gers syndrom/högpresterande autism) RAADS SKL Karlskrona 21 sept 2010

SKL Karlskrona 21 sept 2010

ADHD Under tiden 060101 – 100801 har 270 utredningar genomförts vid Bermott Ryhov Av dessa utgjorde 24% kvinnor (snittålder 38 år), 76 % män (snittålder 37 år). 198 hade vuxen ADHD SKL Karlskrona 21 sept 2010

SKL Karlskrona 21 sept 2010

Av de 270 utredda hade (%) ADHD diagnos (DSM IV) 73 Aspergers Syndrom (tilläggsdignos) 25 13 ingen pos behandlingseffekt 5 4 i fängelse 1,5 6 män avlidit efter utredning o diagnos 2 7 pat utvecklade psykos 2,5 103 pat hade bra behandlingseffekt 58 SKL Karlskrona 21 sept 2010

Drogvanor vid utredningstillfället                                    Periodvis/kontinuerligt använt Bensodiazepiner 30 Cannabis 33 Centralstimulantia 45 Opiater 45 Hallucinogener 43 Sniffat lösningsmedel 10 Exstacy 50 SKL Karlskrona 21 sept 2010

Andra diagnoser OCD Personlighetsstörningar (sekundära) Social fobi Affektiv störning (ökande) Fysiska sjukdomar SKL Karlskrona 21 sept 2010

ADHD läkemedel Metylfenidat OROS 18-27-36-54 mg Metylfenidat tabl 10 mg Metylfenidat kaps 20-30-40 mg Modafinil tabl 100 mg Atomoxetin kaps 10-18-25-40-60-80 mg (Dexamfetamin tabl 5 mg) SKL Karlskrona 21 sept 2010

www.europad.org our journal journal archive vol 11 2009:1

Tremånaders utvärdering Frågeformuläret som används vid 3 månadersutvärderingen av ADHD har en skala från -2 till +2, där 0 betyder oförändrat, +/-1 motsvarar en måttlig och +/-2 en kraftig förändring SKL Karlskrona 21 sept 2010

SKL Karlskrona 21 sept 2010

SKL Karlskrona 21 sept 2010

Biverkningar Måttligt ökad muskelspänning, få patienter Ökning av paranoida symtom få patienter Tics (en patient) Ökat amfetaminsug (en patient) SKL Karlskrona 21 sept 2010

Toxprovsvar upp till 6 mån behandling N=12 SKL Karlskrona 21 sept 2010

Skador av hallucinogener Psykos Panik/ångestsyndrom Depression Hormonförändringar (spec cannabis) Förändrad personlighetsstruktur Amotivation SKL Karlskrona 21 sept 2010

Behandling, hallucinogener Antipsykosläkemedel Ångestlindring (kortvarigt oxazepam) Institution (behandlingshem) Bakomliggande andra sjukdomar SKL Karlskrona 21 sept 2010

SKL Karlskrona 21 sept 2010

Tack för visat intresse! Olof SKL Karlskrona 21 sept 2010