Samstämda och konkurrerande uppfattningar om svensk underhållsbehandling Mats Ekendahl, Institutionen för socialt arbete, Socialhögskolan Kontakt: mats.ekendahl@socarb.su.se

Detta anförande: Handlar om hur professionella diskuterar underhållsbehandling (UB) Lyfter fram nyckelbegrepp, för-givet-taganden och kontroverser som inte syns till vardags Väcker kanske tankar och debatt kring generella tendenser Berör inte senaste föreskrifterna från 2009 Tar ca 40 min Upplägg: 1) bakgrund, 2) om UB/metadon, 3) om praktiker, 4) om drogfri behandling

1) BAKGRUND

UB i Sverige UB har varit kontroversiell och kritiserad, mindre idag Traditionellt starkt stöd för drogfri institutionsvård Brukar hävdas att UB är effektiv, men måste erbjudas i kontrollerade program Plus: t.ex. minskad dödlighet, social funktion, drägligt liv, kvarstannande… Minus: t.ex. läckage, livslång medicinering, opiatberoende, kontroll… Se t.ex. B. Johnson (2005). ”Metadon på liv och död”

Forskningsfokus och -frågor Svensk UB visar att ideologi och vetenskap kan hamna i konflikt, vilket får betydelse för praktiken. Hur hanterar aktörer i svensk narkomanvård krav på att behålla restriktiv narkotikapolitik och samtidigt verka för effektiva lösningar? Hur ser resonemangen ut i den professionella process ut som leder fram till föreskrifter och riktlinjer på området?

Forskningsfokus och –frågor (forts.) Vilken status har olika preparat och olika typer av vårdformer? Vilken roll spelar evidens, vårdideologi och narkotikapolitik i utformningen av föreskrifter? Vilken roll spelar remissinstanser (t.ex. myndigheter och organisationer) för politik och praktik. Är UB fortfarande ansedd som kontroversiell och problematisk?

Projekt finansierat av Vetenskapsrådet, 2005. ”Narkotikapolitik, opiatmissbruk och evidensbaserad praktik – om svensk underhållsbehandling” (dnr. 2005-1644) Analys av remissmaterial från 2002 som Socialstyrelsen inhämtade och bedömde i arbetet med kunskapsöversikt och föreskrifter för UB Analys av intervjuer med praktiker inom socialtjänst och beroendevård.

Diskursanalys Diskurs – ett specifikt sätt att prata om världen, grundläggande perspektiv på något Vilka diskurser dominerar när det gäller UB? Begreppsanvändning är viktig Vilka begrepp och associationer är centrala Vilken mening ges begreppen Vem som säger vad till vem På vilket sätt sägs det Vad sägs inte

Viktig publikation: ”Läkemedelsassisterad behandling av heroinmissbrukare. En kunskapsöversikt” (2004) Socialstyrelsen skickade under 2002 ut ett utkast till kunskapsöversikt till 31 remissinstanser. Samtliga svarade, ca 1000 ord per remissvar 5 med. kliniker, 4 soc.förv., 8 org., 3 mynd., 3 univ.inst., 5 led. av vet.råd, 3 forskare. Översikten omarbetades något och publicerades sedan 2004

2) OM UB OCH METADON

Kunskapsöversikten (s. 43) Metadon … utgör ”the golden standard” för läkemedelsassisterad behandling av heroinberoende. Nackdelar vad gäller säkerhet och biverkningsprofil gör att andra alternativ med fördel kan prövas först. Om dessa inte ger önskvärd effekt är dock metadon-assisterad behandling i kontrollerade former nödvändig. (…) För att ge optimal effekt skall agonistassisterad behandling i normalfallet ges i kombination med ett brett spektrum av psykosociala insatser, flexibelt avpassade för den enskilde patientens problemprofil. För att tillgodose en acceptabel säkerhet måste metadon- och buprenorfinassisterad behandling ske i former som förhindrar läckage till okontrollerat gatumissbruk.

Utifrån min tolkning besvarar remissinstanserna följande frågor: Vad är problemet? Vilken är lösningen? Hur styra utvecklingen? Vad är metadon? Vad är buprenorfin (subutex)? Vad är drogfri behandling? Vad är kontroll och restriktioner?

I remissmaterialet verkar det finnas 3 UB-diskurser representerade Vetenskaplig, med fokus på evidens Pragmatisk, med fokus på patienter Politisk, med fokus på sociala konsekvenser

Vetenskaplig diskurs, centrala begrepp Vad är problemet => sjukdom Vilken är lösningen => UB Hur styra utvecklingen => evidens Vad är metadon => medicin Vad är buprenorfin => mindre effektiv medicin Vad är drogfri behandling => komplement Vad är kontroll/restriktioner => möjlighet

Vetenskaplig diskurs, exempel ”Sammanfattningsvis, det saknas vetenskapliga belägg för förslaget att patienter obligat ska erbjudas buprenorfin före metadon.” ”Här anges att tvångsmässigt beroende av andra narkotika, lugnande tabletter och alkohol innebär att patienten ej kan inkluderas i programmen. Detta är en gammal tradition som jag menar måste omprövas. (…) Kunskapsöversikten kommer att ha en stor betydelse för att normalisera läkemedelsassisterad agonistbehandling av opiatberoende.”

Pragmatisk diskurs, centrala begrepp Vad är problemet => död Vilken är lösningen => UB Hur styra utvecklingen => patientpreferenser Vad är metadon => medicin Vad är buprenorfin => svagare medicin Vad är drogfri behandling => socialt stöd Vad är kontroll/restriktioner => repression

Pragmatisk diskurs, exempel ”För skötsamma patienter måste behandlarna kunna släppa på kravet på övervakat prov (…) Varje övervakat prov är en kränkning av den personliga integriteten. (…) Patienten bör efter samråd med behandlaren frivilligt kunna byta mellan metadon och subutex. (…) Urtagna patienter löper samma risk för överdödlighet som obehandlade heroinister.”

Politisk diskurs, centrala begrepp Vad är problemet => droger Vilken är lösningen => UB Hur styra utvecklingen => sociala konsekv. Vad är metadon => kontrollerad narkotika Vad är buprenorfin => okontrollerad narkotika Vad är drogfri behandling => 1:a alternativet Vad är kontroll/restriktioner? => nödvändighet

Politisk diskurs, exempel ”…samtidigt påminner oss vårdens vardag om att läkemedelsbehandling vid svår narkomani inte är problemfri, utan att den måste omgärdas med riktlinjer. (…) Här finns således en erfarenhetsbaserad och vedertagen praxis att utgå ifrån. (…) Läkemedelsassisterad behandling av det här slaget får man rimligen tänka sig vänder sig till ett relativt begränsat antal missbrukare.”

Huvudsakliga kontroverser Metadon: drog eller medicin? Buprenorfin: alltid före metadon? Drogfri behandling: komplement eller 1:a alternativ? Kontroll/restriktioner: minimeras eller inte? Socialtjänst: primär eller sekundär vårdgivare?

Huvudsakliga överenskommelser Heroin och narkotika: stort problem! UB: adekvat lösning! Metadon: räddar liv!

Åter till kunskapsöversikten Metadon … utgör ”the golden standard” för läkemedelsassisterad behandling av heroinberoende. Nackdelar vad gäller säkerhet och biverkningsprofil gör att andra alternativ med fördel kan prövas först. Om dessa inte ger önskvärd effekt är dock metadon-assisterad behandling i kontrollerade former nödvändig. För att ge optimal effekt skall agonistassisterad behandling i normalfallet ges i kombination med ett brett spektrum av psykosociala insatser, flexibelt avpassade för den enskilde patientens problemprofil. För att tillgodose en acceptabel säkerhet måste metadon- och buprenorfinassisterad behandling ske i former som förhindrar läckage till okontrollerat gatumissbruk.

Hur visar sig de 3 diskurserna i kunskapsöversikten? VETENSKAPLIG DISKURS: ”the golden standard”, ”önskvärd effekt”, ”optimal effekt”, ”normalfallet” PRAGMATISK DISKURS: ”psykosociala insatser”, ”flexibelt avpassade”, ”patientens problemprofil” POLITISK DISKURS: ”säkerhet”, ”biverkningsprofil”, ”andra alternativ…kan prövas först”, ”acceptabel säkerhet”, ”förhindrar läckage”, ”okontrollerat gatumissbruk” SAMTLIGA DISKURSER: ”metadon-assisterad behandling…nödvändig”, ”kontrollerade former”, ”i kombination”

Slutsatser Kunskapsöversikten förhåller sig strategiskt till de 3 UB-diskurserna. Den utgår ifrån: 1. den vetenskapliga som trycker på att behandling ska bygga på evidens 2. den pragmatiska som lyfter fram enskilda individers rätt att få den hjälp de önskar 3. den politiska som betonar sociala konsekvenser av medicinering Detta ger bred legitimitet åt den specifika form av UB som förespråkas

Slutsatser (forts.) I kunskapsöversikten slår Socialstyrelsen därmed fast hur UB ska bedrivas Att t.ex. expandera UB framstår som en vetenskapligt grundad nödvändighet, snarare än som en vårdpolitiskt ”het potatis” Ideologiska ställningstaganden framställs som vetenskapligt odiskutabla (t.ex. att först erbjuda buprenorfin, att ha restriktiv förskrivning, att utesluta vid sidomissbruk, att läckage leder till gatumissbruk)

3) OM PRAKTIKERNAS RESONEMANG

Intervjuer med praktiker Personal från socialtjänst (15 personer, främst socialsekreterare) och beroendevård (13 personer, främst sjuksköterskor) Datainsamling under vinter/vår 2009. Ca 1 timme långa intervjuer. Respondenternas beskrivning av verksamhet och synsätt på UB och andra interventioner. Analys med fokus på begreppsanvändning och diskurs.

Huvudsakliga diskurser som praktikerna utgår ifrån och relaterar till ”UB är en terapeutisk intervention”; centrala begrepp: medicin, normalisering ”UB är mer än harm reduction”; centrala begrepp: rehabilitering, behandling, ”UB är en pragmatisk lösning”; centrala begrepp: individualisering, behov

”Terapeutisk intervention” För att patienterna som får sin dos här kan normalt sett bygga upp de här sociala aspekterna. Dom har ju precis samma möjligheter som en annan har som inte är beroende av nånting. Jag tycker absolut att det ska ses som en medicin. (…) Själva metadonet är ju ingen mirakelmedicin utan det är så många andra komponenter som måste fyllas för att det ska fungera. För annars blir det kioskutdelning av metadon och då kan man ju inte kalla det för behandling. (beroendevård, redigerat citat)

”Mer än harm reduction” I princip är det ju att antingen ska dom vara drogfria, och komma igång med det man nu ska komma igång med, eller så substitutionsbehandling av olika slag. Och där är det ju samma sak. Att komma igång med nånting annat. Det är ju det ultimata, men sen är det ju inte säkert att det fungerar. (…) Det här är ju lite harm reduction. Men där nånstans går min gräns. Vid metadon och subutex. Det där med att portionera ut metadon hur som helst, eller lära folk hur dom ska injicera. Det tycker jag är förkastligt. (socialtjänst, redigerat citat)

”Pragmatisk lösning” Heroin är så förknippat med ett otroligt destruktivt liv medan metadon för mig är nånting positivt, en utveckling. Sen ska man inte låta sig styras av moraliska perspektiv. (…) Heroin kanske du behöver ta 3-4 gånger om dagen. Risken för överdoser. (…) Jag tycker inte att vi är där än att vi behöver ge heroinförskrivning utan vi ska dels bygga ut våra metadonprogram så att det täcker alla som behöver behandlingen och vi ska utveckla de psykosociala metoderna. (beroendevård, redigerat citat)

Vad säger praktikerna? Bestämmer vad som är legitimt och icke-legitimt Poängterar att UB är behandling Vars mål ska individanpassas UB är inte kontroll UB är inte att ha gett upp Brukarna är patienter som ska botas De får inte använda medicin/droger i russyfte De måste göra ”något annat” än de gjorde före behandlingen

På så sätt: Använder man både vetenskapliga och ideologiska argument för svensk UB Drar man en gräns mot illegitim harm reduction Döljer man att svensk UB även kan ses som strikt kontroll av individer Kan man förespråka svensk UB utan att öppna upp för heroinförskrivning Dilemman: hur hantera subutexmissbrukare som önskar UB med subutex, när är det ok med mindre kontroll och mindre inslag av psykosociala interventioner?

4) OM DROGFRI BEHANDLING, S K PSYKOSOCIALA INTERVENTIONER

Analys av ”pratet om” drogfri behandling Drogfri behandling (psykosociala interventioner) diskuterades flitigt i remissvaren 4 olika diskurser kring drogfri behandling Remissvaren höll antingen med kunskapsöversikten om att drogfri behandling är ett ”komplement” till medicinering Eller också argumenterade man emot just detta.

Drogfri behandling i kunskapsöversikten ”Flera psykosociala behandlingsmetoder är dokumenterat verksamma vid heroinberoende. Samtliga kännetecknas av hög grad av struktur, och fokus på själva missbruksbeteendet. Positiva effekter av sådan behandling har i vetenskapliga studier endast kunnat påvisas om patienten samtidigt erhållit verksam läkemedelsbehandling. Psykosocial behandling är ett mycket viktigt komplement till läkemedelsbehandling.”

”Pratet” om drogfri behandling skiljer sig gentemot det om UB När det gäller drogfri behandling fokuseras: om kliniska experiment kan ge tillförlitlig kunskap om behandlingseffekter hur man ska se på och förstå opiatmissbruk och opiatmissbrukare vilken roll socialtjänsten ska ha i arbetet med opiatmissbrukare

Olika sätt att beskriva drogfri behandling Som ”enbart komplement” till medicinering Som ”underskattad” insats Som ”prefererad/föredragen” insats Som ”komplex” insats Beskrivningarna 2-4 opponerar mot den första genom att poängtera att drogfri behandling är mer än bara ett komplement till medicin.

Olika sätt att se på vetenskapens roll i vårdsystemet ”enbart komplement” (snävt medicinskt synsätt, kliniska experiment) ”underskattad insats” (praktikernas synsätt, erfarenhet kan tala emot vetenskap) ”prefererad insats” (ideologiskt synsätt, lagar och traditioner viktigare än vetenskap) ”komplex insats” (brett socialvetenskapligt synsätt, missbrukarvård mer än medicin, saknas tillförlitlig kunskap)

Slutsatser, drogfri behandling Den största oenigheten i remissmaterialet gäller huruvida drogfri behandling är ineffektiv utan samtidig medicinering Remissinstanserna tar ställning i vårdideologiska och vetenskapliga frågor främst när det handlar om drogfri behandling Den ideologiska tvisten om metadonets lämplighet tycks ha flyttats över till frågan om den drogfria behandlingens status

Slutsatser, forts. 2004 hävdar alltså socialstyrelsen att drogfri behandling är ineffektiv utan samtidig medicinering 2007 (i ”Riktlinjer”, s 138) har man ändrat sig: ”psykosocial behandling i sig har effekter på missbruket” Kan denna kursändring förklaras av ny och mer tillförlitlig kunskap eller av att Socialstyrelsen argumenterar strategiskt?

SLUTORD Ideologi och vetenskap sammanflätade i myndigheters och professionellas resonemang Olika sätt att se på vetenskap konkurrerar och kommer till olika slutsatser Analyserna visar hur evidens, effekt och experiment präglar dagens vårddebatt. Men var finns brukarna/klienterna/patienterna i utformningen av politik och riktlinjer? Kommer utvecklingen fortsätta mot mindre reglerad UB, eller har Sverige nått gränsen för legitim harm reduction?

För den som vill läsa mer: Ekendahl, M. (2009). The construction of maintenance treatment legitimacy: a discourse analysis of a policy shift. Evidence & Policy, 5(3): 247-265. Ekendahl, M. (2009). Limits of evidence: the case of psychosocial interventions in a Swedish review of maintenance treatment research. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 26(4):399-414. Ekendahl, M. (2010). Forthcoming