Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska Alla ödem är renala Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska

Primärt renal ödem Njursvikt Nefrotiskt syndrom Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos och/eller småkärlssjukdom)

Sekundära renal ödem Hjärtsvikt (svag pump) Leversvikt (aldosteron) Lågt albumin ger inte av sig självt ödem!

Kärlrummet Interstitiet 4 liter 30 liter Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck jämvikt albumin lymfa

hypoalbuminemi Ny Kärlrummet Interstitiet Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck Ny jämvikt albumin lymfa

Njurfunktion i siffror Genomblödning 1 liter/min (20% av hjärtminutvolymen) Filtration (primärurin) 125ml/min = 180l/dygn GFR = Glomerular Filtration Rate Återresorption > 99% Diures 0.5-2 liter dygn

Mäta njurfunktion

Mäta GFR Inulin-clearance Iohexol-clearance Cr-EDTA Cystatin C Kreatinin-clearance S-kreatinin

kreatinin GFR (njurfunktion)

kreatinin GFR (njurfunktion)

s-kreatinin muskelmassa

Uppskattat GFR ”eGFR” S-krea S-krea + ålder + kön S-krea + ålder + kön + kroppsvikt S-krea + ålder + kön + kroppsvikt + s-urea + s-albumin

eGFR enligt MDRD eGFR = 186 x (s-krea/88.4)-1.154 x (ålder)-0.203 (Kvinnor x 0.79)

Njursvikt – kardiovaskulär riskfaktor

Antal patienter i DLL <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60 5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

Antal patienter i DLL dialyspatienter <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60 5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

Antal patienter i DLL Pre-uremi <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60 5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

”P-uremi” Antal patienter i DLL <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60 5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

RAAS

Förkortningar RAS = Renin Angiotensin Systemet RAAS = Renin Angiotensin Aldosteron Systemet ACE = Angiotensin converting enzyme AT1 = Angiotensin I AT2 = Angiotensin II

Renin

Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Renin Angiotensin I ACE Angiotensin II (AT(II)2-receptor) AT(II)1- receptor Aldosteron Vasokonstriktion Salt-och-vatten- retention

Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Renin Angiotensin I 1 ACE Angiotensin II (AT(II)2-receptor) 2 AT(II)1- receptor 3 Aldosteron Vasokonstriktion Salt-och-vatten- retention

RAAS blockad 1) ”ACE-hämmare” = Angiotensin Converting Enzyme-hämmare 2) ”ARB” = Angiotensin Receptor Blockare (tidigare AT1 blockere mm) 3) ”Aldosteronhämmare”

Angiotensin II Vasokonstriktion Ökad sympatikus känslighet Fibros hjärta och njure Proliferation kärlmuskelceller Frisättning av ADH (sparar vatten) Frisättning av Aldosteron (sparar salt)

Aldosteron Njuren Sparar salt Hjärtat Ökad känslighet för sympatikus Minskad känslighet för parasympatikus Fibros

Angiotensinogen (kärlendotel) Renin (njuren) ACE (lunga) Angiotensin Aldosteron (binjuren) Saltretention Vasokonstriktion

Parakrin RAAS Renin Angiotensinogen ACE AII Kärlmuskelcell

Väska per os eller intravenöst

Vätska per os Centralnervös diuretisk effekt Diuretiska signaler från tarmen Hypoton ger minskad ADH frisättning

Intravenös vätska Alltid isoton … ger ingen ADH påverkan Centralnervösa- och Mag-Tarm-reflexer kopplas förbi Större risk för övervätskning Kräver ofta extra diuretika

Njursvikt på IVA

52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit 52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit. Komplicerad op med perioder av hypotension. Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24h CRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42, Na 135, K 4,8 Antibiotika enligt infektionskonsult och odling. + 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtg u.a., blodgaser u.a. Vad göra?

Spruta diuretika (furix) Ge mer vätska i.v. Både vätska och furix 52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit. Komplicerad op med perioder av hypotension. Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24h CRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42. Antibiotika enligt infektionskonsult och odling. + 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtg u.a., blodgaser u.a. Vad göra? Spruta diuretika (furix) Ge mer vätska i.v. Både vätska och furix Exspektans Dialys

“Effects of saline, mannitol and furosemide to prevent acute decrease in renal function by radiocontrast agents” New Engl J Med 1995 78 pat med nedsatt njurfunktion (medel kreatinin 186) Infusion före och 12 timmar efter kranskärlsröntgen. Endpoint: Signifikant njursvikt (fördubbling av s-krea / 48h) 1/3 Placebo (koksalt) 3 st (11%) 1/3 Mannitol 7 st (28%) 1/3 Furosemide 10 st (40%) (p< 0.01)

31 Torasemide 3mg/kg 4 gånger/dygn “Loop Diuretics in the management of acute renal failure a double-blind, placebo-controlled, randomized study” Nephrol. Dial. Transplant. 1997 Dec 92 patienter, 21 dagar 31 Torasemide 3mg/kg 4 gånger/dygn 31 Furosemide - - - - - - ”- - - - - - - 30 Placebo End point: mortalitet

Mortalitet Torasemide 70% Furosemide 68% Placebo 50% “Ingen significant skillnad” (p< 0.09)

“Ingen significant skillnad” (p< 0.09) Mortalitet Torasemide 70% Furosemide 68% Placebo 50% “Ingen significant skillnad” (p< 0.09) Torasemide + Furosemide vs placebo. p< 0.04 = signifikant ! Loop-diuretica samma effekt i njuren

“Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery”. JASN 2000 Jan 126 patienter, infusion från op och 48 timmer post op 1/3 Dopamin 2ug/kg och min 1/3 Furosemide 5ug/kg och min 1/3 Placebo Endpoints: 1) kreatininstegring/ 48h och/eller 2) dialysbehov Resultat: Dopamin = Placebo Furosemide gav dubbelt så hög kreatininstegring. Samtliga patienter (7 st) som krävde dialys hade behandlats med furosemide. Statistiskt signifikant.

Diuretics, mortality and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002 Nov Retrospektiv studie på 552 patienter Diuretika gavs till 59% Justering för comorbiditet osv……… 1.77 gånger högre risk för “non-recovery” och/eller död vid diuretikabehandling.

Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004 Aug Retrospektiv studie på 1743 patienter med etablerad njursvikt Furix gavs i 98% av fallen! Ingen statistisk signifikant skillnad i mortalitet Men 2% = 35 st jämförs med 98%=1708 st patienter (sic!) ”N.S”

Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt Ischemi är redan den i särklass effektivaste diuretikan

Selektiva passiva icke energikrävande Co-transportörer Na-K-ATPas kräver O2 K Na

Back-leakage Tubulära block

O2 konsumtion Filtrerat Na (GFR)

Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart efter skada Tubulär läkning börjar omedelbart efter (nästan samtidigt med) skadan Furosemide hämmar utryck av ”reparationsgener” Furosemide stör differentiering från stamcell till tubulicell.

Hyponatremi pga diuretika (orsak till ökad mortalitet???)

Diuretika

Medelblodtryck (mm Hg) Autoregulation Njurblodflöde 80 180 Medelblodtryck (mm Hg)

Medelblodtryck (mm Hg) Autoregulation GFR 80 180 Medelblodtryck (mm Hg)

GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Glomeruli GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Proximal tubuli Loop of Henle Distal tubuli Samlingsrör Urin 0.5-5 l / dygn

GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Glomeruli GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Proximala tubuli X ? Furosemid Loop of Henle Tiazider Distala tubuli Aldosteron blockare Samlingsrör ADH-blockare? Urin max 20 l / dygn

minuter D i u r e s timmar dagar Furosemid Tiazider Aldosteron-blockare dagar

Varför sprutar man fortfarande så mycket diuretika vid akut njursvikt? ”Experimentella data talar för furosemide” ”Teoretiskt tilltalande med furosemide”

Reperfusions-skador Tubulära skador beror mer av reperfusion än hypoxi (jfr transplantation) Icke perfunderade ischemiska njurar uppvisar få tubulära skador PAD-mässigt. Drabbar bäst vaskulariserade områden dvs proximala tubuli i cortex.

Varför är ”furix-teorin” fel? Experimentell artefakt Bortser från reperfusions-skador Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart efter skada Diuretika ger hyponatremi (orsak till ökad mortalitet???)

Experimentell artefakt Inga RBC i perfusatet Samma försök med bara lite RBC ger helt andra skador, som bättre liknar ser i kliniken. Inte O2 beroende