Riktlinjer för Helicobacter pylori (Hp) eradikering

Hp etiologisk faktor Duodenalsår (merparten) Ventrikelsår (>50%) Ventrikelcancer (viktig riskfaktor) MALT-lymfom (mucosa-associated lymphoid tissue lymfoma) Hp associerad gastrit ger i vissa fall: Kronisk ideopatisk trombocytopen purpura Fe-brist B12-brist Dyspepsi? (NNT ca 10)

Hp utredning Gastroskopi: Faecestest Snabbtest (Hp-fast) Histologi (rutinfärgning eller monoklonala ak) Odling och resistensbestämning Faecestest Obs: PPI utsatt 2 veckor före provtagning. Efter eradikering test tidigast efter en månad

Eradikeringsbehandling Nexium-HP (trippelbehandling med PPI + två antibiotika), kan i vissa fall upprepas. I normalfallet ingen terapikontroll PPI x 2 + amoxicillin 500mg 2x2 eller clarithromycin 500mgx2 i kombination med metronidazol 400mgx2 Vid terapires. HP + kvarstående indikation bör odling och resistensbestämning utföras med gastroskopi

Behandlingsindikationer Aktiva eller tidigare DU/GU/PPU Hp positiv ventrikelneo/maltlymfom 1:a gradssläkting(-ar) med ventrikelcancer hos pat med Hp gastrit Grav Hp-associerad ventrikelatrofi Hp-associerad gastrit och B12-brist Dyspepsi <45 år och Hp-pos utan alarmsymtom (NNT dock 10)

PPI-utvecklingen (SEK)

PPI-utvecklingen (DDD)

PPI-utvecklingen Nexium/samtl PPI

Definition GERD (Gastroesofageal refluxsjukdom) Klinisk diagnos Brett symtomatiskt/kliniskt spektrum Erosiv esofagit Los Angeles klassifikationen (LA) Grad A-D Kompl: Striktur, blödning, Barrett´s esofagus, adenocarcinom Icke erosiv esofagit (NERD) Objektiv reflux (24h pH-mätning/manometri) ”Överkänslig esofagus” Funktionell dyspepsi

Förekomst 1/4 av befolkningen Uttalad överlappning GERD, IBS och dyspepsi

Utredning Anamnes: Sura uppstötningar, halsbränna och bröstsmärta; OBS bedöm IBS enl ROM klassifikationen

Utredning Indikation för gastroskopi: Alarmsymtom: Viktnedgång, sväljningssvårigheter, kräkningar Nydebuterade refluxbesvär hos patient > 45 år Ej blir besvärsfri efter ex juvantibusbehandling Besvär på nytt när beh. avslutas. Ställningstagande till långtidsbehandling GERD >5 år individuell bedömning Barrett´s slemhinna omskoperas enl schema

Remissvar Endoskopifynd Behandlingsförslag Uppföljning (närsjukvård/slutenvård) Förslag på underhållsbehandling

Basbehandling Livsstilsråd (vikt, huvudända, kost, alkohol, tobak, läkemedel (ASA/NSAID) Antacida/alginsyra vid akuta refluxgenombrott Omeprazol 20mg x 1 x 4v Utvärdera alltid behandlingseffekten

Om basbehandling ej är tillräcklig GERD med esofagit: Omeprazol 20mg i kontinuerlig långtidsbehandling 1x1 till max 2x2. Nexium reserveras till gastroskopiverifierade LA C-D Vid NERD lägsta möjliga dos av omeprazol eller H2RA Långtidsbehandlingen styrs av pat och Dr i samråd beroende på symtomens svårighetsgrad

Kirurgi: Laparoskopisk Nissenplastik Inte aktuellt förrän långtidsbehandling med höga doser PPI prövats Otillräcklig symtomlindring, tilltagande terapisvikt, biverkningar, ovilja att ta tabletter livet ut ”Volymreflux”, trycksymtom av hiatus hernia, återkommande luftrörsinfektioner, nattliga regurgitationer

KRBU-dokument 2009-11-21

bidra med praktiska behandlingsråd och underlätta remisskrivande. Samarbetsdokument för kolorektal kirurgi och medicinsk gastroenterologi mellan länssjukvården och primärvården i Landstinget Kronoberg Syftet med samarbetsdokumentet är att ge vägledning vid utredning av kolorektoanala och medicinskt gastroenterologiska symtom bidra med praktiska behandlingsråd och underlätta remisskrivande.

Kolorektal basutredning (KRBU) De flesta patienter med kolorektala problem vänder sig i första hand till sin distriktsläkare, som gör en bedömning, basal utredning, behandlar och/eller remitterar till kirurgklinikerna och till medicinklinikerna  inom länssjukvården.

I KRBU ingår : anamnes inspektion palpation per rektum alltid rektoskopi ev. proktoskopi bukpalpation.

Hemorrojdbesvär Hos patienter med s k hemorrojdbesvär förekommer varje år fall av rektalcancer. Utan en rektoskopi på vårdcentralen försvåras bedömningen och prioriteringen av remisserna. Därför måste alla remissfall rektoskoperas.

Om det finns indikation för kartläggning av kolon Undersökning med kolonröntgen alternativt koloskopi utföras. Vad gäller valet mellan kolonröntgen/ DT-kolon och koloskopi så är det i nuläget en resursfråga.

Indikationer för kolonutredning Ändrade avföringsvanor hos patienter äldre än 40 år. Blod och slem i avföringen hos patienter äldre än 40 år. Trängningar till avföring hos patienter äldre än 40 år. Anemi och positiva F-Hb hos patienter äldre än 40 år. OBS: Buksmärtor är ett relativt ovanligt symptom vid kolorektal cancer 

Indikationer för riktad kolonutredning - KOLOSKOPI Negativ eller tveksamt patologisk kolonröntgen men kvarstående tarmsymptom tex blödningsanemi eller ihållande diarré. För ytterligare bedömning av patologiskt röntgenfynd inklusive strikturer. Inflammatorisk tarmsjukdom (utbredning och aktivitet, ev bedömning av terapieffekt).

Vanliga tillstånd där koloskopi eller kolonröntgen i normalfallet ej är indicerade Ung patient (<40 år) som uppfyller IBS-kriterierna (colon irritabile) och som ej har dominerande diarrébesvär. Buksmärtor är ett vanligt symptom i denna patientgrupp, varför detta symptom inte bör föranleda upprepade kolonutredningar. Ändring av avföringsvanor hos ung patient (<40 år) och utan hereditet för koloncancer och med negativa F-Hb x III. Välutredd IBS patient utan alarmsymptom.  (Divertikulossjukdom skall inte diagnostiseras med koloskopi.)  

Utredning (symptomrelaterad indelning) Smärta perianalt/analt (akut) Röd blödning (hematochezi) Avföringsrubbning Flytning och sekretion Prolaps Kronisk diarré

Utredning och behandling (diagnosrelaterad indelning) Hemorrojder Akuta hemorrhojder Inklämda hemorrojder Perianalhematom Analfissur Anal klåda – Pruritus ani Perianalabscess Analfistel Pilonidalsinus

Utredning och behandling (diagnosrelaterad indelning) Divertikulit Oklara centrala och nedre buksmärtor Kronisk obstipation Kolorektala polyper Fekal inkontinens Irritable Bowel Syndrom (IBS) Proktit  Nationella riktlinjer för handläggning av akut svårt skov av ulcerös kolit.

Kolorektal cancer Primärutredning vid misstanke om kolorektal cancer Gör en kolorektal basutredning. Rektalpalpation upptäcker flertalet tumörer i rektum. Rektoskopi görs alltid före kolonutredning. Om potentiell blödningskälla i form av hemorrojder upptäcks vid palpation och proktoskopi måste även alltid rektoskopi göras.  Vid stark misstanke om koloncancer finns ingen anledning att F-Hb testa utan direktremiss för kolonutredning enligt ovan. Vid liten misstanke om malignitet, kan F-Hb användas som screeningmetod. Korrekt F-Hb innebär prov på tre konsekutiva avföringar. Vid neg fynd bör man upprepa provtagningen efter en månad för att säkert kunna lämna denna patient. Vid fynd av misstänkt cancer remitteras patienten till länssjukvårdens kirurgiska kliniker.