Elfores, immunkemi, immunfixation, FLC, vilket verktyg är bäst och när?

”Elforesernas” viktigaste uppgift: att upptäcka och sedan monitorera sjukdomsaktivitet vid myelom och andra plasmacellssjukdomar ?

Fall man -53 Sökt för långdragen trötthet och värk i thorax juni 2003 Utredning visar Hb 91, kreatinin 186-296 Elfores med Bence Jones proteinuri, kappakedjor 9.5 g / L, även fria kappakedjor i blodet 4-5 g / L 92% plasmaceller i BM utstryk, många flerkärniga

Plasmaceller!

Forts. man -53 Behandlas med 3 VAD kurer, stamcellsskörd och autolog stamcellstransplantation (oktober 2010) Fortfarande > 3 g /L Bence Jones inför transplantationen Efteråt snabbt stigande nivåer igen till 6-7 g/L Thalidomid behandling – respons! Inom ett par månader Bence Jones ca 18 mg / L

Fall man -53 forts. Allogen BMT med bror som donator 2004 Uppföljning (tät) med emellanåt små mängder kvarvarande Bence Jones proteinuri t.o.m april 2007 Fanns kvarvarande sjukdom eller ej? Olika svar olika gånger, ej alltid immunfixation gjord Lite graft versus host med torrhet i ögon och mun

Fall man -53 forts. FLC analys av värde för att monitorera om sjukdom kvar? Immunfixation känsligare! Monitorerats tätt för att kunna styra immunsuppressionen Troligen botad av ”graft versus myeloma” effekt

Rekommendation Nationella riktlinjer myelom 2011 ”Vid Bence Jones myelom är proteinanalys på dygnsmängd urin fortfarande ansett som nödvändig och kan inte ersättas av FLC” Nu analyseras elfores på patientens plasma och urin (stickprov) + FLC i blod var 3:e månad Avstå från FLC analys! Immunfixation på urin istället om misstänkt recidiv, känsligare! Sluta kontrollera?

Andra metoder att mäta sjukdomsaktivitet – andel plasmaceller i benmärg (blod??)

Framtiden? Minimal Residual Disease in Myeloma: Are We There Yet? Flerfärgsflödescytometri benmärg PCR för olika rearrangemang i CD138 selekterad benmärg

Diskussion Behövs 24 timmars urinsamling eller duger stickprov? När behövs immunfixation? Små ökningar av kappakedjor i urinen när ”kappa / lambda kvot kan ej beräknas”? Ska vi avstå från att klassa ”små” bandskärpningar / M-komponenter? Gräns isåfall? Motsvarande gräns för misstänkt Bence Jones? Hur skriver man svaret då?

Metodkänsligheter för att hitta Bence Jones protein Urin immunfixation 100% Serum immunfixation 93.5% Serum proteinelektrofores 80.8% Serum FLC kappa / lambda ratio 85.7% Serum immunfixation eller FLC k / l ratio 99.5% i en studie av 428 patienter med monoklonalt urinprotein vid immunfixation JA Katzmann et al, Mayo Clin Proc 2006

Internationella guidelines IMWG http://myeloma.org/pdfs/IMWG_Guidelines_for_Serum_Free_Light_Chain.pdf Använd serum elektrofores + serum immunfixation + serum FLC analys för ”screening”, urinanalys behövs för screeningen endast vid misstanke om amyloidos Om monoklonalt protein hittas i serum, gör även 24 timmars dygnsurinmätning med elektrofores + immunfixation på urinen

IMWG guidelines forts. FLC K/L ratio vid diagnos är prognostiskt för många plasmacellssjukdomar (MGUS, myelom, plasmocytom, AL amyloidos) Seriella mätningar av FLC för att värdera behandlingseffekt rekommenderas vid oligosekretorisk sjukdom, främst vid AL amyloidos. Ej helt validerat men rekommenderas även vid icke-sekretoriskt myelom och light chain deposition disease

Hur vill vi göra? Standardisering?

Nationella riktlinjer 2011 Screening: 1. S-Agarosgelelektrofores, metod för kvantitering (immunkemi), immunfixation för att fastställa M-komponent klass och typ av lätt kedja 2. ”Urinelektrofores” som ska inkludera metod för kvantitering samt immunfixation för klassning av lätt och i förekommande fall även tung kedja ALTERNATIVT S-FLC

Nationella riktlinjer 2011, forts. Vid fastställt myelom rekommenderas ”urinelektrofores” på dygnsmängd samt S-FLC, det senare är obligatoriskt vid icke-sekretoriskt och oligosekretoriskt myelom Angående FLC som alternativ till urinundersökning vid screening: ”Metoden är dock ännu inte allmänt tillgänglig och därutöver behäftad med en del metodologiska problem”