Landstingsfullmäktige 22 februari 2012 Vårdval Norrbotten Landstingsfullmäktige 22 februari 2012

Disposition 1 Läget i Norrbotten, utvecklingen hittills 2 Läget i Norra regionen, utvecklingen hittills 3 Vårdval Norrbotten- ersättningssystemet, en genomgång 4 Vad tycker befolkningen om vårdval Norrbotten? (Vårdbarometern) 5 Vad tycker patienterna om primärvården i Norrbotten? ( Nationella Patientenkäten) 6 Vårdvalet i Sverige, utveckling 7 Förändringar i Norrbotten 2012-13 8 Uppföljning av primärvården i Norrbotten

Konkurrensneutralt system 1 Vårdval Norrbotten Bakgrund Lag om valfrihetssystem inom vården (LOV, 2008:962), trädde i kraft januari 2009. Lagen ger privata vårdgivare rätten att etablera verksamhet inom primärvården. Norrbottens läns landsting införde valfrihetssystem inom primärvården, Vårdval Norrbotten, januari 2010. Systemet utgår från invånarnas val av vårdcentral. Fri etablering Fritt val av vårdcentral för befolkningen Konkurrensneutralt system Alla aktörer i vårdvalet, oavsett driftsform, har samma uppdrag. De ska leverera en kvalitativt god primärvård utifrån landstingets beställning. Landstinget ställer samma krav på offentligt och privat drivna vårdcentraler. De ska erbjuda en trygg och säker vård och uppfylla samma krav på kvalitet, kompetens och tillgänglighet.

Beställarenhetens uppdrag 1 Tydligt uppdrag Förfrågningsunderlag, LST, LFU, juni varje år Styrande dokument 2 Rättvist/konkurrensneutralt ersättningssystem Prestationsersättning levnadsvanor Ny mix på kapiteringen 2013 ( ACG,ålder, CNI) 3 Bra uppföljning Löpande tillgång till resultat Transparens Tertialrapport, årsrapport

38 vårdcentraler i Norrbotten Landstinget har hittills granskat och godkänt totalt fem privata vårdgivare inom ramen för LOV och Vårdval Norrbotten. Följande vårdcentraler har öppnat: Vårdcentralen Hermelinen i Luleå, 28 juni 2010 (Hermelinen Hälsovård AB) Cederkliniken i Piteå, 9 augusti 2010 (Praktikertjänst AB) Vårdcentralen Björnen i Piteå, 30 augusti 2010 /(Hermelinen Hälsovård AB) Vårdcentralen Åkerbäret i Boden, 28 februari 2011 (Hermelinen Hälsovård AB) Adviva Hälsocentral AB i Gällivare, 3 oktober 2011 Landstinget har ytterligare en vårdcentral i privat drift, upphandlad enligt lagen om offentlig upphandling (LOU). Det är Vittangi vårdcentral som drivs av Praktikertjänst AB.

Listningsläget 31/12 2011 Aktivt val, 80 408 personer (32,3 procent) Passivt val, 168 016 personer (67,7 procent) Av dem som gjort ett aktivt val har 28 635 invånare valt en av de privata aktörerna inkluderande Vittangi vårdcentral. Det motsvarar 11,5 procent av befolkningen i Norrbotten.

2 Läget i Norra regionen

Vårdval Norrbotten Läget i norra sjukvårdsregionen 31 dec 2011 Län Ant vc Varav landsting Priv LOV Priv LOU N-botten 38 32 5 1 Jämtland 29 23 5 1(gem nämnd) V-botten 38 32 6 0 V-norrland 31 21 10 0

Vårdval Norrbotten Läget i norra sjukvårdsregionen 31 dec 2011 Län Befolkning Egen regi Listad Priv Aktivt val N-botten 248 424 219 789 28 635 (11,5 %) 80 408 Jämtland 126 241 115 678 10 563 (8,4%) 14 990 V-botten 259 230 221 482 38 748 (14,9%) 200 327 V-norrland 242 171 171 562 70 252 (29,0 %) -

3Vårdval Norrbotten-ersättningssystem Totalsumma 2012 Kapitering: vårdpeng (ålder, 6 grupper) 677,1 Kapitering: läkemedelspeng (ålder, kön, 5-årsintervaller) 286,9 Kapitering : Socioekonomisk ersättning CNI (4,3 %) 31,3 Prestationsersättning levnadsvanor(1% av vårdpengen) 6,8 Glesbygds- och avståndsersättning 30,5 Kompensation för avgiftsfria besök 44,3 Summa 1 076,9 Avdrag för låg täckningsgrad ?

Vårdpeng med viktning i åldersgrupper Poäng Ersättning per individ, kr 0-6 1,15 3 181 7-39 0,57 1 568 40-64 0,90 2 486 65-74 1,44 3 974 75-84 2,24 6 185 85 2,76 7 616

Relation kapiterade/antal listade 31/12 2011

CNI är ett hjälpmedel som, med utgångspunkt från socioekonomiska förhållanden, identifierar risk för ohälsa och är till hjälp för dimensionering av vårdersättning. (SCB) Variabler: • Ålder över 65 år och ensamboende • Utlandsfödd (Syd- och Östeuropa men ej EU, Asien, Afrika och Sydamerika) • Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år • Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre • Person 1 år eller äldre som flyttat in i området • Lågutbildad 25–64 år • Ålder yngre än 5 år

CNI 31/12 2011

Glesbygdsstöd 2011 2012 befolkning Prop utfördelning varav 2010-12-31   befolkning Prop utfördelning varav 2010-12-31 Grund Rörligt Summa 20 900 000 Ersättn 2012 Ökn totalt grund 3161 Arjeplog 1 000 000 1 968 700 2 968 700 2 120 900 1 500 000 3 620 900 652 200 500 000 6282 Pajala 3 123 000 4 123 000 3 364 500 1 100 000 4 464 500 341 500 100 000 6529 Arvidsjaur 2 739 700 3 739 700 2 951 500 4 051 500 311 800 5170 Jokkmokk 2 879 300 3 879 300 3 101 900 4 201 900 322 600 4812 Övertorneå 2 885 800 3 885 800 3 108 900 1 200 000 4 308 900 423 100 200 000 3611 Överkalix 2 270 000 3 270 000 2 445 500 3 945 500 675 500 10059 Haparanda 2 116 700 3 116 700 2 280 400 3 280 400 163 700 8335 Älvsbyn 1 416 800 2 416 800 1 526 300 2 526 300 109 500 8 000 000 19 400 000 27 400 000 20 899 900 9 500 000 30 399 900 2 999 900

Prestationsbaserad ersättning inom området levnadsvanor Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder: tobaksbruk riskbruk av alkohol otillräcklig fysisk aktivitet ohälsosamma matvanor

Hälso- och sjukvården bör erbjuda.. Rökning: kvalificerat rådgivande samtal till patienter som röker dagligen. Riskbruk av alkohol: rådgivande samtal till patienter som har ett riskbruk av alkohol. Otillräcklig fysisk aktivitet: rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare samt med särskild uppföljning till patienter som har en otillräcklig fysisk aktivitet. Ohälsosamma matvanor: kvalificerat rådgivande samtal till patienter med ohälsosamma matvanor.

Strukturersättning 2012 För att ge vårdgivarna ett tydligt incitament att se över och komplettera sitt arbetssätt och därmed organisera en struktur/funktion för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Detta innebär att varje enhet ska arbeta fram en handlingsplan för hur man kommer att arbeta med de fyra områdena: tobak, alkohol, fysisk aktivitet och kost. Beställarsektionen har tagit fram särskilda riktlinjer/kravspecifikation för handlingsplanen och godkänner handlingsplanerna. En särskild ersättning på 15 kr per listad individ på vårdenheten, dock lägst 100 tkr/enhet, utgår för godkända handlingsplaner.

Rörlig ersättning levnadsvanor Antal listade individer som fått FaR-recept (ersättning 750 kr/listad patient) Antal listade individer som fått tobaksavvänjning (ersättning 750 kr/listad patient)

Avdrag låg täckningsgrad primärvård Täckningsgrad: avdrag för täckningsgrad från 2012 Avdraget görs en gång per år, baserat på oktobers resultat (rullande 12 månader) Avdraget görs i december månad År T-grad <65 66-69 70-75 76-79 >80 2012 1,0 0,6 0,3 0,1 0 2013 2,0 1,2 0,6 0,2 0 2014 3,0 1,8 0,9 0,3 0 Ex Vårdcentral med 10000 inv -0,1 %= 26 840 kr 1,0%= 268 400 3,0%= 805 200 kr

3Vårdval Norrbotten-ersättningssystem Totalsumma 2012 Kapitering: vårdpeng (ålder, 6 grupper) 677,1 Kapitering: läkemedelspeng (ålder, kön, 5-årsintervaller) 286,9 Kapitering : Socioekonomisk ersättning CNI (4,3 %) 31,3 Prestationsersättning levnadsvanor(1% av vårdpengen) 6,8 Glesbygds- och avståndsersättning 30,5 Kompensation för avgiftsfria besök 44,3 Summa 1 076,9 Avdrag för låg täckningsgrad ?

4 Vad tycker befolkningen i Norrbotten? Resultat från Vårdbarometern Intervjuer av ca 2000 norrbottningar, vår (1000) och höst (1000) Bild av länet Ej per vårdcentral

Mycket/ ganska viktigt Anser du det viktigt att kunna byta vårdcentral när du så önskar? Norrbotten, år 2011. Andel av alla intervjuade i procent. Öst Syd Mitt Nord Mycket/ ganska viktigt Varken eller Ganska/ helt oviktigt Totalt Norrbotten 56 14 31 100 Öst 49 37 Syd 54 13 33 Nord 53 Mitt 61 25 Källa: Vårdbarometern 2011

Vad anser du är viktigast vid byte av vårdcentral, alla intervjuade, Norrbotten, år 2011 Övriga alternativ med låg respons var: närhet till arbetsplats, rykte, patientnöjdhet i enkäter, resultat av medicinska kvalitets- mätningar, kunna använda mitt eget språk, öppettider, driftform (privat/offentlig). N=1922

Orsaker till de faktiska bytena av vårdcentral i Norrbotten, intervjuer år 2011. Källa: Vårdbarometern 2011

Förtroende för vårdcentraler, Norrbotten och riket, år 2011. Andel av alla intervjuade, procent. Öst Syd Mitt Nord Syd Öst Nord Mitt Norrbotten Sverige Stort/ganska stort 61 53 63 60 Varken eller 26 25 28 24 Mycket/ganska litet 13 14 19 12 Totalt 100 Källa: Vårdbarometern 2011

Förtroende för verksamheten vid vårdcentralerna, spridning inom landet, år 2011. Norrbotten Stort/ganska stort Riket genomsnitt Litet/ganska litet Källa: Vårdbarometern 2011

Andel av befolkningen i Norrbottens länsdelar, Norrbotten och Sverige som känner till vårdvalet. Procent Öst Syd Mitt Nord Syd Öst Nord Mitt Norrbotten Sverige 65 51 42 58 55 Av dem som känner till vårdvalet anser nio av tio att de har fått tillräcklig eller delvis tillräcklig information om möjligheten att kunna välja vårdcentral. Källa: Vårdbarometern 2011

Andel i befolkningen som tycker väntetiderna till besök på vårdcentralerna är rimliga, spridning inom landets län och regioner, år 2011. Norrbotten Riket genomsnitt Andel av patienterna under hösten 2011 som fått komma på besök till läkare på vårdcentralerna inom 7 dagar, spridning inom landets län och regioner. Källa: Vårdbarometern 2011 och väntetidsdatabasen

5 Vad tycker patienterna? Resultat från Nationella Patientenkäten

Nationella patientenkäten Norrbottens primärvård var med för första gången hösten 2011. Alla landsting med Frågeformulär med många frågor som ska samla data om patientens erfarenheter från sitt besök i sjukvården Läkarbesök 7168 utskickade svarsfrekvens 54,2 (riket 54,0) Sjuksköterskebesök 3600 utskickade svarsfrekvens 57,2 (riket 57,0) Resultat finns per vårdcentral Presenteras för befolkningen på 1177.se Resultatet presenteras som Patientupplevd kvalitet 0-100 Sju av frågorna är indikatorer, resultaten presenteras per vårdcentral på 1177.se Möjligt att jämföra flera vårdcentraler på 1177.se

Resultat, enkät läkarbesök, 7 indikatorer Norrbottens resultat jämfört med riket

Resultat, enkät läkarbesök och sköterskebesök, 7 indikatorer Norrbottens resultat jämfört med riket

Glesbygds vårdcentraler jämfört med NLL totalt

Luleås vårdcentraler jämfört med NLL totalt

Piteås vårdcentraler jämfört med NLL totalt

Bodens vårdcentraler jämfört med NLL totalt

Vårdcentralerna i Kalix jämfört med NLL totalt

Malmfältens vårdcentraler jämfört med NLL totalt

6 Vårdvalet I Sverige, utveckling. Utveckling hittills Dela upp primärvårdsuppdraget i mindre delar Vårdval inom specialistsjukvård Ca 200 nya vårdcentraler Stimulansbidrag tot 360 mkr 2012-14 Kravbild oklar ännu

Mångfald (Socialstyrelsens rapport, feb 2012) September 2011 94 kommuner har valfrihetssystem i drift 69 kommuner har beslutat att införa 29 kommuner beslutat att inte införa Oktober 2011 208 vårdcentraler i privat regi har etablerats 17 stycken färre vårdcentraler i offentlig regi nettotillskott 191 inklusive filialer

Inrättade valfrihetssystem och pågående utredningar Landsting Antal inrättade Beslut om ytterligare Utredning om ytterligare Stockholm 15 Ja Ja Uppsala 9 Ja Ja Skåne 6 Ja Nej Norrtälje Kommun 4 Nej Nej Kalmar 2 Nej Ja Sörmland 2 Nej Nej Östergötland 2 Nej Nej Halland 1 Ja Ja Jönköping 1 Nej Ja Kronoberg 1 Nej Ja Värmland 1 Nej Ja Blekinge 1 Nej Nej Västra Götaland 1 Nej Nej

Inrättade valfrihetssystem och pågående utredningar, fortsättning Landsting Antal inrättade Beslut om ytterligare Utredning om ytterligare Gotland 1 Nej Nej Örebro 1 Nej Nej Västmanland 1 Nej Nej Dalarna 1 Nej Nej Gävleborg 1 Nej Nej Västernorrland 1 Nej Nej Jämtland 1 Nej Nej Västerbotten 1 Nej Nej Norrbotten 1 Nej Nej

Exempel på valfrihetssystem inom andra områden än allmänläkarverksamhet Stockholm Uppsala Barnhälsovård Barnhälsovård Mödrahälsovård Mödrahälsovård Fotsjukvård Medicinsk fotvård för diabetiker Logopedi Teambaserad medicinsk utredning Primär hörselrehab Primär hörselrehab Förlossningsenhet Särskilt läkarutlåtande Obstetrisk ultraljudsmottagning Psykoterapi Läkarinsatser i SÄBO Tandreglering för barn och ungdomar Kataraktoperationer Höft- och knäprotes-operationer Planerad spec. rehabilitering Ögonbottenfotografering av diabetiker och behandling av diabetesretinopati Spec. ögonsjukvård i öppenvård3 Allmän barn- och ungdomstandvård Spec.tandvård för barn och ungdomar

7 Aktuella förändringar i Norrbotten 2012-13 Aktuellt 2012 Nya listningsregler Höjd glesbygdsersättning Prestationsersättning levnadsvanor Strukturersättning Rörlig ersättning, fysisk aktivitet, rökavvänjning Avdrag för låg täckningsgrad Aktuellt 2013? (Pågående arbete, till landstingsfullmäktige i juni 2012) Ändrad mix på kapiteringen? Gå vidare med prestationsersättning inom levnadsvanor?

Nya listningsregler från 2012 Nyfödda Aktiv listning gäller självklart Passivt listas man där modern är listad, oavsett driftsform Nyinflyttade och omflyttade: Passivt listas man på närmaste vårdcentral, oavsett driftsform Landstinget fastställer det geografiska område som knyts till respektive vårdcentral Vid etablering av nya enheter sker ingen omlistning av passiva

Vilken primärvård vill vi styra mot? Varför behövs ändring i ersättningssystem? Vårdpengen och läkemedelspengen är ”fyrkantiga” och speglar inte tyngden i befolkningen Ålder och kön kan förklara cirka 15 procent av variationerna i individers resursförbrukning. Mål Fördela pengarna rättvist: skydda vårdcentraler som tar hand om patienter med högre sjukdomsbörda än genomsnittet (ACG) Ge förutsättningar för vårdcentraler med tyngre socioekonomiskt område att arbeta preventivt (CNI)

ACG= Adjusted Clinical Groups ACG är ett verktyg som kan användas såväl för att beskriva hälsotillstånd i befolkningen som för att fördela sjukvårdsresurser efter förväntad vårdtyngd. Det bygger på att de diagnoser som har registrerats under en tidsperiod bakåt i tiden avgör individernas sjuklighet och behov av insatser från sjukvården framåt i tiden. Bedömningen kan utgå ifrån diagnoser som har registrerats inom en eller flera vårdnivåer. ACG-systemet bygger på kliniska observationer där principen har påvisats att personer med 5 eller fler diagnoser tenderar att vara mycket mer resurskrävande än personer med 1-2diagnoser. ACG ger en förklaringsgrad på cirka 60 procent.

ACG gruppering En individ placeras i en ACG baserad på hans eller hennes speciella kombination av ADG:s och ibland även beroende av ålder och/eller kön Det resulterar i att en individ i en given ACG har ett likartat mönster av sjuklighet och därmed förväntad resurskonsumtion under ett givet år. Medan patienten kan ha flera ADG kan hon endast ha en ACG.

ACG i Sverige Systemet är ”försvenskat” genom svensk viktlista baserad på sjukvårdskonsumtion i primärvård för 400 000 östgötar och 123 000 blekingar Det finns landsting som har infört ACG som beskrivningssystem, men inte som ersättningssystem ex. Stockholm och Blekinge, Östergötland Dalarna, Skåne, Västmanland, Västra Götalandsregionen, Värmland, Jönköping och Kronoberg har infört ACG som en del i kapiteringsersättningen Det finns skillnader på hur landstingen tillämpar ACG: vilka diagnoser som ingår (primärvård eller primärvård och specialistvård) hur lång tid bakåt (15 månader eller 18 månader) räknas med hur stor del ACG är i kapiteringsersättningen Alla har konstaterat att diagnosregistrering varit bristfällig innan införandet av ACG

Diagnosregistrering och ACG Det spelar ingen roll hur många besök en patient har Det spelar ingen roll hur många gånger en diagnos registreras Det spelar däremot roll att relevanta diagnoser registreras åtminstone än gång under en mätningsperiod (15 eller 18 månader) men... Det som är helt avgörande är kombinationen av diagnoser, den beskriver vårdtyngden Diagnosfrekvens på läkarbesök är relativt hög (snittet över 80%), men övrig personal har inte dokumenterat diagnos tidigare i någon större utsträckning Diagnosskolor har genomförts 18/1- 2/2, målgruppen var all journalförande personal

ACG testning, ersättningssystem Ålder ACG CNI Test 1 60% 20% Test 2 40% Test 3 Test 4 33% Test 5 67,7% 28% 4,3% Test 6 65% 25% 10% Test 7 15%

8 Uppföljning Vårdval Norrbotten Beställarsektionen följer upp hela primärvården Landstingets egna vårdcentraler Privata vårdcentraler Tertial 1 (jan –april), Tertial 2 (maj-augusti), Årsrapport (hela året) Ny uppföljningsplan för 2012 7 områden

Uppföljning Beställning Primärvård 2012 A Allmänt B God hälsa C God vård, patientfokuserat D God vård, kunskaps och evidensbaserat E God vård, säker F God vård, effektiv G God vård, inom rimlig tid

A Allmänt A 1 Listningsläge (antal listade per vårdcentral och förändring i antal) A 2 Kapiteringskvot (antal kapiterade dividerat med antal listade per vårdcentral) A 3 Care Need Index (socioekonomisk belastning) Redovisas i tertialrapporter och årsrapport Sammanställning varje månad, presenteras till leverantörer via NLL+

B God hälsa B 1 Fysisk aktivitet på recept (antal listade individer som fått FaR) B 2 Alkohol (andel patienter, 13 år och äldre, som under perioden har en journalförd fråga om alkoholkonsumtion) B 3 Tobak (antal listade individer som fått tobaksavvänjning) B 4 Vaccinationsgrad (andel listade >65 år som vaccinerats mot säsongsinfluensa) B 5 Hälsosamtal 80-åringar ( andel listade individer på 80 år som erbjudits hembesök för hälsosamtal) Prestationsbaserad ersättning för åtgärd fysisk aktivitet och tobaksavvänjning

B God hälsa, MHV och BHV B 6 Registrering i MHV-register (andel gravida registrerade i nationella MHV-reg) B 7 Hälsosamtal (andel gravida som varit på hälsosamtal) B 8 Tobak (andel gravida som röker/snusar i grav.vecka 32) B 9 Hembesök (andel familjer med nyfött barn som erhållit första hembesök) B 10 Föräldrastöd (andel barn vars föräldrar deltagit i föräldrastöd i grupp) B 11 Fyra åringar övervikt/fetma ( andel 4 åringar med övervikt eller fetma) Årsrapport, indikatormål finns

C God vård, patientfokuserat, per vårdcentral C 1 Bemötande C 2 Delaktighet C 3 Information C 4 Tillgänglighet C 5 Förtroende C 6 Upplevd nytta C 7 Rekommendera Nationella patientenkäten, patientupplevd kvalitet 0-100

D God vård, kunskaps och evidensbaserat D 1 NDR (antal registrerade diabetiker 18-80 år i NDR i förhållande till diagnossatt i VAS) D 2 Läkemedel (andel i befolkningen 80 år och äldre med riskfyllda läkemedelskombinationer) D 3 Läkemedel (andel i befolkningen 80 år och äldre med 10 eller fler läkemedel) D 4 Stroke (andel strokedrabbade som har en upprättad vård- och /eller rehabplan) D 5 Psykisk ohälsa (antal patienter med diagnos inom diag.grupperna psykisk ohälsa per 1000 listade) D 6 Senior Alert ( antal senior alert bedömda i hemsjukvård i förhållande till registrerade hemsjukvårds patienter i ordinärt boende) D 7 Palliativa registret (antal registrerade i palliativa registret)

E God vård, säker E 1 Diagnossättningsgrad (andel diagnossatta besök totalt per vårdcentral) E 2 Antibiotika förskrivning, 250 målet E 3 Antibiotika förskrivning, UVI läkemedel E 4 Antibiotika förskrivning, äldre E 5 Antibiotika förskrivning, luftvägsantibiotika 0-6 år E 6 Antibiotika förskrivning, luftvägsantibiotika 0-6 år, PcV

F God vård, effektiv F 1 Täckningsgrad (andel besök av totala antalet besök som sker i primärvården, alla vårdgivarkategorier) F 2 Läkemedel, ACE-hämmare F 3 Läkemedel, hjärta/kärl/diabetes/stroke Eventuellt försvinner dessa läkemedelsindikatorer om Läkemedelskommittén beslutar att dem inte ska följas

G God vård, inom rimlig tid G 1 Telefontillgänglighet (0:an i vårdgarantin) G 2 Läkarbesök inom sju dagar (7:an i vårdgarantin) Kan tas ut löpande Nationella väntetidsmätningens resultat redovisas två gånger/år.

Verksamhetsresultat årsrapport 2011 Vårdval Norrbotten

Förändring antal listade 31/12 2011 vs 31/12 2010

Relation kapiterade/antal listade 31/12 2011

CNI 31/12 2011

Vårdgarantin 0:an, telefontillgänglighet, nationell mätning oktober 2011

Vårdgarantin 7:an, nationell mätning oktober 2011

Andel med notering om fysisk aktivitet, år 2011 Andel patienter med astma, KOL, hjärtsjukdom eller diabetes som under året har dokumentation om fysisk aktivitet