Annika Aldenbratt Specialistläkare Njurmedicin SU Kronisk njursvikt Annika Aldenbratt Specialistläkare Njurmedicin SU 1

Disposition Vad är kronisk njursvikt? - S-kreatinin - GFR-bestämning - eGFR - Kreatininclearence Vad orsakar kronisk njursvikt? - Vilka sjukdomar orsaks det av? Vad är uremi? - Uremiska syndromet - Njurfunktionspanoramat - Uppföljning och kontroller – av vad? Behandling - Anemi, acidos, Ca-fosfat-balans, D-vitamin, PTH – relaterade problem - Konservativ och aktiv uremivård, proteinreducerad kost - Förberedelse för dialys

Definition av kronisk njursvikt GFR < 60 ml/min = kronisk njurinsufficiens GFR < 20 ml/min = kronisk njursvikt (uremi) 100 60 30 20 10 5 GFR (ml/min) (ungefärligt normalvärde) 100 800-1000 (-2000) 300 400 s-kreatinin (μmol/l) (ungefärligt värde vid normal muskelmassa) Minst 3 månaders varighet 3

Stadier av kronisk njursjukdom -data från USA GFR, ml/min/1,73m2 % av hela populationen 5 Njursvikt <15 0,1 4 Kraftigt sänkt filtration 15-29 0,2 3 Måttligt sänkt filtration 30-59 4,3 2 Njurskada med lindrigt sänkt filtration 60-89 3,0 1 Njurskada med normal filtration Normal-120 3,3 Kron. njursjukdom stadium: 4 enligt NHANES III1 1) Coresh J et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12

S-kreatinin är ett svårbedömt mått på GFR! Ett s-kreatinin på 100 umol/l kan innebära GFR på 30 ml/min vid mycket liten muskelmassa (t.ex. vid svår hjärtsvikt) eller GFR på 130 ml/min hos en mycket muskulös person!) Stor muskelmassa N = Normal muskelmassa N Liten muskel-massa 5

GFR sjunker med åldern Medelvärde för GFR 50 år 100 ml/min 6

Hur mäts glomerulusfiltrationen vid nedsatt njurfunktion? Clearance (51Cr-EDTA eller Omnipaque) Bara plasmaprov används – ingen urinsamling Överskattar sant GFR med 2ml/min a. med 4-tim blodprover. Används vid GFR över 20 ml/min. b. med blodprov efter 24 h. Används vid GFR  20 ml/min . Kreatininclearance (urinkreatinin i mmol/24h dividerat med s-kreatinin) Överskattar GFR med c:a 30%. e-GFR = estimerat GFR med hjälp av formler. Ger uppfattning om GFR. Stor felmarginal. 7

e-GFR = estimerat GFR ger en grov uppskattning av GFR Formel enl. Cockroft och Gault (140 – åldern) x vikt (kg) x 1,22 Cl-kreat = s-kreatinin Värdet reduceras med 15% för kvinnor (x 0,85). Formeln är bäst vid lätt sänkt njurfunktion. Cockroft och Gault (Nephron 1976;16:31) 8

e-GFR (estimerat GFR) med MDRD-formeln e-GFR (estimerat GFR) med MDRD-formeln* ger grov uppskattning av GFR vid uremi eGFR = 175 x [s-kreatinin/88,4 ] -1,154 x ålder –0,203 Gäller för män av europeiskt ursprung. För kvinnor multipliceras med faktorn 0,742. * MDRD (Modification of Diet in renal Disease – study Levy et al 2005 9

De vanligaste uremiorsakande sjukdomarna hos patienter med aktiv uremibehandling i Sverige 2009 Kron. glomerulonefrit 26 % Diabetesnefropati 19 % Cystnjuresjukdom 13 % Atherosklerotisk njurkärl- sjukdom och nefroskleros 11 % Pyelonefrit 7 % Uremi UNS 7 % Övriga (interstitiell nefrit, amyloidos, 17 % vaskuliter, myelom, litiumnefropati, ciklosporin m.m.) Källa: Svenskt register för aktiv uremivård 10

– det uremiska syndromet Vad är uremi? – det uremiska syndromet Uremi = symtomgivande njurinsufficiens Orsakas av retention av kvävehaltiga metaboliter. Urea används som markör för uremiska toxiner. Allmänsymtom Fysiskt och mental trötthet, nedsatt aptit, viktnedgång, klåda, anemi, parestesier i benen Vätske-och eloktrolytbalans Ödem, övervätskning ev. med med lungstas, hypertoni, hypokalcemi, hyperkalemi, acidos Gastrointestinala symtom Matleda, aptitlöshet, illamående, kräkningar, uremidoftande andedräkt, metallsmak i munnen, kolit med diarré 11

Njurfunktionspanoramat Normal funktion Ingen funktion Uremisymtom 0% 100% Kronisk njursvikt – uremi (CKD 5) 100 50 30 20 10 5 GFR (ml/min) Proteinreduc. kost Dialys Njurtransplant. 100 800-1000 (-2000) 300 s-kreatinin (μmol/l) Informera om uremi 12

Åtgärder och kontroller vid kronisk njursvikt Tidigt insatt njurmedicinsk vård Information – utbildning av patienten Kontroll av medicinska parametrar - Behandling av anemi - God blodtryckskontroll - God metabol kontroll hos diabetiker - Kalium, kalcium, fosfat - D-vitamin/Sekundär hyperparathyreoidism - Proteinreducerad kost med stöd av dietist 13

Anemibehandling Erytropoietin-injektion (”EPO”) subkutant 1-4 gånger i månaden (Eprex®, Neo-Recormon®, Aranesp®, Mircera®) höjer Hb. Mål: Hb 110 –130 g/l. Järnbrist är vanligt och skall korrigeras innan EPO ges. Uteslut andra orsaker till järnbrist. Ofta otillräckligt eller intolerabelt med tabletter. Intravenöst järn behöver ges. 14

Metabolisk acidos Vanligt vid kronisk njursvikt: Tag standardbikarbonat i venblod (21-27 mmol/l) (I akuta situationer tar man arteriell blodgas) Konsekvenser: Hyperkalemi, katabolism. Behandling: Tablett Natriumbikarbonat à 1 g 1-4 x 2- 3. Vid svåra akuta fall intravenöst – behövs oftast initialt. 15

Calcium 99% av Ca i kroppen i skelettet 1 g Ca per dag via födan (nettoupptag 200 g) 16

Calcium Absorberas i tunntarmen Passivt Aktivt (vitamin D) Utsöndras via tarm och njurar Ständigt utbyte mellan Ca i skelett och kroppsvätskor S-Ca 2,2-2,6 mmol/l Joniserat Ca 1,18 – 1,31 mmol/l 45-50% av s-calcium är obundet/joniserat. Resten är bundet till albumin. 17

Joniserat Ca Ca ++ Ca ++ Alb Ca ++ Alb Ca ++ Ca ++ Alb Ca ++ Alb Ca ++ pH-beroende. H-joner konkurrerar med Ca om bindning till albumin. Högre jon Ca i sur miljö. Bör mätas vid aktuellt pH. 18

Calcium S-calcium/totalcalcium (falskt lågt vid lågt s-albumin) Korrigerat calcium kan beräknas vid lågt albumin. Korrigerat Ca = s-calcium + 0,02 (42-albumin g/l) Visar vad s-calcium hade varit om s-albumin hade varit normalt (42 g/l) Joniserat calcium (säkrast) 19

Hypercalcemi Orsaker - Malignitet - Hyperparathyreoidism - D-vitaminintoxikation - Sarkoidos Symtom - Trötthet - Muskelsvaghet - Mjukdelsförkalkningar

Hypocalcemi Symtom - Parestesier - Kramp i händer och fötter - Muskelryckningar - Irritabilitet

60-årig kvinna med reumatoid artrit och njursvikt S-Ca 2,05 (2,2-2,6 mmol/L) S-albumin 31 (36-42 g/l) S-kreatinin 90 (45-90 mikromol/l GFR ml/min och 1,73 m2 BSA Jon-Ca (1,18-1,31 mmol/l) S-fosfat 1,7 (0,8-1,5 mmol/l) PTH 97 (15-68 ng/l)) Vikt 48 kg Vilket ungefärligt GFR-värde har patienten? Är totalcalcium/s-calcium verkligen lågt? Räkna! 22

60-årig kvinna med reumatoid artrit och njursvikt GFR 10 ml/min x 1.73 m2 BSA S-calcium 2,05 mmol/l (2.2-2,6 mmol/l) Joniserat calcium 1,21 mmol/l (0,18-0,31 mmol/l) Korrigerat calcium 2,29 mmol/l (2,2-2,6 mmol/l) 23

Cholecalciferol, vitamin D3 7-dehydrocholesterol Cholecalciferol, vitamin D3 25-OHD3 (levern) 1,25 (OH)2 D3 (njuren) 24

D-vitamin höjer s-Calcium Ökar Ca-absorptionen i tarmen Ökar fosfatabsorptionen i tarmen Hämmar syntes av PTH Ökar reabsorptionen av Ca i njurarna Skelett Mobiliserar mineral Ger bennybildning och mineralisering Motverkar benskörhet (se ”engelska sjukan”) D-vitamin höjer s-Calcium 25

Frisättning av parathormon (PTH) stimuleras av Calcium och PTH Parathyreoidea Lågt s-Ca (D-vitaminbrsit) ökar PTH. Högt s-fosfat (nedsatt renal utsöndring) ökar PTH. + - Normalt/högt s-Ca hämmar PTH Ca2+ Frisättning av parathormon (PTH) stimuleras av - lågt s-Ca högt s-fosfat 26

Kontroll av Ca + Parathyreoidea − Högt fosfat stimulerar PTH-frisättning Kontroll av Ca s-fosfat + Calcium sensing receptor Parathyreoidea Vit. D-receptor + PTH − Vit. D3 hämmar PTH-frisättning − Ca++ Lågt s-Ca stimulerar PTH-frisättning Normalt s-Ca hämmar PTH-frisättning PTH-rec − s-fosfat hämmar betahydroxylas i njuren. Ger minskad syntes av vitamin D3

Fosfat Deltar i skelettomsättningen och bildar olösligt bensalt med kalcium. Tas upp i tunntarmen. Rikligt i mjölkprodukter, kött och bröd. - 70% utsöndras via njurar, 30% via tarm Behandling av hyperfosfatemi är viktigt för att förhindra: kärl- och mjukdelsförkalkningar hyperparathyreoidism utveckling av skelettskörhet Behandling: Minska fosfat i kosten (speciellt mjölkprodukter) Fosfatbindare till måltiderna: kalciumkarbonat (t.ex.Calcitugg®), sevelamer (Renagel®), lantankarbonat (Fosrenol®) Fosfat 28

Calcium, fosfat och PTH vid njursvikt med sjunkande GFR sjunker s-Ca stiger s-fosfat Konsekvens: PTH stiger 29

Sammanfattning: PTH höjer s-Ca Effekter av PTH Njure - Ökar tubulär reabsorption av calcium - Minskar tubulär reabsorption av fosfat Ben - Ökar osteoklastmedierad benresorption • Tarm - Ökar reabsorptionen av Ca Sammanfattning: PTH höjer s-Ca 30

hyperparathyreoidism Sekundär hyperparathyreoidism Parathyreoidea tillväxer och blir överaktiv vid: - Brist på aktivt vitamin D3 - Lågt s-calcium - Högt s-fosfat (hämmar D-vitaminsyntesen) 31

Sekundär hyperparathyreoidism Konsekvenser - Hypercalcemi - Kärlförkalkning - Skelettskada Förebygga/behandla genom att - sänka fosfat (fosfatlåg kost, fosfatbindare) - Ge Vitamin D3 (Etalpha®, Rochaltrol®, Zemplar®) - Calcimimetika – se ”Calcium sensing rec.”, bild 26 (Mimpara®) - Op. med parathyreoidektomi i svåra fall

Förkalkning av kranskärlen hos unga dialyspatienter 39 HD-pat. ålder upp till 30 studerades. De under 20 år (23 st) hade inga förkalkningar. 14 av 16 som var 20-30 år hade förkalkningar. Ju längre de haft dialys och ju äldre de var desto mer förkalkningar sågs. View Notes 14 av 16 HD-pat. 20-30 år hade förkalkning (höga score) Adapted from Goodman et al. N Engl J Med. 2000;342:1478-1483.

Fall 39-årig man med insulinbehandlad diabetes sedan 12 års ålder. I tonåren dålig glukemisk kontroll, senaste 15 åren HbA1c runt 6%. GFR 15 ml/min. Lab: Hb 101, kreatinin 344, urea 24, kalium 5,4, calcium 2,01, fosfat 2,0, albumin 39. Lätta underbensödem. Normalvärden sidan 22. Ytterligare prover man kan behöva för terapi avseende - anemi: - kaliumvärde: - calcium/fosfatbalans :

Fall forts. Hur kan vi förbättra patientens labvärden? Anemin? Kalium? Calcium/fosfatbalansen? Patienten är trött, har klåda och äter dåligt, ibland illamående. Varför? Kan vi göra något ytterligare?

Fall forts. 3 månader senare har patienten Hb 118 Calcium 2,21 Fosfat 1,6 Kalium 4,3 Urea 16 PTH 160 Bättre aptit, inget illamående, piggare!

Fall forts. Denna patient har minskat i GFR 2-5 ml/min/år i genomsnitt. Behöver vi fundera över/diskutera något mer med patienten?

Calcifylaxi (Small vessel calcification) Vävnads- och hudnekroser 38

Calcifylaxi - riskfaktorer Hög ålder Lång tid i dialys Hög dos calciumhaltiga fosfatbindare Hög Ca-P-produkt Vitamin D-behandling Diabetes mellitus Kronisk inflammation, förhöjt CRP Långa nivåer hämmare (fetuin-A m.fl) Waranbehandling (hämmar fetuin-A)

Calcifylaxi Diagnos Behandling Prognos - Mjukdelsröntgen, skelettscintigrafi, biopsi Behandling - Sänk Ca x Fosfat-produkten Prognos - 80-90% mortalitet vid ulcerationer

Medicinska mål vid kronisk njursvikt enl Medicinska mål vid kronisk njursvikt enl. Svensk Njurmedicinsk Förening 2007 Blodtryck under 130/80 Hb 110 - 130 g/l Ca x fosfat < 4,5 s-fosfat <1,8 mmol/l PTH högst 2-3 ggr övre normalgräns (150-300) Ingen acidos (standardbikarbonat normalt) God nutrition Frihet från uremiska symtom 41

Proteinreducerad kost (PR40-kost) Genom minskning av proteinintaget reduceras bildning av kvävehaltiga metaboliter, vilket återspeglas i lägre ureanivåer. Symtomen på den uremiska intoxikationen avtar. Indikation: Vid uremiska symtom, även lindriga, såsom trötthet, minskad aptit och viktminskning. Högt fosfat. Proteinintag: 0,6 g per kg kroppsvikt (40 g/dygn vid 70 kg) Adekvat energiintag viktigt. Mer fett och kolhydrater. Exempel på PR-kost 42

Uremivård - indelning Konservativ/predialytisk uremivård - proteinreducerad kost - symtomlindrande behandling Aktiv uremivård - dialys (peritonealdialys, hemodialys) - njurtransplantation 43

Patienter i aktiv uremivård 31/12 2008 Ökar kontinuerligt, samtliga behandlingsformer ökar. Hemodialys 2718 patienter (varav 101 i hem-hemodialys) Peritonealdialys 848 patienter Fungerande njurtransplantat 4462 patienter Totalt 8029 patienter  867 st per miljon invånare (prevalens). Årlig tillväxt ca 4,4%, ca 2/3 män, 1/3 kvinnor. Antal nyupptagna patienter årligen ca 1100, incidenstal ca 125 per miljon invånare och år – viss variation mellan olika län.

Förberedelse av patient inför dialys Information/utbildning – i god tid. Individuellt och i grupp. Informationsmaterial. Informerat val – också i god tid av behandlingsalternativ. Access – PD-kateter, AV-fistel. Dialysstart – i rätt TID. 45

Njurskolan 1. Njurarnas funktion, njursvikt 2. Påsdialys 3. Bloddialys 4. Kost Fysisk träning Sociala och ekonomiska rättigheter - kuratorn 5. Njurtransplantation 6. Njursjukas förening och gruppdiskussion Anhöriga får vara med. Mingel efter där man får träffa andra njursjuka/patienter som redan har dialys. 46

Användningen av peritonealdialys varierar i Sverige. Varför? 47