Postpartumblödning – obstetrikerns perspektiv SFAI-möte i Sigtuna 6 maj 2010 Sissel Saltvedt Södersjukhuset

Maternella dödsfall per 100 000 livebirths (WHO 2004) 25% av global mödradödlighet beror på blödning = 125 000/år

Postpartum blödning Blödning i efterbördsskedet > 1000 ml Vaginal förlossning 6.7% Sectio 8.9% (Södersjukhuset 2009) Ökat incidens blödn pga atoni i vissa länder (ex Canada, USA, Wales) – sammanfaller med ökad ålder, ökad snittfrekvens, fler flerbörder. Dock verkar det som om frekvensen blödningar ökar även om hänsyn tas till ökad frekvens av en massa kända riskfaktorer (knight) – effekt av att man tillåter längre förlossningar? Fler induktioner? Ökande incidens Knight M 2009

Prepartala riskfaktorer Tidigare förlossning med blödning, tidigare snitt Hög ålder (> 35 år) Högt BMI Överburenhet Blödning under graviditeten Makrosomi, flerbörd, polyhydramnios Myom Typ 2 diabetes Kolla om syst översikt! IVF? Tid uterus op? Polyhyramnios? Postpartum hemorrhage Ed C B Lynch 2006 Active management..Leduc D 2009

Intrapartala riskfaktorer Långt utdrivningsskede Efterbördsskede > 30 min Feber/chorionamnionit Akut kejsarsnitt Postpartum hemorrhage Ed C B Lynch 2006 Många postpartumblödning sker hos kvinnor utan riskfaktorer

Profylax: Active management of 3d stage of labor Oxytocin direkt efter framfödandet (10 IE i m , 5-10 IE iv /1-2 min) Kontrollerat drag i navelsträngen Massage av uterus efter placentaavgång (Fördröjd istället för omedelbar klampning av navelsträngen) RR för blödning > 1000 ml: 0.33 (95% CI 0.21-0.51) Mkt hög evidens för effekt som profylax Fördröjd klampning – bättre för barnet ffa om prematurt, spelar ingen roll för blödning? Kolla ref! Lalonde A 2006, Hutton EK 2007 Prendiville W, Cochrane 2000

Varför slutar det blöda? Fysiologisk blodstillning vid placentaavgång: - ”myotamponad” - ”koagulotamponad” Mer? Ta bort bild?

Uppskatta blödning Osäkert, särskilt vid stora blödningar Såväl under- som överskattning Träna? Stor variation mellan bedömare ober av profession/erfarenhet. Studier visar såväl under som överskattning. Bose föreslår att man tränar… och föreslår en algoritm för hur mkt blod olika saker innehåller _SS: väga? Bose P BJOG 2006

Hur stor blodförlust? 30-40% ökad blodvolym under graviditet Upp till 1500 ml inga/minimala symptom – sen snabb försämring Tidiga tecken (< 30% förlust) : oro, takypné, blekhet, kalla extremiteter Sena tecken (> 30% förlust) : sjunkande blodtryck, hög puls, medvetandepåverkan Klassiska symptom på blödning kommer sent pga fysiologisk omställning. Snabb klinisk försämring när kvinnan väl börjar få symptom

Blödning > 1000 ml som fortsätter ABC Skaffa hjälp 2 grova infarter vätrska/Voluven Syrgas Sänkt huvudända KAD Utförskaffa placenta/explorera uterus/vagina Bimanuell uterusmassage/ aortakompression Uterotonika Ruta 1-3 parallellt ,ruta 4 sen. Multidicipinärt team! Monitorera/dokumentera Blodtryck Puls Blödning Åtgärder Blod, plasma Behandla ev koagulopati Invasiva åtgärder

Orsak till postpartumblödning – 4T Tone vanligast, trauma/tissue ung lika, thrombin ovanligt Am Academy of Family Physicians 2000: ALSO

Atoni – uterotonika i Sverige Oxytocin - i v/ infusion – snabb, kort effekt (min) Kontraindikation hypovolemi Methergin – i v/ i m – snabb, ihållande effekt (tim) Ej vid högt blodtryck Prostaglandin F2α intramuralt/ infusion/ i m Effektivast intramuralt (0.25 mg var 15:e min, max 2 mg) Ej vid astma Misoprostol – prostaglandinanalog Lätt att administrera – billigt Evidens saknas för optimal dos och administrationssätt Synt: 20 IE/500 250 ml/tim.

”There is no clear evidence regarding the management of women who fail to respond to first-line uterotinics therapy. However, every attempt should be made to use conservative surgical techniques, radiological interventions, and/or haemostatic drugs, to avoid hysterectomy.” Mousa HA; Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007 Ingen evidens än för att rekommendera novoseven. Evidensen för ballong, olika kirurgiska åtgärder är baserade på deskriptiva studier, uttalanden från auktoriteter, expertgrupper mm, högre evidens finns inte

Atoni: packning/ballong Packning med gasväv Ballong - Cooks ballong: upp till 500 ml NaCl - ligga kvar upp till 24 tim - lätt, non-invasiv, fertilitetsbevarande - antibiotika + tamponad i vagina för att hålla på plats.

Atoni: kompressionssuturer B Lynch sutur - 1997 Första åtgärd vid snitt om farmaka inte räcker Ev sutur upptill för att hålla ihop dem så att de inte ramlar av. Kan ev kombineras med ballong

kompressionssuturer forts Haymans sutur 2002 Rakt igenom nedre uterinsegmentet, knut upptill Ghessi F BJOG 2007 MFL varianter! ”kassler”

Komplikationer Ischemi, nekros Pyometra - se till att uterus kan dräneras Synechier? Fertilitet? Bash 07: 7/28 beh med kompressionsutur födde senare barn… 33 år, snitt okompl, b-lynch pga blöding. Å e 12 d…KOLLA om mer evidens finns nu alt ange den vaga evidensen totalt

”Uterine sandwich technique” London 2003-2005 5 pat med atoni i samband med snitt B-Lynch-sutur + ballongkateter medelblödning 2500 ml ”alla lyckades” Evidensgrad??? Rel måttl blödning – vag indikation alt är vi ”för sena”? Wendy L A J Ob Gyn 2007

Ligatur av A uterina Relativt effektivt för att minska blödning Görs trol ofta oavsiktligt vid snitt Ej långsiktig effekt A iliaca interna Kärlkirurg! Inte roligt om venen skadas 40-90% effektivitet? Budskap: kirurgisk kompetens krävs

Embolisering Syfte stoppa blödning bevara uterus bevara fertiliteten Aortogram identifierar blödning Bilateral behandling med Spongostan eller metal coils Kan upprepas Börja i tid, tänk före, C-båge/göras på angiolab, förberedelsetid 1 tim?

embolisering Såväl aa uterinae som aa ovaricae kan katetriseras Bör påbörjas medan pat är cirkulatoriskt stabil! Biverkningar: övergående feber, smärta, amenorre UAS: 28 behandlade kvinnor sedan 2000 88% ”lyckad” behandling 7/20 har fått barn efteråt placenta praevia/increta viktigaste orsaken till ej lyckad behandling Lyckad: minskad blödning, ej behov av vidare kirurgi/hyst. I vissa fall behov av op/hysterektomi/ ny embolisering senare i förloppet

Chockbyxa ”military pneumatic antiShock trousers ENKELT sätt att: Bryta paniken Vinna tid Återställa volym/koagulation Förebereda ex embolisering

Kan sitta upp till 4 timmar Kan räcka som enda behandling Stoppar all blödning nedom njurartärerna Fördelar volym till övre kroppshalvan Kan sitta upp till 4 timmar Kan räcka som enda behandling Komplikationer: kompartmentsyndrom cirkulationskollaps om för snabb tömning Endast fallbeskrivningar – men då pos utfall och få allv biv Kontraindikationer: hjärtsvikt, skallskada, skador ovanför byxan, penetrerande thoraxtrauma…. Miller S Best practice..2008

Placenta praevia 4-5/1000 grav i fullgången tid Överdiagnostik vid ultraljud tidigare i grav Riskfaktorer: tidigare snitt hög ålder Placenta täckande IMM el < 2 cm ifrån: elektivt snitt Ökad risk för blödning

Placenta acreta Abnormal inväxt av chorionvilli i myometriet Riskfaktorer: tidigare snitt, skrapning, praevia, ålder Om praevia och 2 snitt: risk för acreta ca 40% Ökande incidens! Diagnostik: ulj/MR – upprepade undersökningar - avsaknad av ”gräns” - förekomst av ”lacuner” - typisk bild med färgdoppler Fransk fallseri Silver RM Obst Gyn 2006

Om känd acreta vid snitt Eftersträva elektivt snitt Minutiösa förberedelser! 2 erfarna operatörer, kärlkirurg, urolog, obstetrisk intresserad anestesiolog, interventionsteam Om plac ej lossar med försiktig manipulation, vänta och se: Om den lossar = bra Om ej och blödning = hysterektomi Om ej men ingen blödning = lämna kvar

Fallserie 167 fall med konservativ behandling I knappt hälften diagnos före partus I 1/3 enbart uterotonika I 2/3 behov av ytterligare åtgärd embolisering eller artärligatur av olika slag I 10% hysterektomi primärt och i ytterligare 10% senare Förf rek hysterektomi primärt utan försök att ta bort plac om äldre kv utan gravönskan; detta pga hög morbiditet och lång tid med komplikationer om konservativ beh; mediantid för sek hysterektomi var 22 v. Sentilhes L Obst Gyn 2010

Steget före Inled åtgärder tidigt! ”gyllene timmen” Teamarbete! Träna! Utforma protokoll! Blödningsvagn! Låg mortalitet men stort fysiskt och psykiskt trauma! Morbiditet; anemi, järnbrist, beh med blodprodukter, Sheeans syndrom/amningsproblem, koagulopati, vävnadsskador pga hypotension, kompl av interventioner

Oxytocin (Syntocinon) Rytmiska kontraktioner i uterus övre del – konstriktion av spiralartärer Snabbt insättande effekt, halveringstid 3 min 40 IE/1000 ml NaCL – 250 ml/t Få biverkningar Vattenintoxikation om höga doser i kombination med stor tillförd vätskemängd Eller bolusdos 5-10 IE? Kolla uppsalastudie- publ?

Hämodynamiska effekter av oxytocin RCT 40 kvinnor vid elektivt snitt +10 icke gravida kontroller 10 IE Syntocinon el 0.2 mg Methergin iv Kontrollerna fick Syntocinon Syntocinon: MAP ↓ mean 33 mg Hg puls ↑ mean 28 slag/min EKG tecken på myocardischemi Subjektiva symptom hos några Andra studier stödjer (UAS) . Annan studie visar att lägre doser kan vara lika effektiva (o.5-3 IE) Butwick et al Försiktighet vid hypotension, coronarsjukdom, klaffsjukdom Minsta effektiva dos Långsam administration – ej snabb bolusdos! Svanström MC 2008

Ergometrin (Methergin) Likvärdig effekt som oxytocin 0.2 mg (1 ml) i v / i m Kan upprepas efter 2-4 timmar Stark, ihållande kontraktion av hela uterus Snabbt isättande effekt, halveringstid 0.5-2 tim Biverkningar vanliga: buksmärtor, illamående Kontraindicerat vid preeklampsi/hypertension

Prostaglandin F2α (Prostinfenem) 2:a linjens uterotonika Kraftigt uteruskontraherande 0.25 mg intramuralt i uterus – maxeffekt inom 5 min - kan upprepas var 15e minut till totalt 2 mg intramuskulärt - 15 min för effekt infusion (500 ml NaCl) – 60-120 ml/t Illamående, kräkningar, feber vanligt Kontraindicerat vid astma/hjärtsjukdom

Prostaglandinanalog misoprostol (Cytotec) Prostaglandin E 1- analog Sämre än oxytocin/ergometrin som profylax mot blödning Ej bättre än bara oxytocin/ergometrin för behandling Evidens saknas för optimal dos och administrationssätt Biverkningar: diarre, illamående, feber, skakningar (dosberoende, mindre vid rektal admin) Fördelar: billigt, stabilt, lätt att administrera Oral/subling adm snabbst, ffa subling – eff inom 30 min. Rektal administration:långsamt isättande effekt, varar länge (4 t), mindre kraftig effekt (och biverkningar) 400 µg lämplig dos, kan upprepas efter 2 tim?? Feberf om doser > 600 mikrogr