NEDRE LUFTVÄGSINFEKTIONER Regional ST-dag STRAMA USiL o. infektionskliniken 2009 Ingrid Nilsson-Ehle

NEDRE LUFTVÄGSINFEKTIONER Pneumoni/pneumonit Samhällsförvärvad Nosokomial Aspirationspneumoni Akut exacerbation av kronisk bronkit

Fall 1 47-årig, tidigare frisk man 2 dygn frossa, feber 39-40o, ont i hö flank vid djupa andetag Sista dygnet tillkomst av hosta

Fall 1, status Högfebril, trött, RLS 1 AF 30/min, sat 90%, puls 110/min, BT 110/90 Enstaka krepiterande rassel höger bas

Fall 2 53-årig kvinna, tid. frisk Förkyld med hosta en vecka, hostar upp lite gulaktigt slem I går feber

Fall 2, forts. Temp 38,5o BT 130/60, AF 20/min, sat 96% Hårda rassel hö bas CRP 135, Vita 8,9 SHF pneumoni, ger penicillin V

Fall 2, forts. Söker ånyo 4 dagar senare Ej bättre, fortfarande febril, trött Besvärande hosta, nu torr Huvudvärk

Fall 2 forts. Lungrtg bilat. glesa, utbredda infiltrat Ingen pleurautgjutning Epidemiologi: 3 barn hemma (13, 15, 19 år), alla har hostat en längre tid men ingen feber och nu bättre

Fall 3 63-årig kvinna, tid. frisk 2 dagar sjukdomskänsla, muskelvärk, huvudvärk, feber Hosta, smärtor i bröst och buk, illamående, diarréer Varit på AquaKul med barn och barnbarn

Fall 3 forts. Rassel bilat basalt CRP 426, Vita 10,6, Na 129, K 3,6, ASAT 1,2, ALAT 2,3 Röntgen: alveolära infiltrat bilat. basalt

ETIOLOGI SHF PNEUMONI Virus Ca 10% av pneumonierna Influensa, parainfluensa, adenovirus, RS-virus

ETIOLOGI SHF PNEUMONI Bakterier Pneumokocker (ca 50%) H. influenzae (ca 5%) S. aureus (få) M. catarrhalis (få) Mycoplasma pneumoniae (ca 10%) Chlamydia pneumoniae (ca 3%) Chlamydia psittaci (ca 3%) Legionella pneumophila (ca 4%)

SYMPTOM PNEUMONI Pneumokocker Plötsligt Hög feber Frossa Pleuritsmärtor Allmänpåverkan Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn

SYMPTOM PNEUMONI Hemophilus influenzae Ofta patienter med underliggande lungsjukdom Successivt insjuknande Varierande allmänpåverkan Hosta, purulenta sputa

SYMPTOM PNEUMONI Mycoplasma pneumoniae Gradvis insjuknande Successivt ökande torrhosta Måttlig feber Huvudvärk Omgivningen ofta sjuk

SYMPTOM PNEUMONI Legionella pneumophila Feber Diarré, ont i magen Huvudvärk, konfusion Hosta efter något dygn, produktiv Allmänpåverkan Ofta patient med nedsatt immunförsvar Utomlands? Luftkonditionering/annan aerosol?

DIAGNOSTIK PNEUMONI Anamnes Klinisk undersökning Bakomliggande sjukdom? Omgivningen? Utomlands? Immunkompetent? Plötsligt eller successivt insjuknande? Klinisk undersökning Allmäntillstånd, BT, puls, andningsfrekvens, saturation Auskultation

DIAGNOSTIK PNEUMONI CRP B-Leukocyter Odling för etiologiskt agens Blod, sputum, nasopharynx Antigenpåvisning i urin? PCR för atypiska, serologier Röntgen Alveolära eller interstitiella infiltrat

BEHANDLING SHF PNEUMONI ”Typisk” genes Primärval penicillin oralt eller i.v. Dosering 1g x 3 Duration 7 – 10 dagar Misstanke på H. influenzae (KOL-patient) Amoxicillin (500mg x 3) oralt eller doxycyklin oralt Bensylpenicillin intravenöst

BEHANDLING SHF PNEUMONI ”Atypisk” genes Legionella Levofloxacin 500mg x 1-2 , 10 dgr Moxifloxacin 400mg x 1, 10 dgr Azitromycin 500mg x 1, 5 dgr Erytromycin 1g x 3 i.v. 10 dgr Chlamydia, Mycoplasma Erytromycin 500mg x 2, 7-10 dgr Doxycyklin 200mg första dagen, sedan 100mg dagligen 7-10 dgr

Behandling Mycket svår SHF pneumoni Täck in både pneumokocker och Legionella! Benzylpenicillin 1-3g x 3 i.v. + Levofloxacin 500mg x 2 i.v.

Nosokomial pneumoni Definition: pneumoni med debutsymtom tidigast 48 tim efter inläggning Hög incidens vid respiratorvård (ca 10%), ökar med antal dagar i respirator Aspiration av smittämne som koloniserat oropharynx

Nosokomial pneumoni Etiologiska agens Samma som för samhällsförvärvad + Ökad frekvens stafylokocker + Ökad frekvens gramnegativa tarmbakterier På IVA även Pseudomonas aeruginosa Försök fastställa etiologin, odlingar

Nosokomial pneumoni VÅRDAVD Etiologi Behandling empiriskt IVA Etiologi Pneumokocker S. aureus H. influenzae E.coli, Klebsiella Behandling empiriskt Cefotaxim Piperacillin/tazobactam IVA Etiologi E.coli, Klebsiella Pseudomonas aer. S. aureus Behandling empiriskt Ceftazidim Karbapenem Piperacillin/tazobactam Aminoglykosider

Aspirationspneumoni Riskfaktorer Aspiration av ventrikelinnehåll Intoxikation, medvetslöshet, förlamningar Aspiration av ventrikelinnehåll Ger kemisk skada ofta med nekros och abscessutveckling

Aspirationspneumoni Bakteriella agens Munhålans normalflora med anaerober eller blandflora Stafylokocker Gramnegativa tarmbakterier

Aspirationspneumoni Kliniken varierar Som vid en vanlig pneumoni Långdraget förlopp och abscessutveckling Akut, nekrotiserande, intensivvårdskrävande Empyemutveckling Ofta posteriort hö ovanlob, apikala segmenten i underloberna

Aspirationspneumoni Behandling Måttligt svår, även om abscess Bensylpenicillin 1-3gx3 i.v. Vid pc-allergi clindamycin 600mgx3 i.v. Svårt sjuk patient Cefotaxim 1gx3 + clindamycin eller metronidazol Eller piperacillin/tazobactam

ETIOLOGI AECB Virus Bakterier Vanliga luftvägsvirus, t.ex. rhinovirus H. influenzae Pneumokocker (moraxella, pseudomonas)

AECB SYMPTOM Ökad sputumvolym Missfärgat purulent sputum Ökande/tillstötande obstruktivitet Ökad hosta Feber

AECB DIAGNOSTIK Andningsfrekvens Syrgasmättnad PEF CRP? B-Leukocyter?

BEHANDLING AECB Bronkvidgande behandling Kortikosteroider lokalt/generellt Antibiotika?

ANTIBIOTIKA VID AECB Patienter med mild KOL (FEV1>50%) Restriktivitet med antibiotika Feber? Leukocytos? CRP högt? Dålig effekt anti-obstr./antiinfl. behandling? Patienter med måttlig – svår KOL Oftare bakteriell genes Mer frikostigt antibiotika

ANTIBIOTIKA VID AECB Måttlig till svår KOL Ökad sputumpurulens Ökad sputumvolym Ökad dyspné Alla 3 – ge antibiotika 2/3 – ge antibiotika om ett är ökad purulens 1/3 – avvakta med antibiotika

ANTIBIOTIKAVAL VID AECB Amoxicillin Doxycyklin Trimetoprim-sulfa i andra hand Växelbruk hos en och samma patient