Behandling av psykiatriska folksjukdomar Fortbildning för allmänläkare 14-01-30 Lena Svartvik psykiater & psykoterapeut

Förslag till upplägg Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik och diagnostiska instrument. Behandlingsriktlinjer för depression, ångest & sömnstörning. 3) Medicinering inkl. uppföljning & utvärdering. 4) Suicidriskbedömningar och LPT. 5) Diskussion utifrån era patientfall.

Aktuellt inom psykiatrisk diagnostik 13 arbetsgrupper bildades 1999. DSM 5 presenterades på APA maj -13. Svensk översättning prel. klar i juni -14. Ca 1000 sidor indelade i 3 sektioner: I. Introduktion, bakgrund, användarinstruktioner. II. 22 kap med 19 diagnosgrupper III. Bedömningsinstrument, forskning. 14 års arbete baserat på den nyutgivna DSM IV. Debatt om bl a gränser för normalitet. Saving Normal, A Frances.

DSM 5 ”Diagnostiskt verktyg att betrakta som sorteringsmanual, användes med omdöme och klinisk erfarenhet.” - Ingen vägledning för behandling Katalog snarare än klassifikationssystem

De viktigaste förändringarna i DSM 5 Dimensioner istället för axlar Vissa omgrupperingar Några diagnoser har konsoliderats till spektrumstörningar ex autism, beroende. Personlighetsstörningar väsentligen oförändrade trots dimensionella intentioner. GAF har utgått, ersätts av WHO skala. Asperger har fallit bort. WHO Disability Assessment Schedual.

DSM 5 förändringar inom ångest & depression Sorgeundantaget borttaget vid depression diagnostik Blandat ångest och depressionstillstånd upphöjt fr ”slaskdiagnoserna” Ny ångestdiagnos: ”hoarding” Bipolär depr. utflyttat fr depr. till eget kap om mood disorders.

Nyhet: DSM screeningfrågor Självskattningsformulär med 23 frågor om psykiatriska symtom inom 13 domäner. -Snart översatt och nedladdningsbart från Pilgrim Press Boktips: Minipsykiatri, Jörgen Herlofsson, Natur & Kultur 2014. Ger överblick över många relevanta områden. MINI saknar kriterier…

SoS rek om diagnostik Diagnostik i form av konsultation som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling. (Ex. M.I.N.I.) Uppföljning och utvärdering bör göras med stöd av symtomskattningsformulär. Strukturerad suicidriskbedömning vid behov

Behandlingsriktlinjer SBU-rapporterna om ångest och depression fr 2004. SBU-rapporten om sömn fr 2010: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandlin g-av-somnbesvar-hos-vuxna/ SoS riktlinjer från 2010 uppdateras kontinuerligt http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinje rfordepressionochangest/sokiriktlinjerna

Sammanfattning av behandlingsriktlinjerna I Vid lindriga till medelsvåra depressioner och vid de olika ångesttillstånden rek företrädesvis KBT/IPT och ev Psykodynamisk korttidsterapi. Jmf Nice Guidelines: Internetbehandling –> gruppbehandling ->individuell psykoterapi. Råd om egenvård och fysisk aktivitet. SBU rapporterna för 10 år sedan var revolutionerande: rek KBT som likvärdigt medicinering vid ångest och lindrig-måttlig depression.

Sammanfattning av behandlingsriktlinjerna II Vid lindriga till medelsvåra depressioner och vid de olika ångesttillstånden rek läkemedelsbehandling med antidepressiva i andra hand. Tveksamt om kombination med psykoterapi ger tilläggseffekt.

Sammanfattning av behandlings riktlinjerna III Vid depression med melankoliska drag är läkemedelsbehandling att föredra framför psykoterapi. Vid svåra tillstånd av egentlig depression rek läkemedelsbehandling alternativt ECT om snabb effekt är nödvändig.

SoS rek. – bensodiazepiner Vid paniksyndrom och social fobi kan man under vissa förutsättningar erbjuda läkemedelsbehandling med bensodiazepiner under begränsad tid och ej som enda åtgärd (prio 10) Vid GAD är läkemedelsbehandling med bensodiazepiner icke-göra.

SBU 2012: Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården ”Korta utbildningsinsatser för att öka följsamhet till evidens och riktlinjer om depression, oavsett pedagogiskt upplägg, påverkar inte allmänläkares diagnostiska eller kommunikativa förmåga och inte heller patienternas symtombörda…” Istället rek care manager. Vad säger ni om detta???

Vägledning från Skånelistan 2014 Bakgrundsmaterialet: http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/L akemedel/Dokument/PDF/Listan%202014/Ba kgrundsmaterial2014_Psykiatri.pdf

Läkemedelsval enligt Skånelistan -14 Depression vuxna: Sertralin Mirtazapin Depression barn & ungdom: Fluoxetin Tillfällig ångest: Alimemazin (Theralen) Hydroxizin (Atarax) Oxazepam Ångestsyndrom: Sertralin

Läkemedelsval enligt Skånelistan – 14 Sömnstörning Vuxna: Zopiklon - vid missbruk: Propiomazin (Propavan) Barn & ungdom: Alimemazin Hydroxizin

Hur gör man i praktiken?

Vilken medicin ska jag välja? Förväntad effekt på aktuella symptom Biverkningar Pat´s ev. erfarenhet och önskemål Komplikationer; interaktioner, somatisk sjd, ålder, graviditet/ amning, missbruk etc. Kostnad

”Serotoninsystemet”: Symtom Ångest Aptitlöshet Sömnstörning Aggression Impulsivitet Nedstämdhet Tvång   Biverkningar Oro initialt Sexuell funktionsstörning Trötthet/ insomnia Viktuppgång Illamående Man vet att SSRI har effekt på symtomen men inte om det är något direkt orsakssamband

”NA systemet” Symtom Nedstämdhet Intresseförlust Trötthet Konc.påverkan Tröghet Biverkningar Tremor Takykardi Muntorrhet Svettning Insomnia Urinretention Melankoliska drag bättre med TCA. Anticholinerg effekt?

”Dopaminsystemet” Symtom Låg motivation Olust Viljelöshet Uppmärksamhets- störning Biverkningar Psykomotorisk aktivering Sömnstörning Psykotiska symtom Illamående

Vilken dos? Individuell dostitrering ca var 4-6:e vecka Begränsas ev. av biverkningar Behandlingsmålet är remission inte enbart symptomreduktion S-konc kan vara vägledande

Hur lång behandlingstid? Aktuella rekommendationer: 1:a depressionen: 6-12 mån efter remission 2:a skovet: 1-2 år ev. livslång medicinering 3:e skovet (kronisk sjd.): livslång medicinering

Om otillräcklig effekt trots dosökning: - compliance? Fråga hur det går med medicineringen! behandlingsmotivation, oro för biverkningar, rutiner för tablettintag, kostnadsprioritering mm. - s-konc - kombinationsbehandling - medicinbyte - ompröva diagnosen!

Repetition: Vid otillräcklig effekt av SSRI medicinering Höj dosen om viss men otillräcklig effekt och om pat tolererar medicinen. Lägg till en kompletterande antidepressiv medicin (sederande/aktiverande). Byt till SNRI. Gör strukturerade utvärderingar var 4-6 vecka tills remission uppnåtts.

Skånelistans guide Typfall för primärvården: http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/L akemedel/Dokument/PDF/L%c3%a4kemedels riktlinjer/2011/farmdeprbeh.pdf

Bedömning & förberedelser inför KBT Behandlingsindikation? Vilken problematik ska vara i fokus? Är pat kapabel att engagera sig i terapin? Är pat tillräckligt motiverad? Har pat ett optimalt medicinunderstöd? Optimera förutsättningarna för positiva förändringar, ex gradvis nedtrappning av sjukskrivning.

KBT interventioner vid depression Motivera, var ett ställföreträdande hopp Beteendeaktivering - egenvård, normalisering av dygnsrytm -schemaläggning av aktiviteter Problemlösning Uppmärksamma negativa förväntningar/kognitiva förvrängningar

KBT interventioner vid ångest Psykoedukation; förklara normala fysiologiska reaktioner vid stress. Uppmärksamma vidmakthållande faktorer; - undvikanden, - säkerhetsbeteenden (ex bensodiaz.) Motivera för gradvis exponering; t ex besök på arbetsplatsen.

Litteraturtips: Diagnostik:   Diagnostik: Psykiatri Red: Herlofson J., Ekselius L., Lund L- G., Lundin A., Mårtensson B., Åsberg M. Studentlitteratur, 2009. M.I.N.I. Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju. Svensk reviderad version 5.0.0

Litteraturtips: Farmakologi: Läkemedelsboken Psykofarmaka Läkemedelsbehandling av psykiska sjukdomar. Odd Lingjaerde. Studentlitteratur, 2005. Psykiatri Red: Herlofson J., Ekselius L., Lund L-G., Lundin A., Mårtensson B., Åsberg M. Studentlitteratur, 2009.

Litteraturtips: Behandlingsrekommendationer Skånelistans bakgrundsmaterial, 2014 SBU rapporter: - Depression, 2004 - Ångest, 2004 - Sömn, 2010 Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – 13, stöd för styrning och ledning.

Utvärderingsinstrument http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/P sykiatriprogram/Bipolar- sjukdom/Skattningskalor/ Depression: MADRS-S Beck Depression Inventory Sömn: Sömndagbok Vårdprogram för depressioner ännu ej upplagt.

Utvärderingsinstrument http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod /Psykiatriprogram/Angestsyndrom/Skattnin gsskalor/ Generaliserat Ångestsyndrom (GAD): HAM-A Paniksyndrom: Beck Anxiety Inventory Social fobi: Social Anxiety Scale Tvångssyndrom (OCD): BOCS

Till hjälp för diff. Diagnostik Kognitiva (neuropsykiatriska) funktionsnedsättningar: Beteenderegistrering + 4 frågor Bipolär sjd: Stämningslägesdagbok, MDQ Riskbruk/missbruk: Audit och Dudit

Suicid Vanligaste dödsorsaken bland yngre män och näst vanligaste bland yngre kvinnor. 20 000 suicidförsök i Sverige/år(2000 Skåne) 1400 suicid i Sverige/år (200 i Skåne) 90% har haft symtom på psykisk sjukdom vid tiden före självmordet 75% har sökt sjukvård < 6 mån före suicidet - Vilken grupp står för de högsta suicidtalen? Äldre, separerade män med bristande socialt nätverk.

Riskfaktorer för suicid Tidigare suicidförsök! Alkohol och droger Suicid i familjen Personlighet (lättkränkthet, impulsivitet) Kroppslig sjukdom Depression, fa bipolär sjukdom Bristfälligt socialt nätverk Invandrare från länder med höga suicidtal

Skyddsfaktorer mot suicid Personliga värderingar: - motstånd mot suicid - religiös tro Ansvar för barn/familj Förmåga till nära relationer Rädsla för smärta Negativa konsekvenser av suicid

Strukturerad suicidriskbedömning? Av värde endast som komplement till anamnes och klinisk bedömning! MADRS/MADRS-S sista frågan -> svar på var på suicidtrappan? SAD-Person Scale SUAS/SUAS-S (The Suicide Assessment Scale) Enl SoS räcker MADRS-S som strukturerad suicidriskbedömning

Svensk Psykiatrisk Förening SPF´s riktlinjer vid behandling av suicidnära patienter http://www.svenskpsykiatri.se/Riktlinjer/SPF _Suicidnara%20patienter%20- %20slutversion.pdf

OBS! Kollegorna 28.8% av med stud på KI har haft s-tankar. 5.5% har haft s-tankar under det senaste året Läkare och ssk har betydligt högre suicidtal än andra högutbildade. Svårare att söka hjälp? 75% skriver rec till sig själva Kunskap om toxicitet och tillgång till tabl.

Vårdintyg OBS! Ladda ner aktuell blankett, leta ej i byrålådan. Sök på SoS, blanketter, vårdintyg: http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDoc uments/Blankett-sosfs-2013-4-bilaga5.pdf Fyll i samtliga rutor, viktigast är näst sista sidan med de tre kriterierna.

LPT- lagen om psykiatrisk tvångsvård 3 kriterier måste vara uppfyllda och bedömda av 2 läkare i allmän tjänst, varav den senare specialist i psykiatri. Allvarlig psykisk sjukdom Oundgängligt behov av slutenvård/öppenvård med behandlingsplan Vägrar frivillig vård/saknar förmåga att fatta ett grundat beslut.

Patientfall ???

Tack för mig! lena@svartvik-psykiater.info