Esma Idrizbegovic överläkare Tinnitus Esma Idrizbegovic överläkare Hörsel- och Balanskliniken

Vad är Tinnitus? En upplevelse av ljud utan att det finns en yttre källa Ett ljud i öronen eller i huvudet; ringande, brummande, hummande, tjutande ljud etc Även ljud från kroppen förekommer t.ex. pulsslag Tinnitus är ett symptom, inte en sjukdom Lindrig tinnitus mycket vanlig, svag tinnitus är ett normalt fenomen! 2 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Förekommer även hos barn och ungdomar Förekomst Tinnitus - lokalisation I det ena eller båda öronen Hörs inne i huvudet Förekommer även hos barn och ungdomar 3 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 3 3

Orsaker/faktorer Störningar i hörsel- systemet Muskulära spänningar Skador i rygg/nacke Bettproblem Använd “Visa” menyn och “sidhuvud och sidfot” för att ändra eller ta bort texten under strecket. Stress, ångest, oro, depression 4 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Tinnitus p.g.a. skador i det perifera hörselsystemet Mellanörat (ca 5% Henry at al., 2005) Innerörat - Buller (Mrena et al., 2007, 18-22% Henry et al., 2005) - Åldersrelaterad hörselnedsättning (presbyacusis) Plötslig hörselnedsättning / trauma Meniere's sjukdom Gifter / läkemedel (salicylates, aminoglycoside antibiotics, quinine or cisplatin, König et al., 2006) Most (but not all) cases of Tinnitus are associated with hearing loss arising from intense sound exposure, aging (presbyacusis): 5 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 5

Tinnitus och normal hörsel Små skador i hörselsnäckan (Lindblad, 2007) Minskad effektivitet i de centrala hörselnervbanorna Personer med normal tonaudiogram kan ha icke-hörselrelaterad orsak till tinnitus strana 26 Gerhard Anderssons bok. 6 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 6 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 6 6 6

Centrala hörselsnervsystemet Tinnitus – centrala hörselnervsystemet The etiology of tinnitus is not well known. There are both the peripheral and central auditory system like other systems in the central nervous system/brain involved in the generation, processing and perception of the tinnitus related signal. 7 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 7 7

ansiktsmuskler/käkleder Tinnitus och somatisk modulation Förbindelser mellan nervbanor i hörselsystemet och från ansiktsmuskler/käkleder Förbindelser mellan nervbanor i hörselsystemet och nervbanor från muskler har funktionella konsekvenser för tinnitus. 8 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 8 8

Neurofysiologisk modell (Jastreboff, 1990; Jastreboff and Hazell 1993) Hjärnan reagerar vid signaler som kan innebära hot / fara Förbindelser mellan de olika nervbanorna i hörsel-, känslosystemet och det autonoma nervsystemet (som styr hjärta, andning mm) Plasticiteten i CNS 9 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 9 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Medicinsk beskrivning – teoretisk grund Uppkomst av förändrade signaIer i det perifera hörselsystemet kan resultera i T obalans i det centrala hörselsystemet och även i andra icke auditiva system (emotionella & autonoma system) i hjärnan upptäcks en förändrad aktivitet Induction or generation of a signal in the peripheral auditory system that results in an imbalance in the central auditory system, as well as in the central nonauditory system; The perception or evaluation of the tinnitus as undesirable, a threat, competing noise, etc, by the central auditory system and the emotional centers of the brain. Detection by the brain of a change in activity; and The perception or evaluation of the tinnitus as undesirable, a threat, competing noise, etc, by the central auditory system and the emotional centers of the brain. Perhaps the most important observation that tinnitus has a retrocochlear origin is the observation that tinnitus persists after surgical resection of the auditory nerve (House & Brackman, 1981). Nevertheless, it is widely held that abnormal output from damaged cochlea serves as a trigger for neuroplastic and permanent changes in the CNS that lead to percepts of tinnitus. vilken kan leda till perception av tinnitus 10 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 10 10 10 10 10

Habituering fungerar ej Habituerings modell, Richard Hallam et., 1984, London Habituering – en naturlig, egenskap inom det CNS = Avtagande reaktion till upprepade stimuli Habituering fungerar ej TINNITUS PROBLEM Hallam postulated that tinnitus should rapidly lose its novelty and habituation should occur,. But in certain situation this process could be expected not to occur. Such situations include high levels of autonomic nervous system arousal, sudden onset of tinnitus, particularly intensive aversive or unpredictable tinnitus or if the tinnitus develops emotional significance through a learning process. Habituation could also be affected if the neural pathways involves in habituation were damaged. Hallam suggested that psychological processes were involved in tinnitus and, as well as psychological factors affecting tinnitus. They also suggested that tinnitus does not receive continuous consciuos attention and can be modified by factors such as masking , distraction and chnages in arousal (stimulation/provocation). The psychological habituation modell stresses the importance of conscious beliefs while the neurophyshological model regards the subconscious processing of auditory information as beeing more important than conscious evaluation of the symptom in most patients. This model can be used to develop treatment strategies. FIRST, reducing levels of autonomic system arousal would be expected to be benefical. This is generally achieved by relaxation therapy. Second, changing the emotional meaning of tinnitus should reduce the distress/suffering. Range and intensity of tinnitus-related problems decreased with times and that there was also no correlation between perceived loudness of the tinnitus and the degree of distress 11 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Tinnitus & Hyperacusi 11 11 11

TINNITUS VÅRDPROGRAM Avsett för personal på kliniken remittenter patienter m.fl. 12 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 12 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 12 12

TINNITUS VÅRDPROGRAM Målsättning skapa gemensamma riktlinjer inom kliniken för utredning och behandling ge en samlad information om tinnitus, orsaker och behandlingsalternativ inom kliniken ge tydliga riktlinjer till remittenter minska väntetider tidigt ta reda på patientens besvär av tinnitus via frågeformulär samt genom dessa ge möjlighet till uppföljning sprida kunskap Använd “Visa” menyn och “sidhuvud och sidfot” för att ändra eller ta bort texten under strecket. 13 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 13

Utredning / diagnostik Läkarmottagning, medicinsk och audiologisk utredning på Enheten för Diagnostik, Solna och Huddinge Audionommottagning för vuxna personer med tinnitus Använd “Visa” menyn och “sidhuvud och sidfot” för att ändra eller ta bort texten under strecket. 14 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 14

Vilka patienter skall till tinnitus – läkarmottagning? Remisser gällande ensidig tinnitus assymetrisk hörselnedsättning och tinnitus akut bullertrauma med tinnitus sudden deafness med tinnitus alla ungdomar upp till 20 år där det på remissen anges att personen har mycket svår tinnitus Utredning vid audiologisk klinik: Anamnes – noggrann Hörselutredning: Psykoakustiska tester: ton- och talaudiometri Impedansaudiometri v.b. Hjärnstamsaudiometri v.b. MR skalle v.b. 15 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 15 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 15 15

Riktlinjer till remittenter Tidigare sjukdomar: öronsjukdomar och andra sjukdomar Tidigare kontakt med sjukvård/annan vårdgivare för tinnitus och eventuell behandling Aktuella mediciner Pågående behandlingskontakter (exempelvis psykiater, psykolog, sjukgymnast) Eventuella audiogram bifogas Trumhinnestatus Debut av tinnitus: akut eller successivt insättande Lokalisation: ensidig (hö/vä), dubbelsidig, i hela huvudet osv. Duration Kontinuerlig/intermittent Besvärsgrad avseende - sömn och koncentration - ev. påverkan på dagliga livet / livssituation Utredning vid audiologisk klinik: Anamnes – noggrann Hörselutredning: Psykoakustiska tester: ton- och talaudiometri Impedansaudiometri v.b. Hjärnstamsaudiometri v.b. MR skalle v.b. 16 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 16 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 16 16

Utredning / diagnostik Grundlig anamnes: tinnitusdebut, karaktär, lokalisation, ev. hörselproblem, bullerexp., ljudkänslighet, ev. problem med sömn, koncentration, käkleder, bett, psyk., övriga sjd, mediciner, o.s.v. Öron och halsstatus Hörselutredning: Ton- och talaudiometri; Obehagsnivå för toner; Impedans- och Hjärnstamsaudiometri v.b. Undersökning av bett- och/eller käkledsproblem Ev. auskultation av halskärl Blodprov (vid behov) Blodlipider, thyreoidea, etc. Radiologiskutredning: MR-hjärna, DT Använd “Visa” menyn och “sidhuvud och sidfot” för att ändra eller ta bort texten under strecket. 17 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 17

Frågeformulär för vuxna Syfte att ta reda på individens upplevelse av besvär att utvärdera effekt av behandling - BAS - Tinnitus Handicap Inventory (THI) (Newman et al., 1996) Använd “Visa” menyn och “sidhuvud och sidfot” för att ändra eller ta bort texten under strecket. - HADS (Hospital Anxiety Depression Scale) vid behov (Zigmond and Snaith, 1983) 18 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 18 18

Frågeformulär BAS 19 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Frågeformulär THI 4 2 THI : max 100 Besvärsgrad: 38 Lindrig 39-56 Måttlig 57-100 Svår 4 2 20 Tinnitus vårdprogram, Hörsel- och Balanskliniken 20 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Frågeformulär HADS Ångest: 0-6 Ingen besvärande ångest 7-10 Mild till måttlig ångest 10 Förekomst av ev. ångest- störning Depression: 0-6 Ej deprimerad 7-10 Nedstämdhet >10 Risk för depressionsstillstånd som kan kräva läkarbehandling 21 Tinnitus vårdprogram, Hörsel- och Balanskliniken 21 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Tinnitus - Sammanfattning ett symptom viktigt att identifiera/utreda orsaker och faktorer som påverkar besvär av tinnitus ge information/kunskaper ge aldrig negativ rådgivning! avmystifiera tinnitus Använd “Visa” menyn och “sidhuvud och sidfot” för att ändra eller ta bort texten under strecket. 22 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 22

Hjärnan slutar reagera på upprepade stimuli TINNITUS - blir oftast bättre med tiden! Hjärnan slutar reagera på upprepade stimuli = HABITUERING 23 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Multidisciplinärt omhändertagande Distriktsläkare Kunskap och information 24 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

TACK! FRÅGOR?

TINNITUS – ofta ger husläkaren första hjälpen… ” Kropp och själ hänger ihop. I stället för tårar värker ryggen, snurrar huvudet, susar öronen.” Ur Kryheten 4/2001 Eva Åstrand, Husläkare i Åkersberga 26 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Utredning vid Enheten för Diagnostik Många söker hjälp! LÄKARMOTTAGNING för de flesta personer med tinnitus (alla barn och ungdomar) AUDIONOMMOTTAGNING (NYTT!) vid känd tinnitus och känd hörselnedsättning Utredning sker genom hörseltester, anamnes och frågeformulär (NYTT!), där personen får beskriva sin besvärsgrad av tinnitus. Information ges. Ev. remittering vidare. 27 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

2) Objektiv tinnitus- ett ljud som kan höras utanför huvudet Två former: 1) Subjektiv tinnitus- ljud som bara kan höras av individen själv - ‘fantom’ ljud 2) Objektiv tinnitus- ett ljud som kan höras utanför huvudet Subjective tinnitus, which is the focus of this presentation is far more prevalent and represents the ”phantom” sensation of sound that varies in its percept from very mild to unpleasently loud. Objective tinnitus: these sounds may arise from turbulent blood flow due to vascular malformations, heart disease or skull base vascular tumors, all of which produce pulsatile –like sensations. Also, middle-ear muscle spasms, or other muscle contractions, can cause ’clicking’ sounds. 28 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 28 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 28 28 28

Tinnitus - konsekvenser Koncentration  Sömn  Trötthet Aktivitet  Delaktighet  Arbetskapacitet  Kommunikation  Sociala kontakter  Livskvalite´ 29 Hörsel-och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset