SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Vanligaste orsaken till död eller invaliditet hos personer <40 år i industriländer

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA USA en skallskada var 15. sekund var 12. minut avlider en människa pga skallskada Omräknat till Sverige ca 170 skallskador per dygn 3 avlider per dygn

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Varannan patient som avlider av ett trauma har en skallskada I mer än 80% av motorfordonsolyckorna med dödlig utgång är skallskadan dödsorsaken

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Sjukhusbesök p g a skallskada <1% allvarlig skallskada 0,3% i behov av neurokirurgisk operation Inlagda p g a skallskada ca 5% allvarlig skallskada <2% i behov av neurokirurgisk operation

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Primära skador Orsakade av krafterna i olycksögonblicket Kan endast påverkas av förebyggande åtgärder Sekundära skador Orsakas av olika faktorer i efterförloppet största hotet ischemiska skador att förhindra sekundära skador är målet för vår behandling

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Att förhindra uppkomsten av sekundära skador är målet för behandlingen

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Snabb neurokirurgisk behandling av betydelse Mortalitet i akut subduralhematom 30% vid operation inom 4 timmar 80% vid operation senare än 4 timmar Seelig et al. -81

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Tiden från medvetandeförlust till operation vid epiduralhematom 15,7 timmar för de som avled 1,9 timmar för de som överlevde Mendelow et al. -79

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Faktorer som styr handläggningen Transporttid till neurokirurgisk klinik Belgien 15 minuter Södra Sverige 1-2 timmar Norra Sverige 2-8 timmar Kirurgisk kompetens

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Det slutna rummet Vtotal = Vblod + Vliq + Vhjärna + VX 5% 10% 85% 75% venöst

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Tryck - volym kurvan ICP  ICP  ICP Volume  V  V

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Intrakraniellt tryck, ICP 5 - 15mm Hg Medelartär tryck, MAP Cerebralt perfusionstryck, CPP CPP = MAP - ICP

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Skalpskada blödning skalperingskada hypovolemi ej förorsakad av skallskada eller skalpskada

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Fraktur Skallfraktur (sluten/öppen) linjär impressionsfraktur skallbasfraktur Brillenhematom Hematotympanon Liquorläckage

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Fraktur

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Fraktur

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA, Epiduralhematom Trauma, yngre patienter Klassiska symptom: medveteandeförlust vaken och klar ”fritt intervall” snabb försämring Pupilldilatation hemipares

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Epiduralhematom, forts 85% förorsakas av arteriell blödning 70% över konvexiteten 60% har en dilaterad pupill 85% av dessa samsidigt 60% ingen initial medvetandeförlust 20% inget fritt intervall

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Epiduralhematom, forts

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Subduralhematom, forts Akut subduralhematom Trauma, ofta högre energi än vid EDH blödning från hjärnskada, kontusion äldre patienter medvetslösa, inget ”fritt intervall” underliggande hjärnskada

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Subduralhematom, forts

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Subduralhematom (kroniskt), forts Äldre mannens sjukdom upprepade trauma långsamt progredierande symptom huvudvärk illamående hemipares förvirring

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Kontusion Medvetandepåverkad Fokala blödningar i hjärnan

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Kontusion

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Medvetandegrad 1. Vaken 2. Slö 3. Mycket slö a) tittar upp, svarar, lyder uppmaningar b) avvärjer smärta 4. Lokaliserar smärta 5. Undandragande rörelse vid smärtstimulering 6. Stereotyp böjrörelse vid smärtstimulering 7. Stereotyp sträckrörelse vid smärtstimulering 8. Ingen reaktion

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Medvetandegrad

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Anamnes GCS  8 RLS  3 b

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Svårt skallskadade patienter behöver ett multidisciplinärt omhändertagande: Cerebral intensivvård: Neurokirurg Neuroanestesiolog Neuroradiolog Intenssivvårdspersonal Operationspersonal

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Intrakraniell tryckmätning Aktiv Neurokirurgi Standardiserad neurointensivvård Neuromonitorering

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling Behandlingsprinciper Intrakraniellt tryckstyrd terapi ”Lunda-modellen” Perfusionstryckstyrd terapi (US guidelines)

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling I Umeå använder vi en intrakraniellt tryckstyrd terapi; den s k ”Lundamodellen”

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling I Lund, Göteborg, Linköping och Umeå används en intrakraniellt tryckstyrd terapi; den s k ”Lundamodellen”

”Lundamodell” = ICP targeted therapy Prevention och behandling av ett vasogent ödem orsakat av en skadad blod-hjärn barriär

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling Vad kan vi påverka? Blodmängden Liqourmängden Extra cellulärt ödem ”Skallvolymen”

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Vtotal = Vblod + Vliq + Vhjärna + VX 5% 10% 85% 75% venöst

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling ICP-STYRD TERAPI Prevention och behandling av ett vasogent ödem orsakat av en skadad blod-hjärn-barriär

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandlingsmål ICP < 20 mmHg

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Blod-hjärn-barriären H2O interstitium kapillär Ponk interstitium kapillär Pc

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Bibehålla kolloidosmotiskt tryck Normovolemi, aggressiv volymterapi Hb > 110g/l Albumin i serum > 40g/l

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Reduktion av kapillärhydrostatiskt tryck Normotension CPP 50 mmHg Reduktion av MAP med hjälp av Seloken® och Catapresan ®, om möjligt

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Basal terapi Sedering midazolam (Dormicum®) Smärtlindring, fentanyl (Leptanal®) Kirurgisk evakuering av hematom

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Basal terapi, forts Normovolemi, Hb > 110g/l S-Alb > 40g/l Aktiv tranfusion Normoventilation Normotension Normonatremi Normoglykemi Normotermi Nutrition, enteral

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP > 20mmHg Ny CT Kirurgisk åtgärd? Thiopental (Penthotal®-Na) 1-3mg/kg/h (delta EEG)

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP > 20mmHg och Pentothal® Ny CT Kirurgisk åtgärd? Ventrikeldränage

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP > 20mmHg och Pentothal® Ny CT Kirurgisk åtgärd? Ventrikeldränage

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP > 20mmHg, Pentothal® + Ventrikeldränage Ny CT Kirurgisk åtgärd Kraniektomi (ensidig eller bilateral)

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP >20mmHg Pentothal® + vetrikeldränage + kraniektomi Dihydroergotamin (Orstanorm®)

Lunda konceptet vs American Guidlines En jämförelse

Lundakonceptet vs American Guidelines Genomgång av dokumentationen för behandling av svår skallskada (GCS 3-8) Att fastslå den akutella vetenskapliga basen för behandling av svår skallskada

Lundakonceptet vs American Guidelines Klassificering av evidens Klassificering av behandlignsförslag “Standards”: accepterade principer för behandling med en hög nivå av klinisk säkerhet “Guidelines”: en behanlingskoncept som motsvaras av en måttlig grad av klinisk säkerthet “Options”: behandlingskoncept för vilket det finns osäkra kliniska bevis

Lundakonceptet vs American Guidelines De första American Guidelines publicerades 1996 Nya och reviderade 2000 (Journal of Neurotrauma Vol 17, Number 6/7)

Lundakonceptet vs American Guidelines Initial handläggning ABC SBP > 90mmHg PaO2 > 8kPa PaO2 > 8 kPa (inga standards, guidelines)

Lundakonceptet vs American Guidelines Indikation för ICP mätning GCS 3-8 + skalltrauma GCS 3-8 + patologisk CT GCS 3-8 + normal CT +2 av följande: >40år sträckkramper SBP<90 (guidelines)

Lundakonceptet vs American Guidelines ICP gränser för interventioin ICP < 20 mmHg ICP < 20 -25mmHg (guideline)

Lundakonceptet vs American Guidelines Cerebralt -perfusionstryck CPP > 50 mmHg 70 mmHg (vasopressorer skall undvikas) (Guidelines)

Lundakonceptet vs American Guidelines ICP mätnings-teknik Intraperenchymatös eller Intraventrikulär Intrapernchymatös Subdural Epidural

Lundakonceptet vs American Guidelines Barbiturater Ej profylaktiskt Vid ICP, som ej svarar på basalbehandling, och ingen kirurgi 0,5-2mg/kg/h EEG övervakning Delta Vid högt ICP när ingen annan terapi hjälper Laddning 10mg/kg 5mg/kg/h i 3 timmar därefter 1mg/kg/h (guideline)

Lundakonceptet vs American Guidelines Hyperventilation Normoventilation Hyperventilation- vitalindikation Ej profylaktisk hyperventilation (standard) Terapeutisk hyperventilation (Guideline) Mannitol Endast på vitalindikation Rekommenderas för ICP kontroll S-Osm >320 undvikes, bolus bättre(Gudieline)

Lundakonceptet vs American Guidelines Steroider Nej (standard) Nutrition Enteral nutrition startas dag 2 Max 20kg/kg/d Full nutrition på 7.dagen (guideline)

Lundakonceptet vs American Guidelines Kramprofylax Nej Rutinprofylax efter 1. veckan ej rekommenderad (standard) Dessförinnan “option”

Lundakonceptet vs American Guidelines Sedering midazolam fentanyl ? Vasoaktiva droger Vasopressorer undvikes (transkapillärt läckage) Vid högt ICP och högt MAP normalisering av MAP (metroprolol, clonidin

Lundakonceptet vs American Guidelines Trombosprfylax Fragmin 2500 – 5000 E från dag 2 ? Ulcusprofylax Alltid, omeprazol, sukralfat

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA GLASGOW OUTCAME SCALE - GOS 5= God återhämtning 4= Lättare neurologiskt handikapp 3= Svårt neurologiskt handikapp 2= Vegetativt tillstånd 1= Död Självständigt liv

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA OUTCOME Rosner et al 1995 USA European Brain Injury Consortium 1999 Lundamodell Lund 98, Göteborg 98, Umeå 00 Robertson 1999

SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA