Nephrologhy i 5 timmar Maen Yousef Nephrolog 2017-04-07

Renin

Bowman kapsel

Proximal tubuli Proximal Tubule reabsorb. 100% of glucose o amino acids, 90% av bicarbonat and 80-90% av fosfat o vatten.

Henles slynga Descending del av Henle är relativt impermeabel till salter men permeabel till vatten så att vatten flyttas ut via osmosis, och väska i tubuli blir hypertonik.

Henles Slynga Tunna del av ascending Henle är impermeabel till vatten men permeabel till salter especialt Na. O cl. Som flyttas ut via koncentration gradiant, väska blir first isotonik o sedan hypotonik.

Henles Slynga C: Den tjocka del av ascending av Henles o första del av distal tubuli är impermeabel till vatten. Men Na. O Cl transporteras ut aktivt från tubuli,så väskan blir mycket hypotonik

Distal tubuli Sista koncentration av urin beror på mängd (ADH). Om det finns ADH så tubuli blir permeabel till vatten. Om ADH saknas tubule blir permeabel till vatten så att större mängd av urin utsöndras.

Förkortningar RAS = Renin Angiotensin Systemet RAAS = Renin Angiotensin Aldosteron Systemet ACE = Angiotensin converting enzyme AT1 = Angiotensin I AT2 = Angiotensin II

Aldosteron Njuren Sparar salt Hjärtat Ökad känslighet för sympatikus Minskad känslighet för parasympatikus Fibros

Angiotensinogen (kärlendotel) Renin (njuren) ACE (lunga) Angiotensin Aldosteron (binjuren) Saltretention Vasokonstriktion

Parakrin RAAS Renin Angiotensinogen ACE AII Kärlmuskelcell

Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Renin Angiotensin I ACE Angiotensin II (AT(II)2-receptor) AT(II)1- receptor Aldosteron Vasokonstriktion Salt-och-vatten- retention

Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Renin Angiotensin I 1 ACE Angiotensin II (AT(II)2-receptor) 2 AT(II)1- receptor 3 Aldosteron Vasokonstriktion Salt-och-vatten- retention

RAAS blockad 1) ”ACE-hämmare” = Angiotensin Converting Enzyme- hämmare 2) ”ARB” = Angiotensin Receptor Blockare (tidigare AT1 blockere mm) 3) ”Aldosteronhämmare”

Angiotensin II Vasokonstriktion Ökad sympatikus känslighet Fibros hjärta och njure Proliferation kärlmuskelceller Frisättning av ADH (sparar vatten) Frisättning av Aldosteron (sparar salt)

Njurfunktion i siffror Genomblödning 1 liter/min (20% av hjärtminutvolymen) Filtration (primärurin) 125ml/min = 180l/dygn GFR = Glomerular Filtration Rate Återresorption > 99% Diures 0.5-2 liter dygn

Mäta njurfunktion

Mäta GFR Inulin-clearance Iohexol-clearance Cr-EDTA Cystatin C Kreatinin-clearance S-kreatinin

Uppskattat GFR ”eGFR” S-krea S-krea + ålder + kön S-krea + ålder + kön + kroppsvikt S-krea + ålder + kön + kroppsvikt + s-urea + s- albumin

eGFR enligt MDRD eGFR = 186 x (s-krea/88.4)-1.154 x (ålder)-0.203 (Kvinnor x 0.79)

Antal patienter i DLL <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60 5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

Antal patienter i DLL dialyspatienter <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60 5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

Antal patienter i DLL Pre-uremi <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60 5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

”P-uremi” Antal patienter i DLL <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60 5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

31 Torasemide 3mg/kg 4 gånger/dygn “Loop Diuretics in the management of acute renal failure a double-blind, placebo-controlled, randomized study” Nephrol. Dial. Transplant. 1997 Dec 92 patienter, 21 dagar 31 Torasemide 3mg/kg 4 gånger/dygn 31 Furosemide - - - - - - ”- - - - - - - 30 Placebo End point: mortalitet

Mortalitet Torasemide 70% Furosemide 68% Placebo 50% “Ingen significant skillnad” (p< 0.09)

“Ingen significant skillnad” (p< 0.09) Mortalitet Torasemide 70% Furosemide 68% Placebo 50% “Ingen significant skillnad” (p< 0.09) Torasemide + Furosemide vs placebo. p< 0.04 = signifikant ! Loop-diuretica samma effekt i njuren

Väska per os eller intravenöst

Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt Ischemi är redan den i särklass effektivaste diuretikan

GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Glomeruli GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Proximal tubuli Loop of Henle Distal tubuli Samlingsrör Urin 0.5-5 l / dygn

GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Glomeruli GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Proximala tubuli X ? Furosemid Loop of Henle Tiazider Distala tubuli Aldosteron blockare Samlingsrör ADH-blockare? Urin max 20 l / dygn

minuter D i u r e s timmar dagar Furosemid Tiazider Aldosteron-blockare dagar