WHO/trappan, dags att ta ett steg vidare? Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Huss symposium 5 okt 2006 Källa: Staffan Lundström, www.pallimac.se

Ämnen: Om WHO-trappan Smärtmekanismer Skillnader mellan olika opioider Opioidrotation Huss symposium 5 okt 2006

WHO:s analgetikatrappa 1986 WHO: Cancer Pain Relief Huss symposium 5 okt 2006

WHO-trappan För att förbättra behandlingen av cancerrelaterad smärta Använda ett fåtal effektiva, relativt billiga läkemedel Peroral behandling enligt schema, utgår från individuella behov Huss symposium 5 okt 2006

WHO-trappan - problem Utgår ifrån smärtintensiteten istället för smärtmekanismen Ger inga råd om hur adjuvanta analgetika skall användas Risk för överdosering av opioider vid icke-opioidkänslig smärta  ökade biverkningar Huss symposium 5 okt 2006

Om vi istället utgår ifrån smärtmekanismen… Huss symposium 5 okt 2006

Grundläggande smärtmekanismer Nociceptiv smärta ”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver. Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar. Huss symposium 5 okt 2006

Tips för bättre smärtbehandling Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling Förståelse av smärtmekanismen är viktigare inför behandlingsvalet än att titta på enbart smärtintensiteten. Bas för att förstå smärtmekanismen: Anamnes Klinisk undersökning Ev röntgen, andra tester. Huss symposium 5 okt 2006

Svårloka-liserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Svårloka-liserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Intervall-mönster, hög intensitet, refererad Aktivitets-relation, muskelspasm Djup vävnad, opioider + Opioider (-) Bensodiazepiner? Opioider + Opioider (-) NSAID, Buscopan, Spasmolytika Ytlig vävnad, opioider (+) NSAID, Paracetamol Huss symposium 5 okt 2006 Källa: Staffan Lundström, www.pallimac.se

Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi: Dämpa den perifera inflammationen: NSAID, kortikosteroider, opioider Hämma impulsflödet till bakhornet: Paracetamol, opioider, lokalanestetika Minska den centrala sensitiseringen: NMDA-blockad Stimulera smärtdämpande system: Opioider, alfa-agonister Huss symposium 5 okt 2006

Har svaga opioider någon plats vid cancerrelaterad smärta? Kodein = metylmorfin Dextropropoxifen – förlängd halveringstid hos äldre Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre. Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta. Takeffekt Biverkningar Huss symposium 5 okt 2006

Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Norspan Actiq Hydromorfon Metadon Huss symposium 5 okt 2006

Transdermalt fentanyl Fentanyl 50 – 100 ggr mer potent än morfin. Syntetisk opioid, utpräglad fettlöslighet. Fentanyldepå i de övre hudlagren (ej i subkutis!). Transdermal beredning sedan 1995 (DurogesicR) Fentanyl i etanolgel reservoar – Fentanyl HexalR (upphandlat av SLL 2006) Fentanyl i matrix – DurogesicR, MatrifenR Fördelar med matrixplåster: Mindre plåster Bättre vidhäftning på huden Mindre hudirritation Preparaten är bioekvivalenta. Huss symposium 5 okt 2006

Transdermalt buprenorfin NorspanR introducerades sommaren 2005. Transdermal lågdosberedning av buprenorfin. Alternativ till kodein, dextropropoxifen, tramadol. Startdos 5 ug/h (5 mg depotplåster) motsvarar 5 mg Morfin/24h po. Maximal effekt efter 3 dagar. Plåsterbyte efter 7 dygn. Buprenorfinkoncentrationen minskar med cirka 50 % på 12 timmar efter att plåstret avlägsnats. Försök med TemgesicR innan? Huss symposium 5 okt 2006

2007??? Jontoforesplåster? Metylnaltrexon, Alvimopan? Huss symposium 5 okt 2006

Skillnad i effekt mellan olika opioider Oral biotillgänglighet Levermetabolism Njurfunktion Olika opioidreceptorer Farmakogenetiska egenskaper Icke-opioida effekter Huss symposium 5 okt 2006

Skillnader mellan olika opioider Vid nedsatt njurfunktion: Säkra alternativ – metadon, fentanyl Kan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodon Bristfällig dokumentation - ketobemidon Olämpligt – morfin Gastrointestinala biverkningar: Mindre illamående och obstipation – fentanyl (Mindre obstipation – hydromorfon) Kognitiva biverkningar: Färre hallucinationer – oxikodon Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”? Huss symposium 5 okt 2006

Skall vi kombinera olika opioider? Kombination av metadon och annan opioid: Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger. Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2. Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden. Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska metadondosen. Ketalar-test innan metadon? Huss symposium 5 okt 2006

Opioidrotation När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar: Hallucinationer Kognitiv svikt Myoklonus Uttalad trötthet Dosen av den nya opioiden skall vara 50 - 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell. Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning: Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys! Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi? Pröva subkutan smärtpump Byt opioid Huss symposium 5 okt 2006

Vilken opioid skall jag välja? Överväg alltid morfin, men om: Nedsatt njurfunktion Illamående/kräkn Kognitiva biv Höga doser Oxikodon Hydromorfon Fentanylplåster Ketobemidon Metadon Oxikodon Morfin i pump Fentanylplåster Hydromorfon Sänk dosen Lågdos metadon Opioidrotation Oxikodon Metadon Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi Huss symposium 5 okt 2006 Källa: Staffan Lundström, www.pallimac.se

Behandling av neurogen smärta Tricykliska antidepressiva Amitriptylin, initialt 10 – 25 mg/dag, 25 – 50 mg/d ofta effektivt Antiepileptika Gabapentin, initialt 100 – 300 mg/dat, effektiv dos ofta 900 – 3600 mg/dag Pregabalin Kortikosteroider, NMDA-blockerare, opioider (Metadon, oxikodon) Huss symposium 5 okt 2006

Tills slut… En bra smärtanalys är avgörande för resultatet! Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval. Informera, utvärdera och justera. Våga fråga någon annan när du inte lyckas. Huss symposium 5 okt 2006 Källa: Staffan Lundström, www.pallimac.se