Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Identifiera kranskärlssjukdom Metoder EKG Arbetsprov Ekokardiografi Hjärt-MR CT Kranskärlsröntgen Hjärtscint; myokardperfusionsscintigrafi Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Provokation av koronar flödesreserv Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Syrebehovet styr perfusionen Syrebehovet styr blodflödet Syreextraktionen är i vila 70-75% förändras inte nämnvärt vid ökat arbete Ökat syrebehov måste tillgodoses med ökat flöde därigenom påverkas upptaget av isotopen Främst ett diastoliskt flöde i myokardiet i systole komprimeras endokardiella kärl epikardiella kärl är öppna vävnadstrycket är högre subendokardiellt än epikardiellt Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Flödesreglering i myokardiet Blodflödet följer det metabola kravet i myocyterna metabol dilatation & myogen mekanism Autoreglering av flödet oförändrat flöde - trots variationer i tryck, inom vissa gränser Aktiv hyperemi ökat flöde under ökat metabolt krav, tex vid arbete Reaktiv hyperemi ökat flöde efter en episod med kraftigt nedsatt flöde Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Tecken på koronarinsufficiens Flödesrubbning i kranskärlen otillräckligt flöde i förhållande till metabolt krav reducerad hyperemi - nedsatt flödesreserv vid provokation av flödesreserven ofta en effekt av koraronarstenos men är inte detsamma som koronarstenos! Nedsatt myocytfunktion cellruptur vid akut infarkt fibros efter genomgången infarkt nedreglering av myocytfunktionen ”kronisk” flödesrubbning - hibernering efter ”akut” myocytdysfunktion - stunning tex PCI, trombolys, svår spasm A C B Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

EKG-triggad perfusionsscintigrafi Rörlig bild Cine-loop Isotopteknik Regional isotopaktivitet ”proportionellt” mot uttaget i muskelcellen Upptaget regleras av blodflödet i små kärl - kapillärerna hjärtcellens syreförbrukning oxidativ metabolism mitokondrieaktivitet gammakamera Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Koronar flödesreserv Förmågan att öka flödet vid ökat behov flöde vid hyperemi / flödet i vila Hjärt-scint registrerar med gammakamerateknik relativ signalintensitetsfördelning inom VK motsvarar en relativ flödesfördelning semi-kvantitativt mått på regional relativ perfusion indirekt ett mått på koronar flödesreserv Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Tc-märkta perfusionsmarkörer MIBI - Tetrofosmin Öppna blodkärl Aktiva mitokondrier Ideal markör linjärt upptag vs flöde Faktiskt markör icke-linjär ökning låga flöden överskattas höga flöden underskattas Hjärt-scint Perfusionsscint en bild av flödet Idealt upptag ”Faktiskt” 1 3 5 blodflöde Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Myokardperfusionsscintigrafi Ger en adekvat klinisk bild av patientens koronara flödesreserv, trots … suboptimala flödesmarkörer bristande spatiell upplösning vissa tekniska och metodologiska svagheter Är en standardiserad metod Är internationellt spridd Har massivt vetenskapligt stöd Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Tecken på koronarinsufficiens med myokardscintigrafi Reversibel upptagsdefekt – nedsättning endast under provokationen anatomiska anomalier fistlar, intramuskulär passage, annan anomali arterioscleros stenoser i kranskärlen Stationär upptagsdefekt - nedsättning även i vila hjärtinfarkt förbättras inte efter revaskularisering hibernering Förbättrad flödesreserv efter revaskularisering! minskar risken för strukturförändringar inom VK Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Hibernering / stunning / infarkt Nedreglering av hjärtats metabolism perfusionsnedsättning nedsatt regional systoliskt funktion Hibernering/infarkt stationär nedsättning med sänkt regional EF hibernering förbättrad VK-funktion vid revaskularisering Stunning reversibel nedsättning med sänkt regional systolisk funktion förbättrad funktion efter den ischemiska episoden ”spontan” revaskularisering Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Patientförberedelser Kaffein eller tein och Coca-cola Utsätt de senaste 24 timmarna 2 koppar kaffe blockerar adenosineffekten, inte RPP större effekt i post-stenotiskt segment Siegrist et al. PET, EJNC 2004 (abstract) β-blockad Utsättning 24-48 timmar Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Effekt av medicinering eller inte Dagens mediciner vid hjärtkärl sjukdomar är mkt potenta Hjärtscintigrafin kan användas diagnostiskt om patienten inte medicinerar Hjärtscintigrafin kan användas prognostiskt om patienten medicinerar Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Kärltonus Glatt muskulatur Basalt tonus i arteriole med viss konstriktion Lokal reglering, metabol reglering från endotelet O2, H+, K+, ATP-känsliga K+-kanaler, Ca2+kanaler,adenosin, prostatcyklin, NO, histamin, bradykinin, endotelin (konstriktion) Neurogen vasokonstriktion Sympatisk nervaktivitet, basal- reflektorisk frekvens Hormonell effekt Katekolaminer, vasopressin, angiotensin II α-receptorer, vasodilatation β-receptorer, ökar RPP Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Metoder för provokation av koronarinsufficiens Cykelarbetsprov Förstahandsprovokation. Objektivisera arbetsförmåga och symtom utöver perfusionsbedömningen. Adenosin med eller utan cykelarbete Skall utföras om pat inte kan cykla optimalt (tekniska eller funktionella hinder). Skall utföras vid LBBB eller pacemaker. Dobutamin Respiratoriskt begränsad arbetsförmåga pga. astma En alternativ farmakologisk provokation vid astma/svår KOL, när adenosin är kontraindicerad. Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Cykelarbete Läkare i omedelbar närhet Målfrekvens Minst 85% av max hjärtfrekv Beakta EKG-reaktionen Bltr minskning arytmier Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Adenosin TID BLTR HF symtom EKG biverkningar vila före   ange watt 30-60 Watt infusion 0-1min 1-2min 2-3min injektion av isotop 3-4min 4-5min vila efter avbryt infusionen 0-1 min 2 min 4 min 6 min 10 min 5-min protokoll läkare närvarande svag misstanke på astma ventoline lindrig KOL BLTR, HF, EKG oftast med arbete, 30-50W vila vid LBBB, pacemaker Funktionella hinder Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Dobutamin Tid dos BLTR HF ANGINA EKG övr VILA   3 min/dos µg/kg/min 10 20 30 40 tillägg iv atropin 0.25 mg*4 EFTER 0-1 min, osv läkare närvarande målfrekvens Minst 85% av max hjärtfrekv Beakta EKG-reaktionen Bltr minskning arytmier Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Målet med provokationen vid koronarsjukdom Arbetsprov och dobutaminprovokation framkalla regional flödesminskning och ischemi förutsättning minst 85% av maximal hjärtfrekvens motsvarande (220-ålder) nära maximal ansträngning vid ett inte för kort arbetsprov, >5 min bröstsmärta och/eller EKG-förändringar vid inadekvat arbetsprov – övergå till adenosin Adenosinprovokation framkalla regional relativ flödesminskning pga hypoperfusion ger ibland ischemi bröstsmärtan är ospecifik ST-sänkning indikerar vanligen ischemi Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus