Fall 12 Den deprimerade bilföraren S 40-årig man inkommer med helikopter pga hypotermi. B I bakgrunden finns depression, tar antidepressiva och ångestlindrande lm. Barn och sambo, besvärlig social situation. Hittad nu på morgonen av polisen sittande utanför sin bil. Ej svarat på mobilen sedan kl 16 dagen innan. Anmäld som försvunnen. Januari, minusgrader. Helikopteramb berättar att man hittat fulla oxascandkartor i bilen. Referens: ERC Guidelines 2010. Örontemp kan vara kallare än central temp om kallt ute, ej blockerar hela yttre hörselgången, proben dåligt isolerad. Ej pålitlig under hjärtstopp då det inte är bra flöde i a carotis. Örontemp baserade på infraröd teknik fungerar inte. 1 1

Fall 12 Den deprimerade bilföraren A (Under transporten): A Fri luftväg B - C RR 25/min, BT 60/40 D Motoriskt orolig E Örontemp 24-26 ºC. Referens: ERC Guidelines 2010. Örontemp kan vara kallare än central temp om kallt ute, ej blockerar hela yttre hörselgången, proben dåligt isolerad. Ej pålitlig under hjärtstopp då det inte är bra flöde i a carotis. Örontemp baserade på infraröd teknik fungerar inte. 2 2

Hur bör man tillförlitligast mäta temp på en hypoterm patient? Öra Esofagus Rektalt Urinkateter Rektal 10 cm upp, KAD, esofagus

Temp 28 ºC bekräftas.…. Vilka symptom förväntar du dig? Shivering,takykardi, kölddiures. Lätt shivering, bradykardi, konfusion. Extrem hypoventilation (1-2/min), areflexi, icke palpabla pulsar.

Hypotermi- fakta Hypotermi: kroppstemp<35 ºC. Mild 35-32 ºC: Huttring, shivering, takykardi, kölddiures, vasokonstriktion, hyperventilation, dysartri, konfusion, störd motorik. Måttlig 32-28 ºC: Avtagande shivering, bradykardi, hypotension, hypoglykemi, EKG-påverkan (bradykardi, J-våg, förmaksflimmer), tilltagande muskelrigiditet, metabol och respiratorisk acidos, hypoventilation, konfusion, apati. Svår<28 ºC: Extrem bradykardi, arytmibenägenhet, breddökade komplex EKG, extrem hypoventilation (1-2/min), ytlig andning, metabol och respiratorisk acidos, areflexi, ljusstela pupiller, djup medvetslöshet, hypotension, icke palpabla pulsar, grav muskelrigiditet, koagulationsrubbningar. 5

Du kopplar upp pat på defibrillatorn och ser följande: Ambulansen vill nu lämna över patienten till dig på akutrummet. I samband med att ni flyttar över patienten till britsen tappar han medvetandet, han har fortsatt normal andning men du känner inga pulsar och blodtrycket är ej mätbart. Du kopplar upp pat på defibrillatorn och ser följande: Somnolent or comatose victims have a low threshold for developing VF or pulseless VT and should be immobilised and kept horizontal to avoid an after-drop or cardiovascular collapse. Afterdrop ger ytterliggare hypotermi då patienten värms i periferin, cirkulationen kommer igång och pumpar in kallt blod centralt. Förhindras genom varma vätskor iv.

Vilka åtgärder vidtar du och i vilken ordning? Adrenalin 1 mg iv Påbörjar HLR. 2 grova infarter, 1L varm Ringer, 1L 5% Glukos med elektrolyter.

Du sätter 2 grova infarter och ordinerar 1L varm Ringer och 1L 5% Glukos eftersom HLR är kontraindicerat på en hypoterm patient som spontanandas och har komplex på EKG (risk för VF). En hypoterm patient är alltid hypovolem, ofta hypoglykem. 8

Efter en liten stund ser EKG-övervaket ut så här: Du defibrillerar och startar omgående HLR. 9

Två defibrilleringar och 4 minuters HLR senare… EKG visar fortfarande VF i den 3:e analysfasen. Vad gör du nu? Defibrillerar, ger 1mg Adrenalin och 300 mg Cordarone. Fortsätter HLR utan att defibrillera. Defibrillerar en sista gång, ger inga läkemedel.

Fakta hypotermi Vid måttlig/svår hypotermi rekommenderas defibrillering endast 3 ggr då pat är<30 ºC. Inga läkemedel då pat är<30 ºC. 30-35 ºC dubblera tidsintervallen för läkemedlen. >35 ºC sedvanlig A-HLR. Det hypoterma hjärtat kan vara resitent mot cardioaktiva läkemedel och defibrillering. Läkemedels metabolismen är förlångsammad ledande till potentiellt toxiska nivåer om läkemedlet ges upprepade gånger. Bevis för att läkemedel fungerar vid svår hypotermi är begränsad och baseras i huvudsak på djurstudier.

Rytmen övergår i asystoli. Vad gör du nu? Fortsatt HLR. Uppvärmning med varma vätskor iv, spolning med varma vätskor via KAD och v-sond. Avslutar HLR, dödförklarar patienten. Fortsatt HLR. Uppvärmning i hjärtlungmaskin/ECMO.

Vad är tanken med principen ”ingen är död förrän varm och död”? Dödförklaring får ske först då patientens temp nått 32 ◦C. Dödförklaring får ske först då patientens temp nått 35 ◦C. Dödförklaring får ske först då patientens temp nått 37 ◦C.

Fakta hypotermi Passiv uppvärmning: Medvetna patienter med mild hypotermi som kan huttra. Varma filtar, warm touch-täcke. Ger en temperaturökning på ca 0,5º/tim vid rumstemperatur 25º C. Aktiv intern uppvärmning: Patienter med svår hypotermi och pulsgivande rytm. Varma vätskor (40º C) iv, spolning med varma vätskor via KAD och v-sond. Ger en temperaturökning på ca 1-1,5º/tim. Extrakorporeal uppvärmning med hjärtlungmaskin/ECMO: Patienter med svår hypotermi och hjärtstopp. 1 liter 40 ◦C varm vätska till en 70 kg patient vid 28 ◦C ökar kärntemp med endast 0.3 ◦C. Passiv uppvärmning: Varma filtar, warm touch-täcke. Ger en temperaturökning på ca 0,5 grad/tim vid rumstemperatur 25 ºC. Aktiv extern uppvärmning: Active external rewarming techniques include forced air rewarming and warmed (up to 42 ◦C) intravenous fluids. These techniques are effective (rewarming rate 1–1.5 ◦Ch−1) in patients with severe hypothermia and a perfusing rhythm. Extracorporeal uppvärmning: 8–12 ◦/tim.

Patienten lades i hjärtlungmaskin vars temp visade 27 ºC Patienten lades i hjärtlungmaskin vars temp visade 27 ºC. En första ABG visade: pH 7,18, adekvat ventilation i hjärtlungmaskin, BE>-10, laktat>7. Senare på dagen normoterm, överförd intuberad till THIVA. Frostskador händer och fötter. Rabdomyolys med njursvikt, initialt dialyskrävande. Neurologiskt intakt.

Hypotermi sänker syrgaskonsumtionen med 6% per ºC, vid 28 ºC är syrgaskonsumtionen reducerad med ca 50% och vid 22 ºC med ca 75%. Om hypotermin utvecklas innan asfyxin vid hypotermi och hjärtstopp kan intakt neurologiskt tillfrisknande ske! 16