Fallbeskrivning Man född 1980 Tidigare frisk Står på T. Zoloft sedan några månader Hittas i källare På morgonen åkt till plattan för att köpa heroin. Åkt tillbaka hem, gått ner i källaren i sitt hyreshus och injicerat. Hittad av granne.

Fallbeskrivning Vid inkomsten lätt somnolent. Ont i höger ben. Puls a femoralis u.a. Bilat Ingen misstanke om compartment syndrom. MIVA jouren kontaktades men då pat. svarade bra på Narcanti, ingen MIVA vård utan pat. blev inlagd på övervakningplatser på AVA.

Fallbeskrivning Lab vid inkomsten: CRP 18 LPK 21 Krea 205 Kalium 4,3 P-Myoglobin >4000 Inläggs på Medicinsk akutvårdsavdelning Plan: 4 l vätska underhåll av diures – ev med hjälp av Furix

Pat. Dog 4 timmar efter ankomsten till AVA S-K var då 8 mmol/l

Crush injury Beskrevs första gången bland offer för Blitzen mot London 1941 Alla 4 patienterna dog efter ca 1 vecka. Döden kom plötsligt ibland efter hjärtarytmier Obduktion visade att de krossade musklerna var anmärkningsvärt bleka och att njurtubuli var fyllda av brunaktigt pigment.

Rhabdomyolysis 10 % av akut Njursvikt Förekommer vid alla ålder Motralitet ung. 5%

Vanligaste orsakerna Trauma Utmattande träning Toxisk: Alkohol Droger/läkemedel Infektioner Hypertermi Kärlkatastrof Ärftlig: Myopati, brist på carbohydrate

Labvärden Hyperkalemi farligaste Myoglobin i serum och urin Muskelenzymer CK Hyperkalemi farligaste Acidos Hyperfosfatemi Hypocalcemi Hyperuricemi Högt kreatinin (Njursvikt ung. 40%)

Muskelenzymer CK 100 % Känslig men inte specifik Top nivå efter 24 timmar därefter går ner ung. 30-40% per dag.

Myoglobin Positiv orthotolidine test men inga blodkroppar 50 % Urinens färg varierar med pH rosa i alkalisk urin orange-brun i sur urin Mycket lite plasmabundet Dissocierar vid pH 5,6 till globin och ferrihematin (Fe 2+) Normal plasmakonc < 90 ug/l Normalt t½ 1-3 tim. Allt borta efter 6 tim

Behandling Rehydrering Retrospektiv studier Ofta behövs mycket väska, skadade muskel kan retenera mycket väska. Målet 200-300 ml urin/timme? Furix? Mannitol? Om man inte uppnå bra urin utsöndring trots bra rehyrering

Mannitol

Prevention och terapi Identifiera högriskpatienter Vätskeresucitering !! Hög diures (300ml/tim) ? Furosemid Beh av hyperkalämi Behandling av HyperCa endast vid livshotande arytmi Dialys?

Varför ARF? Hypovolämi Myoglobintoxicitet Uratkristaller Calciumfosfatkristaller

Myoglobintoxicitet Intraluminal obstruktion av cylindrar Vasokonstriktion (NO scavenging, endotelin) Direkt häm-inducerad nefrotoxicitet (radikalbildning)

Behandlingprogram 2007 Alkalisering av urin och lätt forcerad diures påbörjas när P-Myoglobin >4000 μg/l, P-CK vanligen >70 μkat/l.

Behandlingprogram 2007 1. Korrigera eventuell hyper- eller hypokalemi. 2. Forcerad diures med i första hand inf NaCl 9 mg/ml. Eftersträva diures >100 ml/tim. 3. Alkalisera urinen till U-pH >6,5. Se särskilt program under ”Procedurer”

Behandlingprogram 2007 4. Vid P-Myoglobinvärden >18000 μg/l oftast oliguri/anuri (akut tubulär nekros). Kontinuerlig veno-venös hemodiafiltration (CVVHDF) förstahandsmetod, alternativt hemodialys med högpermeabelt membran.