Läkarprogrammet – Termin 5, Vt 2013 Epidemiologi Läkarprogrammet – Termin 5, Vt 2013 Lars Rylander Avdelningen för arbets- och miljömedicin, Lund E-post: Lars.Rylander@med.lu.se Tel: 046 – 222 1631

=> läran om det som är ”bland” eller ”drabbar” människor Epidemiologi epi = bland demos = folk logos = lära => läran om det som är ”bland” eller ”drabbar” människor

”Vetenskaplig disciplin som sysslar med sjukdomars utbredning, Epidemiologi ”Vetenskaplig disciplin som sysslar med sjukdomars utbredning, orsaker och förlopp.” (Nationalencyklopedin)

Epidemiologi Varför behöver Ni kunskap i epidemiologi? Nu och i framtiden! Göra ett självständigt arbete (Epidemiologiskt/litteraturstudie) Läsa/tolka andra studier Studiedesign (för- och nackdelar) Vilka möjligheter finns? Hur rapporterar man sina resultat? .

Epidemiologi INNEHÅLL Introduktion till epidemiologiskt tänkande Studiedesign (inkl sjukdomsmått mm) Register- och biobanksforskning Hur rapporterar man epidemiologiska data (STROBE)

Epidemiologi LÄSTIPS Jonas Björk ”Praktisk statistik för medicin och hälsa” (Bokus: 395 kr) Introduktionsbok - svenska ”Grundläggande epidemiologi” R Beaglehole/R Bonita/T Kjellström (Bokus: 358 kr) ”Uppslagsverk” ”Modern Epidemiology” Kenneth J Rothman/ Sandar Greenland/ Timothy L Lash (Bokus: 690 kr) Introduktionsbok - engelska ”Epidemiology - An Introduction” Kenneth J Rothman (Bokus: 233 kr)

Epidemiologi LÄSTIPS - artiklar ”En observationsstudie kräver grundlig eftertanke av läsaren” Bengt Järvholm, Läkartidningen Nr 49, 2001:5631-7 Kan nås på följande adress: http://ltarkiv.lakartidningen.se/ (sök på Järvholm år 2001) ”Strengthening the reporting of observational studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration.Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, et al. Ann Intern Med 2007;147(8):163-94 http://www.annals.org/content/147/8/W-163.full.pdf+html

Vad studeras? Utgår från sjukdom: -Infektionssjukdomar -Diabetes -Tumörsjukdomar -Hjärt/kärlsjukdomar -Reproduktionsstörningar -Psykiatriska sjukdomar . Utgår från exponering: -Arbete -Omgivningsmiljö -Kost -Livsstilsfaktorer .

epidemiologiska studier? Använda data från djurstudier?! Varför behöver vi göra epidemiologiska studier? Använda data från djurstudier?!

Ex. Djurexperimentella studier djurdata till människa? Död (%) 100 50 LD50 Dos LD50: den halt av ett ämne som dödar hälften av försöks- djuren i experimentet Exempel: TCDD (Tetraklordibensodioxin) Art LD50 Marsvin 0.6 g/kg Råtta (Sherman) 13-43 g/kg Råtta (Han/Wistar) >3000 g/kg Hamster 5051 g/kg Problem: Hur ska vi extrapolera djurdata till människa?

epidemiologiska studier? Göra experimentella studier Varför behöver vi göra epidemiologiska studier? Göra experimentella studier på människa?!

Experiment I ett experiment använder man normalt randomisering, dvs det är slumpen som avgör om en person får behandling/exponering A eller behandling/exponering B

Experimentella studier på människa Exponering för ämne X Cancer Förslag till studieupplägg: * hela populationen * barn vid 12 års ålder - 10% exponerade barn vid 15 års ålder - 20% exponerade * kontinuerlig exponering * 20-25 års uppföljning (cancerregister) ?

Epidemiologiskt tänkande – exempel 1 Sverige: Generellt en hög levnadsstandard. Panama: Fattigdom och en mer begränsad sjukvård. Ett givet år dör en större andel av befolkningen i Sverige jämfört med befolkningen i Panama! Rimligt? Förklaring?

Epidemiologiskt tänkande – exempel 2 Indikerar dessa siffror att det Risken att dö under en 20-årsperiod bland kvinnor i Whickham, England, med avseende på kvinnornas rökvanor i början av studieperioden. (Data från Vanderpump m fl. Clin Endocrinol 1995) Vitalstatus Rökare Icke-rökare Totalt Död 139 230 369 Levande 443 502 945 Totalt 582 732 1314 Risk 0.24 0.31 0.28 (död/totalt) Indikerar dessa siffror att det är en fördel att röka?!

Confounding (störfaktorer) Confoundingfaktorn skall … 1. … utgöra en egen riskfaktor för den studerade sjukdomen (oberoende av den studerade faktorn) 2. … vara associerad med den studerade exponeringsfaktorn. Confounder Exponering Effekt

Sjukdomsmått 1. Prevalens 2. Risk (Kumulativ Incidens) 3. Incidens

Prevalens Prevalens (P) = Antal sjuka vid t Antal individer vid t Andelen individer som har sjukdomen vid en speciell tidpunkt (t).

____ frisk Exempel: Beräkna prevalensen (P) vid t1 och t2. - - sjuk Individ 1 5 • sjukdomsstart ♦ censorerad - - sjuk ____ frisk 10 Tid (år) 1 2 3 4 5 t1 t2

Prevalens Ex 1. Vid terminsstarten hade 14 av 95 studenter influensa. Detta innebär att influensaprevalensen vid terminsstart var 14.7% (=14/95). Ex 2. På en arbetsplats hade 9 av 44 anställda haft ont i ryggen den senaste veckan, vilket ger en prevalens på 20.5% (=9/44).

Risk (Kumulativ incidens) Antal nyinsjuknade Risk = Totala antalet friska individer vid start Studerad tidsperiod avgörande för tolkningen: jämför exempelvis 3% under en 40-årsperiod med 3% under en 40-dagarsperiod.

____ frisk - - sjuk • sjukdomsstart Exempel: Beräkna risken att utveckla sjukdomen under den studerade 5-årsperioden. Individ 1 5 • sjukdomsstart - - sjuk ____ frisk 10 Tid (år) 1 2 3 4 5

Risk (kumulativ incidens) Ex 1. I en kommun hade 3 av 400 barn som skulle börja första klass typ 1 diabetes. Detta innebär att risken var 0.75% (3/400) att få diagnosen typ 1 diabetes innan skolstart. Ex 2. Av 350 nyutexaminerade hårfrisörskor hade 10 stycken fått handeksem under själva utbildningen. Ytterligare 42 stycken utvecklade handeksem under det första året som de arbetade på en frisörsalong, vilket innebär att risken att få handeksem under sitt första arbetsår som frisör var 12.4% (42/340).

Incidens Incidens (I) = Antal nyinsjuknade Summa persontid under risk Incidensen beskriver hur många friska i den studerade populationen som blivit sjuka under den observerade tidsperioden (intensiteten/ hastigheten).

____ frisk Exempel: Beräkna incidensen (I) under den studerade 5-årsperioden. Individ 1 5 • sjukdomsstart ♦ censorerad - - sjuk ____ frisk 10 1 2 3 4 5 Tid (år)

____ frisk Exempel: Beräkna incidensen (I) under den studerade 5-årsperioden. Individ 1 • sjukdomsstart ♦ censorerad - - sjuk ____ frisk 5 10 1 2 3 4 5 Tid (år)

Incidens Ex. 420 rökande kvinnor i åldern 50-60 år utan bröstcancer följdes under 8 år. Av dessa fick 7 kvinnor diagnosen bröstcancer under uppföljningstiden. Den sammanlagda tiden under risk var 3325 personår. Detta ger incidensen 7 fall per 3325 personår under risk (alternativt 2 fall per 1000 personår under risk). Man kan också uttrycka det som ”om vi följde 1000 kvinnor under 1 år så får 2 stycken bröstcancer”.

”Relativa jämförelser” RELATIV JÄMFÖRELSE av sjukdomsmått i en exponerad (exp) och en oexponerad (oexp) grupp. Prevalenskvot = PExp/POexp Relativ risk = RExp/ROexp= KIExp/KIOexp Incidenskvot = IExp/IOexp >1 Riskfaktor <1 Friskfaktor

Exempel – RELATIV JÄMFÖRELSE Diabetesincidens 1989-1994 bland barn födda i Lazio-regionen ISard = Föräldrarna från Sardinien 1461 barn, 8820 personår, 3 fall av diabetes  3 / 8820 ≈ 0.00034 = 34 / 100 000 barn och år ILazio = Föräldrar från Lazio: 7.9 / 100 000 barn och år Incidenskvot = ISard / ILazio = 34 / 7.9 ≈ 4.3 (Data från Muntoni et al, Lancet 1997)

”Riskdifferenser” Prevalensdifferens = PExp-POexp ABSOLUT JÄMFÖRELSE av sjukdomsmått i en exponerad (exp) och en oexponerad (oexp) grupp. Prevalensdifferens = PExp-POexp Riskdifferens = RExp–ROexp = KIExp-KIOexp Incidensdifferens = IExp-IOexp >0 Riskfaktor <0 Friskfaktor

Exempel – RISKDIFFERENS Diabetesincidens 1989-1994 bland barn födda i Lazio-regionen ISard = Föräldrarna från Sardinien: 34 / 100 000 barn och år ILazio = Föräldrar från Lazio: 7.9 / 100 000 barn och år Incidensdifferens = ISard - ILazio = 34 - 7.9 ≈ 26 extra fall av diabetes per 100 000 barn födda av föräldrar från Sardinien. (Data från Muntoni et al, Lancet 1997)

HEMUPPGIFT: Sjukdomsmått Antag att Du följer 400 kontorister 30-50 år gamla från 1990 till 2010 för att studera risken att få astma. Vad Du finner ses i tabellen nedan. Antag att Du dessutom under samma tidsperiod följer 400 djurskötare. De börjar på en lägre astmaprevalens eftersom astmatiker har en tendens att undvika arbeten som djurskötare, bagare mm. 1990 2000 2010 Antal astmatiker Kontorister 20 25 30 Djurskötare 10 25 40 Beräkna prevalensen, kumulativa incidensen (risken) och incidensen vid de två tidpunkterna 2000 och 2010 för kontoristerna respektive djurskötarna. Beräkna dessutom de ”relativa riskerna” vid de olika tidpunkterna.

Etiologisk fraktion (EF) (attributable fraction) Andelen fall i befolkningen som skulle kunna förhindras om exponeringen eliminerades IExp = Incidens bland exponerade IOexp = Incidens bland oexponerade p = Andel exponerade IPop = Incidens i befolkningen IPop = p* IExp + (1-p) * IOexp EF = (IPop – IOexp)/IPop

Etiologisk fraktion - Exempel Lungcancermortalitet bland dagliga rökare = 2.2 / 1000 personår Lungcancermortalitet bland icke-rökare = 0.067 / 1000 personår Hur stor andel av lungcancermortaliteten i Sverige kan tillskrivas rökning?

Hur tolkas en relativ risk på populationsnivå? Exponeringsprevalensen avgörande! Relativ risk = 10 Exponeringsprevalens Etiologisk fraktion 1% 8% 20% 64% 50% 82% Relativ risk = 1.5 Exponeringsprevalens Etiologisk fraktion 1% 0.5% 20% 9% 50%

Hur tolkas en relativ risk på individnivå? Bakgrundsrisken avgörande! Relativ risk = 10 Livstidsrisk om oexponerad Livstidsrisk om exponerad 1/100 000 10/100 000 1/100 10/100 Relativ risk = 1.5 Livstidsrisk om oexponerad Livstidsrisk om exponerad 1/1000 1.5/1000 10/100 15/100