Preeklampsi – SFOG -ARG anestesiperspektiv Arbetsgrupp i SFOAI Susanne Ledin Eriksson, Nina Kjellqvist, Anette Hein

Preeklampsi Preeklampsi drabbar varje år 3-7 procent av alla gravida kvinnor Ca 5000 blivande mödrar drabbas i Sverige varje år Innebär ökad morbiditet och mortalitet hos både moder och foster Risk för prematuritet och tillväxthämning

Definition Preeklampsi: efter 20 veckors grav. Tidigare: Preeklampsi: efter 20 veckors grav. blodtryck ≥ 140/90 mm Hg albuminuri > 0.3 g/dygn Svår preeklampsi: blodtryck ≥ 160/110 mmHg Albuminuri > 5 g/dygn Nytt: Preeklampsi: efter 20 veckors grav. Albuminuri > 0.3 g/dygn Med Mild hypertoni ≥ 140/90 mm Hg Svår hypertoni ≥ 160/110 mmHg Albuminuri kontroll till >5 g/dygn Ett syndrom som karaktäriseras av endotel-dysfunktion som kan drabba alla organ Tidig debut ger oftast svårare förlopp Riskgrupper är obesitas, diabetes, flerbörd, hypertoni, förstföderskor samt IVF-graviditeter

Maternella komplikationer vid svår preeklampsi HELLP/DIC Intrakraniell blödning Placentaavlossning Lungödem Akut njursvikt Eklampsi

Preeklampsi Handläggningen av en gravid kvinna med svår preeklampsi ska involvera anestesiolog. Det råder speciella förhållanden kring smärtlindring vätskebehandling blodtrycksbehandling eklampsibehandling och profylax mot eklampsi samt anestesi vid eventuellt sectio Sparsamt med evidens

Mentometer - diskussion Mentometer – pröva dina kunskaper Svarsfördelningen intressant Svaret framgår påföljande bild Alla frågor tas i slutet - anteckna och spar frågor till diskussionen

Nationella riktlinjer SFOG - SFOAI Multidisciplinärt lagarbete tidig kontakt med anestesiolog specialist

Hemodynamik vid PE Vanligtvis hyperdynamisk Hypovolem - kärlläckage av vätska och protein till interstitium Normal - Låg Minutvolym – CO Högre systemvaskulär resistans SVR PE är en heterogen grupp - INDIVIDUALISERA beh

FRÅGA 1 - VÄTSKEBALANS Vilken total maximal vätsketillförsel är lämplig för en patient med svår preeklampsi ? ( utan tillgång till invasiv monitorering av central hemodyamik) 500 ml/dygn 2000 ml/dygn 4000 ml/dygn Vet ej

FRÅGA 1 - VÄTSKEBALANS Vilken total maximal vätsketillförsel är lämplig för en patient med svår preeklampsi ? ( utan tillgång till invasiv monitorering av central hemodyamik) 500 ml/dygn 2000 ml/dygn 4000 ml/dygn Vet ej

Vätsketerapi Vätskerestriktion – förhindra lungödem – tot 2000 ml /d, 80 - 85 ml / h  Urinproduktion - oliguri < 400 ml / 24 h timdiures 40 ml (minimum)– 100 ml / 4 tim Vätskebalans Furosemid – vätskebolus Invasiv hemodynamisk monitoriering Frontiers in Bioscience 2007;12:2876-89

Hemodynamisk monitorering Artärnål – BT, vasodilatator beh, täta b-gaser, lab CVP – avspeglar inte volymstatus – indikation som vid MOF Clinical Obstetrics and Gynaecology 2001;15:(4)605-22 PA-kateter – evidens saknas. Echokardiografi – kan vara värdefullt hos van användare Crit Care Med 2005;33(10)s354-61, Clinical Obstetrics and Gynaecology 2001;15:(4)605-22 LiDCOplus, Vigileo, PiCCO – kan ge värdefull information till van användare om trender och variation av pulstryck, slagvolym men begränsad tillförlitlighet pga de snabba hemodynamiska förändringarna hos preeklampsipatienter vid anestesi Br J Anaesth. 2011 Jan;106(1):77-81. Anesthesiology. 2008 May;108(5):773-4.

FRÅGA 2 – SMÄRTLINDRING På ditt sjukhus, lägger ni tidig EDA på patienter med svår preeklampsi ? Endast om smärt- lindringsbehov Ja, rutinmässigt om ej kontraind. Vet ej

FRÅGA 2 – SMÄRTLINDRING På ditt sjukhus, lägger ni tidig EDA på patienter med svår preeklampsi ? Endast om smärt- lindringsbehov Ja, rutinmässigt om ej kontraind. Vet ej

Smärtlindring under förlossning tidig Epidural Smärtlindring -  stresshormoner BT kontroll – syst BT < 150 mmHg ; diast BT < 110 mmHg Reduktion av pre- och afterload Förbättrar uteroplacentärt blodflöde och navelsträngsblodgaser. Obstet Gynecol 1982;59:158-61, BJOG 2002;109:1344-53 För top up EDA vid sectio eller annat operativt ingrepp. =Undvika GA, spec vid komplicerade förlopp …ex: minskade TPK obesitas svår luftväg svårreglerat blodtryck Dahl: Curr Opin Anaesthesiol, Volume 22(3).June 2009.352–356 CMACE 2006-2008 IJOA (2011) 20, 208–212

FRÅGA 3 - Koagulation En pat med lätt preeklampsi 140/95, Stabila TPK 114-110 (senast taget 5 tim sen) Behov av EDA. Behöver du veta PK/INR- och APTT-värden före EDA-läggning? Ja Nej

FRÅGA 3 - Koagulation En pat med lätt preeklampsi 140/95, Stabila TPK 114-110 (senast taget 5 tim sen) Behov av EDA. Behöver du veta PK/INR- och APTT-värden före EDA-läggning? Ja Nej

Koagulationspåverkan Lätt preeklampsi – hyperkoag Svår preeklampsi – hypokoag Trombocytopeni - först och vanligast Vid lätt/måttlig preeklampsi kan man använda ryggbedövning när TPK >80-100 x109/l PK/INR och APTT behövs vid mild PE om TPK < 100 x109/l (nytagna prover inför förlossning om TPK < 150x109/l) Chestnut´s Obstetric Anesthesia provtagningen är utförd inom 2-6 timmar. (inom 2 h om TPK < 100 x109/l)

Koagulationspåverkan Vid svår preeklampsi eller snabb försämring kan man överväga ryggbedövning när TPK >80 - 100 x109/l och PK/INR, APTT, ev Fibrinogen är normal provtagningen är utförd inom 2 timmar. Sjukdomsförlopp viktigare än enstaka värden – INDIVIDUELL SPECIALISTBEDÖMNING Vid dragning eller manipulering av epiduralkateter skall samma hänsyn tas till koagulationsstatus IJOA 2001;10:113-20

PE-Sectio – anestesiologiskt handlande Reglera Blodtryck! Mål < 150/110 mmHg Regional anestesi – morbiditets och mortalitetsvinster vs GA Individuell specialist bedömning: Svår luftväg Koagulationspåverkan Blodtrycksstegring Risk för Lungödem Hjärnödem Cerebrovaskulär blödning Omedelbart sectio larm utan chans till anestesiologisk bedömning kan utsätta mamman för livsfara. Dahl: Curr Opin Anaesthesiol, Volume 22(3).June 2009.352–356

FRÅGA 4. ANESTESI VID C/S Svår pre-eklampsi, larm om akut C/S , obstetrikern önskar förlossning inom 30 min p. g. a. svårreglerat blodtryck trots behandling. TPK 90 stabilt (senast 1 tim sen),PK/ INR och APTT normalt, MP II, svullna extremiteter, BMI 35, BT c:a 170/120 svårreglerat trots behandling. EDA har slutat fungera. Anestesiform? Ny EDA Generell anestesi Spinal

FRÅGA 4. ANESTESI VID C/S Svår pre-eklampsi, larm om akut C/S , obstetrikern önskar förlossning inom 30 min p. g. a. svårreglerat blodtryck trots behandling. TPK 90 stabilt (senast 1 tim sen),PK/ INR och APTT normalt, MP II, svullna extremiteter, BMI 35, BT c:a 170/120 svårreglerat trots behandling. EDA har slutat fungera. Anestesiform? Ny EDA Generell anestesi Spinal

PE-Sectio – anestesiologiskt handlande Regional anestesi – 1:a hand vid sectio. SPA, EDA, CSE – alla är likvärdigt säkra IJOA 2003;12:23-27 Doseringen samma som hos friska gravida. Koagulationspåverkan: samma överväganden som ovan spinal minst trauma Spinal anestesi 1:a hand om inte en väl fungerande epiduralkateter för top up är anlagd. Om svårkontrollerat blodtryck / svår co-morbiditet kan epidural eller kombinerad spinal-epidural vara att föredra. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:168-174

Vätska vid PE sectio Plasmavolymexpansion inför ryggbedövning kan öka risken för lungödem, - inte förbättrad outcome Curr Opin in Anaesthesiol 2009;22:347-51 Cohydrering föredras jmf prehydrering Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:168-174 Kristalloid jmf kolloid - ingen evidens vid preeklampsi European J of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2001;96:8-20

FRÅGA 5 UTEROTONIKA - HEMODYNAMIK Pat med svår preeklampsi har fått en spinal. Då barnet är ute ordinerar operatören Syntocinon 10 E (16,6 ug) i snabb bolus i.v. Vad gör du ? Ger dos enl. ordination 2. Ger lägre dos med långsam titrering

FRÅGA 5 UTEROTONIKA - HEMODYNAMIK Pat med svår preeklampsi har fått en spinal. Då barnet är ute ordinerar operatören Syntocinon 10 E (16,6 ug) i snabb bolus i.v. Vad gör du ? Ger dos enl. ordin. 2. Ger lägre dos med långsam titrering

Hemodynamik vid PE sectio Lågt behov av vasopressor hos PE - vs friska vanligtvis Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2001;15:(4)605-22 Int J Obstet Anesth. 2011 Jan;20(1):26-9 Restriktiv efterföljande vätsketillförsel Anesthesiology 2008;108:102-11 Blodförlust ersätts enligt SSTH Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas) PE - heterogen grupp - INDIVIDUALISERA beh. Uterotonika: Dosera oxytocin försiktigt 0,5 – 1 E - mer oförutsägbara hemodynamiska förändringar – ibland sänkt CO Metherigin är kontraindicierat Hemodynamiska förändringar vid spinal anestesi och preeklampsi BJOG 2006;113:657-663, Anesthesiology 2008;108:102-11 Hemodynamiska förändringar vid oxytocin - spinal anestesi och preeklampsi IJOA 2011 20: 26-29, Anesthesiology 2008;108:102-11

Oxytocin 5 E iv till allvarlig PE vid sectio i SPA 18 patienter PE Mindre ökning av SV HR CO Jmf friska sectio 5 patienter: Sänkt CO istället Oxytocin ges vid tiden 0

PE-Sectio - Generell anestesi Uttalad koagulationspåverkan, Lungödem, Påverkad medvetandegrad Preoperativ luftvägsbedömning Larynxsödem - Luftvägsstatus kan försämras under pågående förlossning Anesthesiology 2008;108:357-62 Vid förväntad svår intubation: ”risk-benefit” övervägande Regional Anestesi Om GA indicerad gör vid förväntad svår intubation vaken fiberoptisk intubation.

PE-Sectio - Generell anestesi Vid intubation ska utrustning för svår intubation finnas direkt tillgänglig. Hantering av svår luftväg skall handläggas enligt SFAIs riktlinjer (http://sfai.se). Videolaryngoskopi bedöms vara av stort värde. Failed intub: gravid 1/280 – icke gravid 1/2200 Anaesthesia 1987:42:487-490

FRÅGA 6 PE – SECTIO I GA Pat med svår preeklampsi anmäls för akut C/S med indikation hotande fosterasfyxi. Obstetrikern önskar att barnet förlöses inom 20 minuter. Pat har patologiska koagulationsprover. Du väljer generell anestesi. Då pat anländer till op-salen är blodtrycket 220/120. Pat har mallampati I. Hur gör du? RSI Pento/Prop, Celokurin Opioid + RSI Blodtryckssänkn + Opioid + RSI Inget av ovan

FRÅGA 6 PE – SECTIO I GA Pat med svår preeklampsi anmäls för akut C/S med indikation hotande fosterasfyxi. Obstetrikern önskar att barnet förlöses inom 20 minuter. Pat har patologiska koagulationsprover. Du väljer generell anestesi. Då pat anländer till op-salen är blodtrycket 220/120. Pat har mallampati I. Hur gör du? RSI Pento/Prop, Celokurin Opioid + RSI Blodtryckssänkn + Opioid + RSI Inget av ovan

PE-Sectio - Generell anestesi - Reglera blodtrycket före & vid sövning Intubation → ↑↑↑ BT → risk för hjärnblödning / lungödem BJA 2009;102(6):812-19 Gäller även extubation!

PE-Sectio - Generell anestesi - Reglera blodtrycket före & vid sövning Intubation → ↑↑↑ BT → risk för hjärnblödning /lungödem Gäller även extubation! BJA 2009;102(6):812-19 Labetalol - Trandate 10 mg + 10 mg + etc. och / eller hydralazin Nepresol < 150 systoliskt BT

PE-Sectio - Generell anestesi - Reglera blodtrycket före & vid sövning Intubation → ↑↑↑ BT → risk för hjärnblödning /lungödem Gäller även extubation! BJA 2009;102(6):812-19 Komplettera RSI - tiopental/propofol och muskelrelaxantia med Magnesiumsulfat (Addex®-Magnesium + NaCl: 0,5 mmol/ml), Ev bolus, 45 mg/ kg om Magnesium ej tidigare administrerats 30 mg/kg ges om pågående magnesiuminf. Anesthesiology 2003;99:561-9

PE-Sectio - Generell anestesi - Reglera blodtrycket före & vid sövning Intubation → ↑↑↑ BT → risk för hjärnblödning /lungödem Gäller även extubation! BJA 2009;102(6):812-19 Komplettera RSI - tiopental/propofol och muskelrelaxantia med Remifentanil (1 µg/kg) Alfentanil (10 µg/kg)) Nitroglycerin (100 – 300 µg) Xylocain (1,5 mg/kg) Frontiers in Bioscience 2007;12:2876-89 ! opioid→neonatal andningsdepression - kommunicera detta till barnläkare !

Remifentanil & intubation vid preeklampsi BJA 2009;102(6):812-9

PE-Sectio - Generell anestesi - Reglera blodtrycket före & vid sövning Intubation → ↑↑↑ BT → risk för hjärnblödning /lungödem Gäller även extubation! BJA 2009;102(6):812-19 Labetalol Trandate 10 mg, titrering. Hydralazin Nepresol <150 syst BT Komplettera RSI - tiopental/propofol och muskelrelaxantia Magnesiumsulfat (Addex®-Magnesium + NaCl: 0,5 mmol/ml), Ev bolus, 45 mg/ kg om Magnesium ej tidigare administrerats 30 mg/ kg ges om pågående magnesiuminf. Anesthesiology 2003;99:561-9 Remifentanil (1 µg/kg) Alfentanil (10 µg/kg)) Nitroglycerin (100 – 300 µg) Xylocain (1,5 mg/kg) Frontiers in Bioscience 2007;12:2876-89 ! opioid→neonatal andningsdepression - kommunicera detta till barnläkare !

FRÅGA 7 – EKLAMPSI En kvinna v FRÅGA 7 – EKLAMPSI En kvinna v. 39, i förlossningsarbete, lätt pre-eklampsi, får plötsligt ett krampanfall. Du kallas till förlossningen. CTG visar bradykardi efter avslutat krampanfall. Obstetrikern larmar för omedelbart kejsarsnitt. Hur gör du? Pat till op sal. Söver för omedelbart. C/S 2. Stabiliserar vitala funktioner. Avvaktar CTG återhämtning

FRÅGA 7 – EKLAMPSI En kvinna v FRÅGA 7 – EKLAMPSI En kvinna v. 39, i förlossningsarbete, lätt pre-eklampsi, får plötsligt ett krampanfall. Du kallas till förlossningen. CTG visar bradykardi efter avslutat krampanfall. Obstetrikern larmar för omedelbart kejsarsnitt. Hur gör du? Pat till op sal. Söver för omedelbart. C/S 2. Stabiliserar vitala funktioner. Avvaktar CTG återhämtning

FRÅGA 8 - EKLAMPSI Vilket läkemedel ger du vid eklampsi? Stesolid iv. Magnesium iv.

FRÅGA 8 - EKLAMPSI Vilket läkemedel ger du vid eklampsi? Stesolid iv. Magnesium iv.

Eklampsi Behandling Eklampsi (kramper) – stabilisera vitalfunktioner hos mamman först Eklampsi är inte indikation för omedelbart sectio A Luftväg vä sidoläge bitblock,- svalgtub, kantarell B Breathing Syrgas, Saturation C Cirkulation i.v. infart, BT , EKG Droger : Magnesiumsulfat Addex Magnesium® 1 mmol/ml + NaCl → 0,5 mmol/ml 35 ml = c:a 4,3 g - 15 min Antihypertensiv – labetalol – Trandate ® 10 – 20 mg iv Mål BT : < 150 / 110

Eklampsi - Kramper 1% av alla preeklampsi 0,1 – 5,5 / 10000 gravida, minskande incidens När? - under förlossning – första 24 - 48 h pp vanligast Majoriteten har symtom av svår preeklampsi men 10-15 % har sparsamma symtom innan krampen, BT normalt - lätt stegrat och / ingen proteinuri Risk faktorer: Ålder < 20 år, 0-para, duplex, hypertoni, njursjd, tidigare preeklampsi/eklampsi Risker vid kramp: Cer vask blödn, aspiration, lungödem, hjärtstillestånd, placenta ablatio (=avlossning), perinatal död

Eklampsi - Kramper Magnesiumsulfat (Addex Magnesium® 1 mmol/ml) Lancet 2002: 359: 1877-1890 Bolus Blanda 10 ml Addex Magnesium® + 10 ml 0,9% NaCl Ge 35 ml, 0,5 mmol/ml, iv under 5 - 15 min Infusion Blanda 5x10 ml Addex Magnesium® + 450 ml 0,9% NaCl = 500ml Starta med 40 ml / h, 0,1 mmol/ml = 1 g / h Kontroll av patellarreflexer, andningsfrekvens, diures Antidot: Calcium Sandoz Potentiering av icke- depolariserande muskelrelaxantia Blodtrycksfall vid samtidig kalciumblockerande behandling. Risk för överdosering vid minskad diures = 40 ml

Eklampsi - Kramper CTG – påverkan ses i samband med kramp –avvakta! Kontrollera LAB inkl koagulation Inducera värkarbete → vaginal förlossning ev EDA Obs neurologstatus Ev. sectio Regional anestesi SPA / EDA ok Artärnål, IVBP

Arbetsgrupp i SFOAI anette.hein@ds.se Tack för intresset! Arbetsgrupp i SFOAI anette.hein@ds.se