EKG-utbildning Våren 2014

EKG:ets uppkomst

Huset framifrån Huset bakifrån

Hjärtcell + - Na+ Repolariserad (vila) -90 mV K+ Ca2+ Prot-

Hjärtcell Repolariserad (vila) -90 mV Depolariserad + - Na+ Repolariserad (vila) -90 mV K+ Ca2+ Prot- - + Na+ Depolariserad Ca2+ Depolarisation = elektrisk impulsspridning över cellmambranen

Hjärtcell Repolariserad (vila)-90 mV Depolariserad (aktiverad) + - Na+ Repolariserad (vila)-90 mV K+ Ca2+ Prot- - + Na+ Depolariserad (aktiverad) Ca2+ + - Repolariserad (vila) K+

Hjärtmuskelcellens aktionspotential Repolarisationen är också relativt snabb. Under en aktionspotential är hjärtmuskelcellen refraktär d.v.s. en ny aktionspotential kan inte utlösas förrän cellen återställt sin vilopotential. Detta är också ett viktigt för att se till att den elektriska aktiviteten fortplantar sig genom hjärtat på ett korrekt sätt. Utbyte Na - K Na+ in Ca2+ in K+ ut KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:1

Hjärtcellens vilopotential I cellmembranen finns jonpumpar som för natriumjoner ut ur cellen och kaliumjoner in i cellen och skapar en koncentrationsskillnad av joner mellan cellens in- och utsida. I vila har kaliumjonen, i motsats till natriumjonen, hög permeabilitet genom cellmembranen.

Hjärtcellens vilopotential forts. Kaliumjoner, som har positiv laddning, kommer därför på grund av koncentrationsskillnaden att läcka tillbaka till cellens utsida. Den samlade effekten av dessa processer gör att cellens insida blir elektriskt negativ. Denna vilopotential är vanligen -90 mV.

Retledningssystemets aktionspotential Olika celltyper har olika aktionspotentialer och detta är avgörande för den elektriska impulsgenereringen i hjärtat. Inte lika stor vilopotential – Na läcker – Tröskelvärde då jonkanaler öppnar sig – SPONTAN AKTIVERING – Ingen direkt platåfas – Snabbare återhämtning till vilopotential – Kortare refraktärperiod – Snabbare aktiveras. KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:3

Autonoma nervsystemets reglering av rytmbildning och hjärtfrekvens Parasympaticus broms N. Vagus Sympaticus gas EKG-kurs 2011-03-21, Gunnel Hansson

Hur påverkas sinusknutan när hjärtfrekvensen ökar? Bromsen minskar och gasen ökar Vilopotentialen blir mindre negativ Pacemakerpotentialen får en brantare lutning dvs. mer Na-joner läcker in i cellen, vilket medför att tröskelvärdet nås snabbare och en aktionspotential utlöses

Vilopotential -70

En vektor beskriver riktning och storlek av den elektriska impulsfronten vid en given tidpunkt KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:8

Hjärtat- en elektrisk generator Mängder av småvektorer Summation av småvektorer till en stor resultant Resultanten projiceras på EKG-avledningar

Retledningssystemet KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:2 Wilhelm His Jr 1863-1934 Schweitzisk läkare Hiska bunten Johann Evangelista von Purkinje 1787-1869 böhmisk anatom och fysiolog Purkinjefiber KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:2

Pacemakerhierarki Sinusknutan 70 slag/min AV-noden 40 slag/min Purkinjefibrer 20 slag/min Snabbast bestämmer

P = förmaks-depol QRS = kammar-depol T = kammar-repol PQ = baslinje KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:18

Extremitetsavledningarna speglar hjärtats elektriska aktivering i frontalplanet Bröstavledningarna - speglar hjärtats elektriska aktivering i horisontalplanet Historik 1887 första EKG-registreringen engelsmannen August Waller Början 1900-talet utvecklas EKG av holländsk fysiolog Wilhelm Einthoven (nobelpris 1924) 1908 första EKG-registreringen i Sverige vid fysiologiska institutionen i Lund

(prekordial-avledningar) Bröstavledningar (prekordial-avledningar) 6 elektroder 6 avledningar KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:15

avbildar hjärtat i transversalplanet Bröstavledn. avbildar hjärtat i transversalplanet V1, V2 ser höger kammare och septum V3, V4 ser vänsterkammarens anteriora vägg V5, V6 ser vänsterkammarens laterala vägg KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:16

Kammardepolarisationen i horisontalplanet EKG-kurs 201110-17, Gunnel Hansson

Extremitets- avledningar 4 elektroder 6 avledningar KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:10

Extremitetsavledningar EKG-kurs 2011-10-17, Gunnel Hansson

extremitetsavledningar Bipolära (standard) extremitetsavledningar - + - - + + KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:11

extremitetsavledningar Unipolära extremitetsavledningar + + - - - + KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:13

Kammarens depolarisation i frontalplanet

Kammarens depolarisation i frontalplanet

Extremitets- avledningar i frontalplanet aVL, I ser vänsterkammarens laterala vägg II, aVF, III ser vänsterkammarens inferiora vägg

Extremitetsavledningar

Normal R-vågsprogression Patologisk KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:19

Subendokardiell infarkt Transmural infarkt Subendokardiell infarkt

Hur tolkar man EKG?

Man tittar på följande

Hjärtats elektriska axel Kammardepolarisationens huvudriktning i frontalplanet Normalt mellan 0 och 90 grader EKG-kurs 2011-10-17, Gunnel Hansson KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:14

Beräkna el-axeln Enkel metod: Avledning II = 60 º Var är största positiva utslaget? Avledning II = 60 º Normal el-axel – 60 grader

Beräkna el-axeln 2-stegs-metoden: Var är pos = neg ? “0” 2-stegs-metoden: Var är pos = neg ? 1 2 El-axeln är vinkelrät 90° mot denna avledning, dvs 3 steg mot pos utslag. 3 Normal el-axel – 60 grader Alvedning II = 60 º

Pappershastighet = 50 mm/s 1 mm = 0,02 s = 20 ms 5 mm = 0,1s 10 mm = 1,0mV 1 mm = 0,1 mV Pappershastighet = 50 mm/s EKG-kurs 2011-10-17, Gunnel Hansson

Mätvärde i EKG P våg= tiden från att första cellen i förmaken till sista cellen i förmaken har aktiverats. Normalt max 120 ms PR(Q)-tid= tiden från att första cellen i förmaken aktiveras till att första cellen i kammrarna aktiveras. Även kallad överledningstid. Normalt 120-210 ms QRS= tiden det tar från att första kammarcellen aktiveras till att sista kammarcellen aktiveras. Normalt 70-100 ms QT-tid=tiden från första kammarcellen aktiveras till sista kammarcellen repolariseras. Normalt kvinnor ≤ 430 ms, män ≤ 440 ms Elektrisk axel= kammaraktiveringens huvudriktning i frontalplanet. Normalt mellan 0 och 90 grader.

EKG- förstärkning 1 millivolt ( mV) motsvarar 10 millimeter på pappret 1mV=10 mm De elektriska impulserna som leds från hjärtat ut till hudytan är väldigt små så man måste förstärka dem så man kan tolka EKG-et.

Supraventrikulära extraslag Sinusknutan Förmaken AV-noden Kammrarna

Ventrikulära extraslag Sinusknutan Förmaken AV-noden Kammrarna

9

Tolkningsförslag till övnings-EKG 1. Sinusrytm. Normalt EKG 2. Sinusrytm. Enstaka supraventrikulära extraslag (SVES) Troligen normalt EKG 3. Sinusrytm. Enstaka ventrikulära extraslag (VES). I övrigt inget anmärkningsvärt 4. Sinusrytm. Högersidigt skänkelblock (HSB) Patologiskt EKG 5. Sinusrytm. Vänstersidigt skänkelblock (VSB)

Tolkningsförslag till övnings-EKG 6. Förmaksfladder med 4:1 blockering. ST-förändringar svårbedömda pga de högamplitudiga fladdervågorna. Patologiskt EKG 7. Förmaksflimmer. Utbredda ST-T förändringar. Kan betingas av ischemisk hjärtsjukdom/belastning. Förändringar kan delvis vara rytmbetingade. 8. Sinusbradykardi. Q i anteroseptala avledningar. ST-höjning föreligger. Anteroseptal infarkt. Troligen akut.

Tolkningsförslag till övnings-EKG 9. Sinusrytm. Q-vågor och T-vågsförändringar i inferiora avledningar som vid genomgången inferior infarkt. Patologiskt EKG 10. AV-block III. 11. Sinusrytm. Höga R i laterala avledningar. Vänsterkammarhypertrofi. ST-T förändringar i laterala avledningar, kan betingas av ischemisk hjärtsjukdom / belastning 12. AV-block II av Wenckebach-typ.

Aktionspotentialen i kammarmuskulaturen Endokardiellt belägna celler Epikardiellt belägna celler Epikardiellt belägna celler har kortare platåfas än endokardiellt belägna celler därav uppkommer T-vågen Vid ischemi så är där en skillnad mellan epi och endokardiellt belägna celler därav st - sänkningen KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:5

Jordelektroden uppgift vid EKG-registrering Jordelektroden används för att lägga patienten på samma nivå som jorden. Om detta inte sker så kan störningar som man normalt har från apparater och magnetfält att förstärkas så att EKG signalen inte går att läsa eller tolka