Handläggning av faryngotonsilliter Rekommendationer från expertmöte april 2001

Bakgrund Faryngotonsillit vanligt skäl till antibiotikaförskrivning Viktigt minska onödig antibiotika- användning och därmed minska risken för ökad antibiotikaresistens Nya behandlingsrekommendationer

Streptococcus pyogenes (S.p) Kallas i dagligt tal för... Betahemolytiska/ betahemolyserande streptokocker Lancefield grupp A Streptokocker grupp A GAS GABHS mm.

Streptococcus pyogenes (S.p) Tillhör de mest virulenta humanpatogena mikroorganismerna Orsakar ett antal allvarliga tillstånd streptococcal toxic shock syndrome (STSS) allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner Dessa tillstånd föregås dock sällan av klinisk faryngotonsillit

Streptococcus pyogenes (S.p) Risken för immunologiska senkomplikationer har varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling

Varför erbjuda antibiotikabehandling? Fördelar Förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlingsvinsten) Minska risken för spridning i familj och samhälle Nackdelar Biverkningar Ekologiska förändringar i normalfloran

I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration Ingen effekt om negativ svalgodling Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor-kriterier var uppfyllda och orsakat av S.p. 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej

Målsättning Identifiera patienter med tydliga symtom och S.p infektion eftersom fördelarna med behandling då överväger nackdelarna Undvika att behandla halsinfektioner orsakade av andra agens än S.p (50-90 % av de som söker för halsont)

Klinisk diagnostik Anamnes och klinisk bild Virusinfektion? Hosta, snuva, heshet, generell lymfadenopati, eller blåsor i gommen Inspektion av epiglottis om uttalad smärta och sväljningssvårigheter Streptokocker i närmiljön?

Centorkriterier Stöd för S.p-infektion hos äldre barn och vuxna Feber > 38,5 grader Ömmande käkvinkeladeniter Beläggningar på tonsillerna Frånvaro av hosta

Klinisk diagnostik Övriga symtom som kan Snabbt insjuknande Kraftiga svalgsmärtor Petechier i gommen Röd svullen uvula tyda på S.p-infektion Smultrontunga Circumoral blekhet Munvinkelragader Scarlatiniformt utslag Impetigo Paronykier

Klinisk diagnostik Vid kliniska symtom och fynd som inger stark misstanke på S.p-infektion (samtliga fyra sk centorkriterier samt ytterligare stöd, t.ex. S.p-infektion i närmiljön) hos äldre barn eller vuxna, kan i vissa fall antibiotika erbjudas utan ytterligare etiologisk diagnostik.

Klinisk diagnostik Barn under 4 år Faryngotonsillit är ej ett framträdande fynd vid S.p-infektion Bärarfrekvensen av S.p kan vara hög Virusetiologi mycket vanligt

Klinisk diagnostik Barn under 4 år Impetigo, varig snuva, såriga näsborrar talar för S.p-genes etiologisk diagnostik bör eftersträvas Snuva, hosta, matningssvårigheter talar för virusinfektion ytterligare bakteriologisk diagnostik behövs ej

Bakteriologisk diagnostik Snabbtest Anamnes och klinisk undersökning bör alltid föregå bakteriologisk diagnostik Ej när virusinfektion är sannolik Sensitivitet 90-95%, specificitet 95-98% Korrekt provtagningsteknik är avgörande för pålitliga utfall

Bakteriologisk diagnostik Odling Vid positiv snabbtest om motiverat av epidemiologiska skäl Vid negativ snabbtest om misstanke om S.p. kvarstår Vid recidiv inom en månad efter avslutad behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit

Övrig diagnostik? CRP och leukocyträkning saknar i det enskilda fallet värde för att stärka diagnosen vid misstänkt akut S.p-faryngotonsillit Serologiska test (ASO och anti-DNAsB) saknar värde i det akuta skedet

Differentialdiagnostik Adenovirustonsillit och mononukleos (vanliga) B-celler, snabbtest för mononukleos, Ebstein Barr virusserologi, leverstatus Angina Vincenti, Arcanobacterium hemolyticum och difteri (ovanliga) Specifik frågeställning på odlingsremiss

Differentialdiagnostik Primär HIV-inf. Provtagning för HIV Malignitet/blodsjukdom Fullständig blodstatus

Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Val av preparat I första hand Penicillin V i tio dagar Vid överkänslighet för penicillin rekommenderas ett cefalosporin (ej vid typ 1 allergi), klindamycin eller en makrolid (erytromycin) i tio dagar

Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Terapisvikt (=Bristande klinisk effekt under pågående beh.) Ifrågasätt diagnosen Mononukleos? Annan virusorsakad faryngotonsillit med S.p-bärarskap? Värdera behandlingsföljsamheten Peritonsillitutveckling? Överväg möjligheter av makrolid- eller klindamycinresistens

Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Recidivinfektion (=Återinsjuknande inom en månad efter avslutad behandling) Odling eller snabbtest PcV - olämpligt Ge cefalosporin eller klindamycin i 10 dagar Vid pc-allergi och recidiv - behandla 10 dagar med preparat ur annan grupp Kartlägg eventuella smittkällor

Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Upprepade infektioner (=Minst två inf. / sex månader, ej recidiv) Vid tre till fyra infektioner på ett år bör man ta ställning till tonsillektomi (efter att ett cefalosporin eller klindamycin först har prövats)

Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Infektioner i förskolan Enstaka barn handläggs på sedvanligt sätt Vid anhopning av fall (ca 1/3 av barnen) kan kartläggning och intervention vara motiverad Verifiering av utbrottet Hygienråd Samtidig behandling av alla barn med symtom och kliniska tecken på streptokockinfektion För ytterligare info se ”smitta i förskolan”, www.sos.se

Besöksorsak: ”Halsont” Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna: 1. Feber >38,5 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 3. Beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta 1 av 4 diagnostiska kriterier eller förekomst av samtidig hosta, snuva, eller heshet 2-4 av 4 diagnostiska kriterier 4 av 4 diagnostiska kriterier + ett tilläggskriterium Möjlig S.p-infektion Sannolik S.p-infektion Trolig virusinfektion Tilläggskriterier: Om neg Strep A ev. odling Ingen Strep A 1. S. pyogenes i närmiljö 2. Paronychi 3. Impetigo 4. Smultrontunga 5. Scarlatiniformt utslag Strep A Pos Ingen antibiotikabehandling Erbjud antibiotikabehandling