Trygg och säker utskrivning och uppföljning Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn

Syfte Använda erfarenheter av genomförda projekt Ta fram förbättringsförslag Koordinera förbättringsförslagen i regionens ordinarie verksamheter Pröva i pilot 2015 Breddinförande i ordinarie verksamhet 2016

Förbättringsarbeten för behovsgruppen i Östergötland Säker hemgång Aktiv hälsostyrning Alma Äldremottagning Bättre liv för sjuka äldre Kroniker i ”Akuta flöden” Kommunalisering av hemsjukvården m.fl.

Metod i förstudie Omvärldsbevakning Pågående förbättringsarbeten i Östergötland Förstudiegrupp från primärvård, geriatrik, LAH, Kardiologen, ledningsstaben, FoU, Kommuner SWOT och Riskanalys av nuvarande omhändertagande och samverkan kring behovsgruppen Tydliggjort respektive verksamhets roll för behovsgruppen.

Utmaningar Dålig följsamhet till fastställda rutiner vid utskrivning Fokuspatienter identifieras inte – avsaknad av tekniskt stöd Bristande koordination av möjliga åtgärder i öppenvård Avsaknad av beslutstöd och strukturerad uppföljning Brist på stöd av multidisciplinärt team Otydlighet i olika verksamheters uppdrag

Fokusera på patientgrupper enligt modifierad Säker hemgångs checklista Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn

Regionintern process fokuspatienter Identifiering Uppföljning Vårdavdelning Sjukhusklinik Akutmottagning Vårdcentral Vårdcentral Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn

”Trygg och säker utskrivning från sjukhus” i Västerbotten Sjuksköterska bedömer risk för återinskrivning (matris) Utskrivningsfunktion övertar utskrivningsplan, dag ett, vid hög risk Checklista inför hemgång Resultat efter 6 månader: 1 av 225 patienter oplanerat återinskriven inom 30 dagar Tryggare patienter och anhöriga Sjuksköterkor upplever bättre kvalité på utskrivningar och bättre arbetsmiljö Goda resultat jämfört med riket Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn

Rekommenderade lösningar slutenvård Slutenvården skall säkra en välfungerande utskrivningsrutin och identifiering av fokuspatienter för uppföljning Särskild utskrivningsfunktion på vårdavdelning SKL:s webbkoll Vårdplanering på distans

Rekommenderade lösningar öppenvård Primärvården får en tydlig koordinerande roll för huvuddelen av de identifierade patienterna Samordningsfunktion skapas på varje vårdcentral alternativt att VC går samman med central funktion Samordningsfunktionen ska ha tillgång till beslutsstöd, uppföljningsverktyg, nätverk och palett av åtgärdsalternativ

Palett av åtgärder 0 åtgärd Röd linje till utskrivande klinik Fast vårdkontakt Fast läkarkontakt Strukturerad uppföljning enligt AHS-liknande modell Multidisciplinärt team på vårdcentral Geriatriskt, mobilt multidisciplinärt team för allvarligt sköra patienter LAH/ Organspecialistvård

Process fokuspatienter Identifiering Uppföljning Vårdavdelning Sjukhusklinik AHS? Akutmottagning Vårdcentral AHS? Vårdcentral Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn

Rekommendation 2015 Pilotprojekt 1 Trygg och säker utskrivning från sjukhus. Pilotprojekt 2 Primärvårdens koordinerande roll för fokuspatienter. 2a Samordningsfunktion på varje vårdcentral. 2b Primärvården går samman i central funktion för riskprövning/val av fortsatt hantering. Separat utvecklingsarbete för de mesta sköra äldre. Utvecklingsuppdrag efter kommunalisering av hemsjukvården. Geriatrik, primärvård och kommuner samverkar om utveckling öppenvårdsverksamhet, som ska kunna vara mobil.

Tänkbara effektmål Bättre livskvalitet för patienten Minskad slutensjukvårdskonsumtion Minskat antal dagar på sjukhus Förbättrad ADL och I-ADL Kostnader per patient ska inte öka Ökat antal patienter som får ta del av rehabiliteringsinsatser och läkemedelsgenomgånger