Prehospital Hjärt-Lung Räddning I Skåne

PREHOSPITAL HLR I SKÅNE • Introduktion & bakgrund • Hjärtstoppets fysiologi • P-HLR Algoritm • Praktisk träning - Luftvägssäkring - LUCAS® - Defibrillering/Arytmitolkning (- Prehospital Hypotermiprojekt) LUNCH • Situationsanpassad träning • Etik & Moral • Hjärtstoppsregistrering • Avslutning & Utvärdering Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

P-HLR I SKÅNE Syfte: med den nya algoritmen är att öka tiden för cirkulationsbefrämjande åtgärder, samt att införa defibrillering under pågående mekaniska kompressioner som ett led i behandlingen Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

P-HLR I SKÅNE Målet: för algoritmen är att förbättra överlevnaden vid prehospitalt hjärtstopp, samt att minska förekomsten och svårighetsgraden av hjärnskador efter hjärtstopp Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

EFTER P-HLR UTBILDNING Ha kunskaper i basal EKG-diagnostik för att kunna arytmitolka och ta beslut om defibrilleringsbar rytm eller ej Behärska tekniken vid manuella kompressioner Kunna rutiner vid luftvägssäkring och använda metod efter gällande delegering Kunna använda defibrillatorn i manuellt läge Kunna använda och defibrillera under pågående LUCAS-kompression Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

P-HLR i Skåne gäller: Vid LUCAS-behandling I ambulans I Skåne Förankrad inom slutenvården i Skåne (Om ej LUCAS, P-HLR med manuella kompressioner) Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

”Cardiopulmonary resuscitation in the real world: When will the guidelines get the message?” JAMA 2005; 293:363-365 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

1 månads överlevnad efter hjärtstopp utanför sjukhus 6,5% 5,2% 3,8% 3,5% 3,3% 1990 1994 1996 1999 2001 Nationellt Register för hjärtstopp utanför sjukhus Årsrapport 2002; S. Holmberg, M. Holmberg Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

MORTALITETEN EFTER EN MÅNAD (Nationellt register för hjärtstopp utanför sjukhus) levande/avlidna Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Tiden som läggs på cirkulations- höjande åtgärder vid HLR 89% 83% 57% 33% 1970-1992 1992-1998 1998-2000 HLR-först Wik, Resuscitation 58 (2003)267-269 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Tid från hjärtstopp till första defibrillering 0-4 min 5-10 min 11-16 min 2,8% 30,1% 31,6% Studerar man tiden från hjärtstopp till första defibrillering, så ser man att endast 2,5% av patienterna blir defibrillerade inom 0-4 minuter utanför sjukhuset. Tid från hjärtstopp till första defibrillering för de patienter som har VF vid ambulansens ankomst. Tiden för hjärtstopp och defibrillering är känd. Den stora gruppen patienter får sin första defibrilleringen efter 5-16 minuter. En anledning till den låga överlevnaden tror registret för hjärtstopp är att tiden från hjärtstopp till defibrillering är för lång. Man kan även misstänka att chansen för att lyckas med en defibrillering efter 5 minuters hjärtsopp är låg, på grund av dålig cirkulation och perfusion av hjärtmuskeln. Man väljer att behandla alla patienter som om man kom fram till hjärtstoppet precis när det har inträffat. När man skriver behandlingsmodeller för det prehospitala området, brukar man vanligt vis använda sig av resultat och modeller från den intrahopsitala världen. Detta kan man även se vid användandet av defibrillatorer. Man ser på sjukhuset att defibrillerar man direkt så är chansen att lyckas >80%. Det man gör nu är att man skriver en behandlingsmodell med detta för ögonen. Men den prehopsitala välden ser lite annorlunda ut, man har längre kör tider till patienten, utrustning skall bäras upp till patienten, man skall kunna flytta patienten till behandlingsrummet (sjukhuset) om man inte lyckas på olycksplatsen. Detta gör att modeller som är bra på sjukhuset, inte alltid passar in på den prehospitala världen. Nationellt Register för hjärtstopp utanför sjukhus Årsrapport 2000; S. Holmberg, M. Holmberg (sidan 12, tabell 3.) Nationellt Register för hjärtstopp utanför sjukhus Årsrapport 2000; S. Holmberg, M. Holmberg Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Film: P-HLR i Skåne Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Hjärtstoppets Fysiologi Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Olika blodtryck under 6½ min VF 1 2 3 4 5 6 Base VF Röd linje är blodtrycket i aorta, blå linje är det central venösa blodtrycket och svart linje är det coronara perfusions trycket. Vid 0 induceras ett ventrikel flimmer, det trycket i aorta sjunker direkt när VF börjar, men det sjunker inte ner till noll, utan lägger sig runt 20 mm/hg. Detta gör att man fortfarande har ett tryck i blodsystemet på vänstersidan. Detta gör att man trycker över blod från vänster till höger sida av hjärtat. Det ser man på den blålinjen att CVP stiger från att legat på runt 2-3 till att stiga upp till 18 mm/hg. Det coronara perfusions trycket sjunker direkt när flimmer induceras. Så länge det finns en skillnad mellan aorta trycket och CVP, så länge har man ett CPP. Under de första 4 minuterna finns det en skillnad mellan Aorta trycket och CVP, detta gör att under denna tid finns det fortfarande en genomblödning av hjärtmuskeln. Efter 5 minuter möts trycken i Aorta (vänster sidan) med trycket på ven sidan (höger sida). När detta sker så upphör all cirkulation i hjärtmuskeln och CPP blir noll. Vid de flesta hjärtstopp utanför sjukhuset, har hjärtstoppet varat mer än 5 minuter. Vilket betyder att när vi träffar patienten så har all cirkulation upphört i kroppen och det finns ingen genomblödning i hjärtmuskeln. En förklaring till att man har en högre överlevnad under de första minuterna beror på att man har en viss genomblödning och ett CPP. Detta möjliggör för hjärtat att börja arbeta, och hjärtmuskeln inte är hypoxisk. Stig Steen et al, Resuscitation 58 (2003) 249-258 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Det som man idag vet är att tidig defibrillering räddar liv Det som man idag vet är att tidig defibrillering räddar liv. Man strävar efter att få ut defibrillatorer på alla allmänna platser. Det man vet är att blir man defibrillerad inom ett par minuter är chansen stor att överleva. Med bakgrund av detta har man arbetat fram ett behandlingsprogram för HLR, där man lägger tyngdpunken på defibrillera. Man tar här inte hänsyn till hur länge hjärtstoppet har varit, utan alla behandlas med tidig defibrillering. Anledningen till detta kan endast vara att det skall vara lätt att komma ihåg programmet. 70% av patienterna upp till 15 minuter efter hjärtstoppet har VF vid första EKG när ambulansen kommer fram. Men vi har inte en 70% överlevnad av hjärtstoppen. Vid tidig defibrillering där en initial rytm är VF vara det enda saliggörande då skulle vi ha en 70% överlevnad av hjärtstoppen. Ref: sid 12 fig 3, i hjärtstopp utanför sjukhus rapport 2002. Frågan är om man kan defibrillera alla patienter direkt. Man kanske skall differentiera behandlingen. Detta trots att 70% av patienterna har en defibrillerings bar rytm initialt. Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Det som man idag vet är att tidig defibrillering räddar liv Det som man idag vet är att tidig defibrillering räddar liv. Man strävar efter att få ut defibrillatorer på alla allmänna platser. Det man vet är att blir man defibrillerad inom ett par minuter är chansen stor att överleva. Med bakgrund av detta har man arbetat fram ett behandlingsprogram för HLR, där man lägger tyngdpunken på defibrillera. Man tar här inte hänsyn till hur länge hjärtstoppet har varit, utan alla behandlas med tidig defibrillering. Anledningen till detta kan endast vara att det skall vara lätt att komma ihåg programmet. 70% av patienterna upp till 15 minuter efter hjärtstoppet har VF vid första EKG när ambulansen kommer fram. Men vi har inte en 70% överlevnad av hjärtstoppen. Vid tidig defibrillering där en initial rytm är VF vara det enda saliggörande då skulle vi ha en 70% överlevnad av hjärtstoppen. Ref: sid 12 fig 3, i hjärtstopp utanför sjukhus rapport 2002. Frågan är om man kan defibrillera alla patienter direkt. Man kanske skall differentiera behandlingen. Detta trots att 70% av patienterna har en defibrillerings bar rytm initialt. Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Det vi ser här är hjärtat, till väster på bilden har ni högerkammare, det vill säga vensidan. Till höger på bilden ser vi vänsterkammare, artärsidan. Bildsekvensen är komprimerad så att 5 minuters inspelad tid visas på 10 sekunder. Efter att man framkallat ett VF så börjar trycket sjunka på artärsidan och stiga på vensidan. Detta ser man att höger hjärthalva blåser upp sig som en ballong man får ett högt CVP. Detta gör att man tömmer vänster sidan på blod, och man får liten komprimerad vänster hjärthalva. Stig Steen et al, Resuscitation, 58 (2003) 249-258 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Tidig defibrillering, vad är det? Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Tecken på hypoxi & acidos Hö hjärthalva ”uppblåst” 0 minuter Hjärtat ljusrött Välgenomblött Mjuk gracilt 6 minuter: Mörkblå/röd färg Tecken på hypoxi & acidos Hö hjärthalva ”uppblåst” Vä hjärthalva minskar i volym & blodmängd Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Här ser vi ett hjärta som har haft ett VF i 6,5 minuter Här ser vi ett hjärta som har haft ett VF i 6,5 minuter. Hjärtat är stort och uppblåst, och mörk blått. Detta indikerar att hjärtmuskeln varit utan syre och avsaknad av genomblödning. Det man gör nu är att man defibrillerar direkt på hjärtat. Man får tillbaka en elektrisk aktivitet, och man ser att det endast är förmaken som arbetar. Höger och vänster kammare står helt stilla. Man har fått en Pulslös Elektrisk Aktivitet PEA. Stig Steen et al. Avd för thoraxkirurgi USiL Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Stig Steen et al. Avd för thoraxkirurgi USiL Detta är det som vi brukar se på våra övervakningsskärmar. Man har fått tillbaka en EKG rytm, med en frekvens på runt 60 slag/min. Tittar man på den nedre kurvan så ser man att den hjärtaktiviteten inte genererar något blodtryck. Man har som tidigare bild en PEA. Detta tillstånd är relativt vanligt i samband med HLR. Det man får göra härnäst blir att påbörjar hjärtkompressioner. Denna EKG går inte att defibrillera, utan här måste man inrikta sig på att bygga upp ett CPP så att hjärtmuskeln blir syresatt och genomblöd och kan börja arbeta. Stig Steen et al. Avd för thoraxkirurgi USiL Stig Steen et al, Resuscitation, 58 (2003) 249-258 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Behandling efter långvarigt VF (7,5 minuter) Grupp 1: Börjar med 3 st defibrilleringar följt av HLR. Grupp 2: Börjar med 3-5 min HLR följt av defibrillering. Denna studien är gjord på 28 stycken hundar. Efter 7,5 minuters ventrikel flimmer, randomiserades de till två olika behandlings modeller. Grupp 1 blev omedelbart defibrillerade följt av rekommenderad A-HLR (ACLS). Grupp 2 fick 0.08 mg/kg epinephrine (Adrenalin) följt av manuell hjärtkompressioner 3-5 minuter förre defibrillering och A-HLR. Försöksdjuren fick ingen HLR under de 7,5 minuter som VF varade. I båda grupperna fortsatte man med A-HLR tills spontan cirkulations rytm återkom eller tills 20 minuter har gått sedan man påbörjade behandling (total tid: 20 min beh. + 7,5 VF = 27,5 min). Grupp 1: Den första defibrilleringen gjordes med 100 J (4 J/kg). Var det fortfarande ventrikel flimmer gavs en andra defibrillering med 100 J, följt av en tredje defibrillering med 200 J vid fortsatt ventrikel flimmer. Grupp 2: Efter 7,5 minuters ventrikel flimmer gavs 0.08 mg/kg epinephrine följt av manuell hjärtmassage i 5 minuter. Här efter defibrillerade man som för grupp 1. Denna studien indikerar att omedelbar defibrillering på långvarit ventrikel flimmer och avsaknad av HLR ofta resulterar i asystoli eller icke behandlingsbart ventrikel flimmer. Tidig defibrillering är målet i A-HLR med kortvarigt VF. Men har VF pågått under en längre tid, finns det inget som tyder på att tidig defibrillering hjälper dessa patienter utan snarare tvärt om. Niemann JT. Circulation 1992;85:281-287 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Rytm efter första defibrillering Grupp 1 Grupp 2 Asystoli Ventrikel flimmer Sinus 10 3 4 8 3 Niemann JT. Circulation 1992;85:281-287 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Resultat av återupplivningen Grupp 1 Grupp 2 3/14 9/14 ROSC CPP före defibr. Antal defibr. Tid till ROSC (min) 9±8 21±7 9±4 8±5 I grupp 1 var det endast 3 av 14 som återfick ROSC efter 20 minuters behandling. I grupp 2 var det 9 av 14 som återfick ROSC. Det som är mest intressant här är att i grupp 2 var det coronara perfusions tryckte förre defibrillering betydligt bättre än för grupp 1. På grupp 2 defibrillerar man på ett hjärta som har perfusion, cirkulation och syresättning. Trots att man i grupp 2 började med hjärtkompressioner i stället för defibrillering, så var tiden till ROSC inte längre för grupp 2. Överlevnaden var betydligt bättre för de som fick hjärtkompressioner initialt än för de som defibrillerades direkt. Det behövdes lika många defibrilleringar för de båda grupperna. CONCLUSION: Det man hittade i denna studien var att en kort period av myocard perfusion förre defibrillering ökar överlevnaden i samband med hjärt lungräddning vid långvarit ventrikel flimmer. En lyckad tidig defibrillering vid ventrikel flimmer är tid beroende, återkomsten av effektiv cirkulation efter omedelbar defibrillering vid långvarit ventrikel flimmer utan hjärtkompressioner är mycket ovanligt. 4.7±0.6 5.8±3.0 Niemann JT, Cirkulation 1992;85:281-287 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

HLR innan defibrillering Gruppen ≤ 5 minuter HLR innan deff. (n=64) Standard HLR(n=55) Utskrivna från sjukhuset 23% 29% ROSC 52% 56% 1-års överlevnad 20% 29% Tidig defibrillering är den viktigaste faktorn för att rädda liv vid VF hjärtstopp. En icke randomiserad studie indikerar att patienter som inte är defibrillerade inom 3 minuter bör få 90 sekunders CPR förre defibrillering. I en randomiserad prehospital studie med VF som initialrytm undersöks om 3 minuters CPR förre defibrillering ökar antalet patienter som får ROSC . All prehospitala VF´s från juni 1998 till Maj 2001 blev randomiserade till antingen defibrilleras direkt Grupp A eller 3 minuters CPR förre defibrillering Grupp B.Studiens endpoint var ROSC definierad som patienter som kom till sjukhuset med spontan palpabel puls. Totalt deltog 202 patienter Grupp A n=100 och Grupp B n=102. I Grupp A, 48 patienter (48%) fick ROSC jämfört med Grupp B 62 patienter (61%) (p=0,1) Det fanns ingen skillnad i antalet patienter som fått bystander CPR mellan grupperna Grupp A 43 (43%) mot Grupp B 41 (40%). I grupp A fick 34 patienter asystoli efter första defibrilleringen. Enligt tidigare guidelines fick dessa patienter 3 minuters CPR innan nästa defibrillering, och 22 (65%) av dessa patienterna återfick ROSC. När dessa patienterna lades till Grupp B´s patienter blev det en signifikant skillnad (p<0.01) fler patienter i denna grupp som återfick ROSC. Av de patienter (122) som ambulansen kom framtill inom 5 minuter var det ingen skillnad i ROSC mellan grupperna (Grupp A 24 (39%) och Grupp B 24 (62%) patienter) För de där det tog mer än 5 minuter var det signifikant fler patienter i Grupp B som åter fick ROSC jämfört med Grupp A (Grupp A 24 (39%) mot Grupp B 38 (62%) patienter, p<0,02). Den signifikanta skillnaden (p<0,001) ökar om man lägger till patienterna i Grupp A patienter som fick asystoli efter första defibrilleringen och fick 3 minuters CPR innan nästa defibrillering till Grupp B. I konklusionen, denna studie visar att patienter med ett VF bör få 3 minuters CPR förre defibrillering. Den visar även att patienter som har en kort responstid (<5minuter) blir inte sämre av att få 3 minuters CPR förre defibrillering. Lars Wik, JAMA March 19, 2003 Vol 289, No.11 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

HLR innan defibrillering Gruppen > 5 minuter HLR innan deff. (n=40) Standard HLR (n=41) Utskrivna från sjukhuset 22% 4% ROSC 58% 38% 1-års överlevnad 20% 4% Lars Wik, JAMA March 19, 2003 Vol 289, No.11 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Andningen i samband med hjärtstopp Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Antal Gaspingar under hjärtstopp En reflex som triggas vid O2- brist i hjärnan, men också tecken på att det finns en viss cirkulation i hjärnstammen! Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

KAFFEPAUS

Bröstkompressioner Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Transport av syre till cellen Handventilering Syre in till lungorna Bröstkompression Ventilation Ventilation CO2 ut från cell till lunga Syrgas från mun till alveol Syresättning Av Cellen Transport av syre ut i kroppen Transport av syre till cellen Bröstkompression Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Test Manuella kompressioner Ambulans 10 min Brand 20 min Mix 10 min Team LUCAS 10 min Korrekta kompr. 0% 42% 52% 100% Inget uppsläpp. 884 206 2 För svaga 1 393 475 För Kraftiga 988 9 Fel handplacering 416 Tid 8,5 min 7,5 min 8,5 min 10 min Antal kompr./min 116/min 133/min 117/min 100/min Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Flöde och tryck under HLR Översta vänstra bilden vissa manuella hjärtkompressioner. När man gör kompressioner manuellt kommer man i bästa fall upp till ett blodtryck på mellan 100 till 120 mmhg. Utseendet på kompressionerna är spikformade. Bilden under är när man räknat om kompressionen till flöde. Vi kallar flödet för manuell kompression för 100%. Detta använder vi som utgångspunkt för att kunna jämföra med andra metoder för kompression. Bild två på översta raden visar på att när man ökar kraften i kompressionerna till maximalt vad en människa kan åstadkomma med manuella kompressioner. Det systoliska blodtrycket ökar då till över 200 mmhg. Formen på kurvorna är fortfarande spikformade. Bilden under visar att flödet vid dessa kompressioner ökar till 350%. Man orkar inte hålla detta flödet och kompressionskraft under så många minuter. Det är extremt påfrestande att arbeta med dessa krafter och med en så hög frekvens som 100/min. Bild tre är mekaniska kompressioner. Kraften är motsvarande 50 kg och frekvensen inställt på 100 komp./min. Vid kompression och dekompression gör apparaten en kort paus. Det gör att utseendet på kurvan ändras. Man får en mer fyrkantig kurva, vilket betyder att arean under kurvan blir större. Det vill säga volymen blod som cirkuleras blir större. Det systoliska blodtrycket blir inte mer än 100 mmhg. Den fyrkantiga kurvan har stor betydelse för flödet. Arean under kurvan ökar och där med stiger flödet till >560%. Detta trots att det systoliska blodtrycket inte är större än för manuella kompressioner. Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Quality of cardiopulmonary resuscitation, CPR, during out-of-hospital cardiac arrest Chest compressions were not given during 48% of the CPR time. When subtracting the time for ECG/Def. Analyzing the time for compressions were 38% Only 28% of the compressions had the depth that guidelines recommend Mean compression rate of 64/min in a frequence of 121/min Compression part of the duty cycle was 42% (recommended 50%) Wik L. JAMA 2005 jan 19;293(3):363-5 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Utvärdering av HLR kvalitén på tre ambulans distrikt Första 5 min Hela HLR episoden Kompressioner/minut 60 64 Kompressions frekvens 121 121 Kompressions djup 35 mm 34 mm Kompressions djup 38-51 mm 27% 28% Tid utan HLR 49% 50% J Kramer-Johansen: Resuscitation Vol. 62 (2004) 326 (abstract) Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Hur påverkas manuella bröstkompressioner över tiden? Antal kompressioner Godkända kompressioner 1 minut 81,5 92,9% 2 minuter 80,2 67,2% 3 minuter 80,6 39,2% 4 minuter 84,3 31,3% 5 minuter 77,4 18,0% I studien deltog elva erfarna sjuksköterskor, som regelbundet utför HLR på sin akutmottagning. Varje sjuksköterska fick ge manuella hjärtkompressioner på en docka under 5 minuter. De skulle ange när de kände sig så trötta att de inte gav effektiva hjärtkompressioner. (gränsen för effektiva kompressioner var >90% godkända). Antalet kompressioner/minut (frekvens/min) sjönk inte över tiden. Där emot kvalitén på kompressionerna sjönk dramatiskt över tiden. Det var ingen som med säkerhet kunde uppge när de kände sig så trötta att det påverkade effekten på kompressionerna. CONCLUSION: Kompressions frekvens var i stort oförändrad över tiden, men däremot kvalitén på kompressionerna sjönk med 18%/min efter den första minuten. De som utförde hjärtkompressionerna kunde inte känna när de blev så trötta att det påverkade effekten på hjärtkompressionerna. Hightower D: Annals of Emerg. Medic. 1995 sept 26:3 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Kvalitén på olika former av bröstkompressioner Plats Mekaniska Manuella Olycksplatsen 92% 68% Gå med bår 100% 57% Nerför trappa 100% 32% I ambulansen 99% 66% Kvalitén på mekaniska hjärtkompressioner (M-CPR) jämfördes med manuella standard kompressioner (S-CPR) och aktiv kompression-dekompression (ACD-CPR) utförda av ambulanssjukvårdare på platsen för hjärtstoppet, under förflyttning och i ambulansen. I studien deltog 12 stycken ambulanssjukvårdare med god erfarenhet av CPR Som alla utförde vart och ett av momenten. För godkända kompressioner krävdes att kompressions djupet var 38-51 mm . Där var en signifikant skillnad i utförandet av CPR mellan de tre olika modellerna. Alla kompressionerna med M-CPR var inom standarden för CPR vad gäller djup och frekvens, utom under de första sekunderna då apparaten behövde tid för att ställa in sig automatiskt. Det var stora skillnader mellan S-CPR och ACD-CPR. Det var vanligast att kompressionerna var för svaga med ACD-CPR, däremot var det oftare att kompressionerna var för kraftiga med S-CPR. Det rekommenderade kompressions-dekompressions förhållandet på 50/50 kunde endast utföras med M-CPR. Detta förhållandet var betydligt lägre för de båda andra grupperna, lägst var det för ACD-CPR gruppen. CONCLUSION: M-CPR håller sig inom ramarna för ERC guidelines vad gäller kompressionernas utförande under hela vårdkedjan. Sunde K: Resuscitation 34 (1997) 235-242 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Ökad chans till överlevnad, med kortare/ingen tid för analys innan defibrillering Analystid 3 sec 10 sec 15 sec 20 sec ROSC 100% 80% 40% 0% HLR tid 3,3 min 8,2 min 10,8 min Max 15 min Komp/min (Första 3 min) 95 90 70 60 Nuvarande version av AED kräver frekventa stopp i bröstkompressionerna för rytmanalys och uppladdning. Denna studien gjordes för att utvärdera effekten av dessa avbrott med AED. VF blev inducerat i 20 grisar som vägde mellan 37,5 och 43 kg VF var obehandlat under 7 minuter innan HLR startade. Det gjordes 3 defibrilleringar per serie med 150 joul bifasisk defibrillering. Förre varje defibrillering var en avbrotts tid mellan kompression och defibrillering inlagd på 3, 10, 15 eller 20 sekunder. Avbrottstiden är den som finns på alla komersiellt tillgängliga AED på marknaden idag för analys och uppladdning. Sekvensen med 3 defibrilleringar och avbrott upprepades med 1 minuters intervaller tills lyckad återupplivning eller totalt 15 minuter. Konklusion: Avbrott i HLR för rytmanalys >15 sec före varje defibrillering försämrar Utgången av HLR, och allvarligt försämrar hjärtats funktion efter ROSC. Yu et al: Circulation July 16, 2002 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Ökad chans till ROSC, med kortare/ingen tid för analys innan defibrillering 4 min obehandlat VF, 6 min HLR, på råttor Analystid CPP Överlevnad (sek) (mmHg) ROSC 24-h 48-h 0 26±2 5/5 4/5 2/5 10 6±3 3/5 2/5 1/5 20 4±2 3/5 0/5 0/5 30 4±4 1/5 0/5 0/5 40 4±4 0/5 0/5 0/5 Det man har studerat är hur påverkas överlevnaden när man gör en paus i hjärtkompressionerna förre en defibrillering. Det är en prospektiv randomiserad kontrollerad djurstudie. Man indicerade ett VF på 25 stycken råttor, och det fick vara obehandlat i 4 minuter. Därefter påbörjade man hjärtkompressioner under 6 minuter, råttorna randomiserades till antingen direkt defibrillering eller defibrillering med fördröjning 10, 20, 30 eller 40 sekunder. CPP var under hela tiden man gav hjärtkompressioner oförändrad runt 25 mmhg. Det sjönk drastiskt till mellan 6 och 4 mmhg under de 10-40 sekunder då man var utan kompressioner, den så kallade ”hands off” tiden då defibrillatorn och vårdaren tänker. Endast 1 av de 12 överlevande djuren krävde en andra defibrillering. Ingen av råttorna som defibrillerades efter > 10 sekunders fördröjning överlevde 24 tim. CONCLUSION: Denna studien ger bevis för att avsaknad av hjärtkompressioner i försök att undvika artefakter som stör EKG analysen och för att reducera risken för ofrivillig defibrillering av ”bystanders” sker på bekostnad av chansen att lyckas med återupplivningen. Sato Y et al. Crit Care Med 1997:25;733-736 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Koronart perfusionstryck och återkomsten av spontan cirkulation på människor under hjärt-lungräddning 100 patienter ROSC ej ROSC Patienter 24 76 Initialt CPP 13±8 2±9 Maximalt CPP 26±8 8±10 ” Endast patienter med ett maximalt CPPs på 15 mmHg eller mer fick ROSC” Denna studien är publicerad i JAMA 1990. Här har man mätt CPP och tittat på vilka som har återfått ROSC. I studien deltog 100 patienter med hjärtstopp, som blev återupplivade.. CPP framräknat som aortatryck minus trycket i höger förmak (under diastole). Det var 24 patienter som återfick ROSC i samband med resucitering. Av dessa 24 var det ingen som hade maximal CPP på < 15 mmhg. Det var endast de patienter med CPP på 15 mmhg eller mer som återfick ROSC. CONCLUSION: Denna studien har fått uppbackning av djurförsök, där man indikerar vikten av CPP som en indikator på ROSC. Chansen till ROSC är direkt avhängt av hur bra CPP man lyckas åstadkomma under återupplivningen. Under långvariga återupplivningar är CPP en bättre indikator än systoliskt blodtryck för att kunna förutsäga utgången för återupplivningen. Ett CPP på > 15 mmhg är en förutsättning för ROSC, och måste vara behandlings målet under återupplivningen. Paradis NA, JAMA 1990;263:1106-1113 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Koronart perfusionstryck under hjärt-lungräddning 83% ROSC 6.5 min 3.5 min VF HLR 2 min 17% ROSC 90 sek Vid ett hjärtstopp så sjunker blodtrycket i coronarkärlen dramatiskt, vilket innebär att perfusionen till hjärtat minskar kraftigt. Blodtrycket sjunker inte direkt ner till noll, det tar ca 2 minuter för blodtrycket att komma ner till noll. När man efter 6,5 minuters obehandlat VF påbörjar HLR, så inträffar ett intressant fenomen. Initialt blir blodtrycket negativt. Det tar ca 90 sekunder att bygga upp ett blodtryck som är > 15 mmhg, och kan ge genomblödning och syresättning av hjärtat. Detta innebär att vid varje avbrott som man gör i hjärtkompressionerna kommer att påverka den coronara genomblödningen negativt. Det tar lång tid att bygga upp ett nytt blodtryck i coronarkärlen, som kan ge cirkulation men framför allt genomblödning. Man skall vara medveten om att varje gång man slutar med kompressionerna så minskar genomblödningen till hjärtat. Det innebär att hjärtmuskeln blir utan syre. Att det coronara blodtrycket inte sjunker ner direkt till noll, kan vara det som gör att man lyckas defibrillera igång dessa patienterna direkt. För under de första minuterna så är patienten inte hypoxisk och har fortfarande en viss cirkulation i coronarkärlen som ger genomblödning. När man då defibrillera så gör man det på ett hjärta som har syresättning och cirkulation. Defibrillerar man efter 10 minuter från hjärtstoppet och under pågående kompressioner, så skjuter man på en hjärtmuskel men både cirkulation och syresättning (rosa kurvan). 84% i denna grupp återfick ROSC. Väntar man i 20-30 sek med att defibrillera efter det att man givet hjärtkompressionerna (blå kurva) så minskar chansen att överleva betydligt. Endast 16% återfick ROSC i denna grupp. 5-10 mmHg 40 sek Stig Steen et al, Resuscitation, 58 (2003) 249-258 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Koronart perfusionstryck under de två första minuterna av mekaniska bröstkompressioner Denna bilden visar den koronara perfusionstrycket under en två minuters episod. 0.0 är när HLR påbörjas. Tiden innan 0.0 är olika p.g.a att VF har pågått olika länge. Här ser man en förklaring till varför det är bra att påbörja HLR tidigt och varför det är viktigt att hålla på med HLR en längre period om VF varat mer än 5 minuter. Detta visar också att man har ett högre perfusionstryck i koronarkärlen innan HLR påbörjas om hjärtstoppet endast varat i mindre än ett par minuter. Grön och svart linje är perfusionstrycket i koronarkärlen då VF endast varat i ett par minuter. Man ser att man bibehåller det höga trycket i kärlen så fort man påbörjar HLR. Detta kan förklara varför det är så gynnsamt att defibrillera dessa patienterna omedelbart. Det förklara även den höga överlevnadsprocenten i denna grupp av patienter. Det man ser på den gröna och svarta linjen är att perfusionstrycket aldrig har sjunkit ner till noll. Det betyder att man är i ett bättre utgångsläge för att kunna bibehålla detta höga tryck, och därigenom lyckas med sin defibrillering. Följer man röd och rosa linje, som visar trycket i koronarkärlen då VF varat i mer än 6 minuter ser man att här att utgångsläget är sämre än i andra gruppen. När HLR påbörjas är det koronara trycket 0 mmhg, när man börjar att komprimera faller trycket i koronarkärlen och man får ett ”negativt” tryck. Detta beror på att man har mer blod på höger hjärtsida (vensidan) än vad man har på vänster hjärthalva (artär) sidan. Det betyder att trycket inte kan stiga förrän man har jämnat ut tryckförhållandet mellan vänster och höger halva. Man måste ha ett högre tryck på vänstersidan (artärsidan) än vad man har på vensidan, för att skapa cirkulation till koronarkärlen. Det som är mycket intressant här är att det tar längre tid än vad man tidigare trott att bygga upp ett koronart perfusionstryck. Följer man de röda och rosa linjen ser man att minst 1,5 minuters HLR måste till inna det blir cirkulation till hjärtat. När hjärtstoppet varat i mer än 5 minuter har förutsättningarna ändrat dramatiskt. Detta gör att tiden för hjärtstoppet är viktig att veta, för att dessa patienter måste behandlas olika. Ena gruppen grön/svart kan man defibrillera omedelbart för att här finns tryck i kärlen. Men i gruppen röd/rosa måste man börja med HLR innan man defibrillerar. Detta för att kunna bygga upp ett kororart perfusionstryck, som gör hjärtat mottagligt för defibrillering. Avbryter man HLR innan man byggt upp trycket så blir man tvunget att börja om, dvs trycken är tillbaka till noll. Stig Steen et al, Avd för Thoraxkirurgi USiL, 2003 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Efter 6,5 minuters VF gör man 3,5 minuters hjärtkompressioner Efter 6,5 minuters VF gör man 3,5 minuters hjärtkompressioner. Här igenom börjar man syresätta hjärtat och pumpar bort det höga trycket som finns i höger hjärthalva. Härigenom ökar förutsättningarna för att lyckas med defibrilleringen. Efter 3,5 minuters hjärtkompressioner så gör man en kompressions defibrillering, det vill säga att man komprimerar och defibrilleras samtidigt. Detta betyder att när strömmen från defibrilleringen når hjärtat, så är hjärtat mottaglig för defibrilleringen. Det är syresatt och väl genomblött hjärtcellerna lever inte i en miljö som är kraftigt hypoxiskt. Man har även sänkt trycket i höger hjärthalva och fört över bod tillbaka till vänster hjärthalva. Detta har en viktig betydelse för när den elektriska stormen är under kontroll och man har en organiserad elektrisk aktivitet, så är det viktigt att hjärtmuskeln har blod att arbeta med. Har hjärtat för mycket blod på höger sida så kommer hjärtat att börja svikta efter en kort tid, att åter få ett VF. Stig Steen et al, Avd för Thoraxkirurgi USiL, 2003 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

Defibrillering För o Nu

TRE FASER VID VF • ELEKTRISK FAS • CIRKULATORISK FAS • METABOL FAS Myron et al JAMA 2002;228:3035-38 Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

ELEKTRISKA FASEN 0-4 min efter hjärtstopp Defibrillering direkt Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

CIRKULATIONSFASEN 5-10 efter hjärtstopp Inget coronarflöde Bröstkompressioner Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne

METABOLA FASEN >10 min efter hjärtstopp Optimal behandling? Terapeutisk hypotermi ”Metabol” behandling? Prehospital Hjärt-Lung Räddning i Skåne