Infektioner runt tänder och implantat – en tickande bomb och ett hot mot allmänhälsan Ann-Marie Roos-Jansåker Centrum för Specialisttandvård Kristianstad ann-marie.jansaker@skane.se

Infektioner runt implantat Mukosit Reversibel inflammation i mjukvävnaden runt implantatet utan förlust av ben Peri-implantit Inflammatorisk process i vävnaden runt implantatet med förlust av ben Berglundh & Zitzmann 2008

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”Periimplantit innebär att personer drabbas av en bakteriellt orsakad inflammation i vävnaden runt ett tandimplantat, vilket resulterat i förlust av fästet (benstödet) kring implantatet”

Parodontit - prevalens Hugosson et al. 1998

Prevalens av parodontit 30-års uppföljningar Trend att parodontala sjukdomar minskar Gingivit och mild/moderat parodontit OBS! Grav parodontit oförändrad Hugoson&Norderyd 2008 Munhygien och parodontal hälsa förbättrad Skudutyte-Rysstad 2003

Prevalens av infektioner runt implantat Mukosit 80% av patienter 50 % av implantat Peri-implantit 28-56% av patienter 12-43% av implantat Zitzmann & Berglundh 2008

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”Förekomsten av peri-implantit är sannolikt lika hög som förekomsten av kronisk parodontit”

Aktiv behandling parodontit MÅL Elimination och förhindrande av nybildning av bakteriebeläggningar på tandytan HUR? Icke-kirurgisk Kirurgisk Utvärdering! Friskt? Stödbehandling Patologi? Fortsatt aktiv behandling

Aktiv behandling implantat MÅL? Elimination och förhindrande av nybildning av bakteriebeläggningar vid implantatet HUR? Icke-kirurgisk Kirurgisk Utvärdering! Friskt? Stödbehandling Patologi? Fortsatt aktiv behandling

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”Behandlingen…syftar till att uppnå infektionskontroll och därmed förhindra fortsatt förlust av fästet kring tänder och tandimplantat”

PARODONTIT

“Intensivdepuration?” FMD = “full mouth disifection” Depuration inom 24 timmar + spolning av fickor CHXgel 10 min / upprepa efter 8 dagar + CHX sköljning, sprejning och tungskrapning 2 v FMSRP = full mouth scaling and root planing Ingen tilläggseffekt! Lika bra med “kvadrantvis depuration” Lang et al. 2008

Antibotika Restiktion!!! Systemisk antibiotika ska inte användas generellt på alla patienter Aggressiv parodontit Grav/progredierande parodontit Används vid mekanisk rengöring (fördel icke-kirurgisk) Påbörjas efter mekanisk rengöring (7dagar) Tveksamt vid parodkirurgi Restiktion!!! Herrera et al 2008

“Nya maskiner” Ingen maskin har visat sig bättre än de ultraljud vi har Ultraljud lika bra som handinsrument Ingen tilläggseffekt av antiseptika som spolar fickan Olika design på arbetsdelen men osäkerhet om det har effekt Walmsley et al. 2008

Laser Er:YAG laser verkar ha samma effekt som icke-kirurgisk behandling Osäkerhet om CO2, Nd:YAG, Nd:YAP eller olika diodlasrars våglängd har effekt Osäkerhet om “säkerhet” (inga sidoeffekter anmälda”) Obs. Värmeutveckling! Schwarz et al. 2008

“Emaljmatrix proteiner” Emdogain Förbättrar sårläkning och parodontal läkning Bosshardt 2008

Regeneration Kombination av benersättningsmedel och membran kan leda till parodontal regeneration och benläkning Sculean et al. 2008

Hur undersöker man en patient med implantat? Parodontal undersökningssond 0.25 N Blödning vid sondering ett tecken på inflammation Prediktor för vävnadsförlust Ökat fickdjup över tid? Fästeförlust och benfölust! Fickdjup, blödning och pus ska registreras regelbundet! Röntgen behövs för att registrera benförlust Heitz Mayfield 2008

Riskfaktorer för infektioner runt implantat Dålig munhygien Historia av parodontit Rökning Diabetes Alkohol Implantatyta Genetik Heitz-Mayfield 2008

Icke kirurgisk behandling Vilka instrument? Plastspetsar till ultraljud Titan eller kolfiber instrument Gummikoppar till puts Lågabrasiv pasta Tidigare rekommendationer!

Icke kirurgisk behandling Vilka instrument? Ultraljud? ok! ”Favoritinstrumentet?” ok! Lazer ok Perioflow ok CHX ok Obs. TVEKSAMT BEHANDLINGSRESULTAT! Arbeta horisontellt ”in i gängorna”

Icke kirurgisk behandling av infektioner runt implantat Mekanisk rengöring kan ha effekt på mukosit Kombination med antimikrobiell munsköljning kan ha effekt Mekanisk rengöring vid peri-implantit är inte effektiv Kombination med lokal el systemisk antibiotika kan ha effekt Kombination med CHX har begränsad effekt Laser har en begränsad effekt Renvert, Roos-Jansåker & Claffey 2008

Kirurgisk behandling av infektioner runt implantat Kirurgisk rengöring mer effektiv än icke kirurgisk behandling + yt-rengöring Benvinst och re-osseointegration Ingen rengöringsmetod var bättre än någon annan Ben-ersättningsmedel med eller utan membran resulterade i olika mängd defektfyllnad och re-osseointegration. Defektens storlek av betydelse Clarke, Polyzois, Renvert & Claffey 2008

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”…kirurgi är ett nödvändigt komplement i de fall där åtkomligheten av infektionen är sämre, till exempel vid djupare tandköttsfickor och bendefekter vid tänder och tandimplantat”

Skruva av suprakonstruktionen? “Täckt läkning”? Lättare komma åt!

Bygga ben? Autgent ben Allogent ben Xenograft ben Alloplastiskt ben eget ben Allogent ben ben från annan människa (frystorkat ben) Xenograft ben ben från annan art frystorkat kalvben: Bio-Oss, Endobone hydroxylapatit från korall : Frios Algipor Alloplastiskt ben Syntetiskt hydroxylapatit: Easygraft, Boneceramic titangranula: Natix

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 Regenerativa tekniker Fou!

Behandling av infektioner runt implantat ANTIBIOTIKA Systemisk och som tilläggsbehandling ”Låg till måttlig effekt” (6) ”…bör övervägas när det finns risk för spridning av infektionen ”…patientens allmäntillstånd är påverkat” Nationella riktlinjer 2011 Resistens ett stort problem i världen! Tag bakterieprov för resistensbestämning!

Nationella riktlinjer 2011 Behandling av peri-implantit Tandvården bör erbjuda: rådgivning för att nå en god munhygien (3) lambå-kirurgi för åtkomlighet (4) Tandvården bör undvika: daglig sköljning med antiseptisk lösning (10) spolning av tandköttsfickor (10) lokal tilläggsbehandling med CHXgel (9) lokal antibiotikabehandling (10) Tandvården bör inte erbjuda: systemisk antibiotika som enda behandling (icke-göra)

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av de flesta behandlingsåtgärderna vid aggressiv parodontit och periimplantit hos vuxna.”

Kom ihåg! Peri-implantära vävnader reagerar på plack Dålig munhygien leder till sjukdomar runt implantat Sondering ska göras (blödning vid sondering är tecken på inflammation…förlust av ben kan ske!) Sondering initialt! (förslagsvis när protetiken sättts på plats) Pus är oftast ett tecken på peri-implantit Lindhe & Meyle 2008

Kom ihåg! Årlig sondering för att registrera fickdjup, blödning och pus (att jämföra med initiala värden) Implantatets eller suprastrukturens utformning kan hindra sondering av 4 ytor (Oftast kan en yta soneras i alla fall) Initiala röntgen ska tas när protetiken sätts på plats Lindhe & Meyle 2008

Kom ihåg! Patienter med parodontit och rökare har större risk att få infektioner runt sina implantat Diabetiker har större risk för infektioner runt implantat Parodontit ska behandlas innan implantatterapi Regelbunden stödbehandling! Lindhe & Meyle 2008

Kom ihåg Bakteriebeläggningar ska avlägsnas Peri-implantit är svårbehandlad! Resultatet är osäkert! Om icke-kirurgisk behandling inte har effekt, bör lambåkirurgi och antimikrobiell behandling övervägas För att återskapa förlorat ben kan regenerativ behandling övervägas Lindhe & Meyle 2008

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”Personens egen medverkan för att nå god munhygien är avgörande för resultat och prognos av behandling” …”insatser som syftar till att stärka patientens roll i detta avseende är av stor betydelse”

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”Med en god munhygien tillsammans med en icke-kirurgisk behandling (mekanisk rengöring) finns goda möjligheter att uppnå en god infektionskontroll i de flesta fall”

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”Individuellt utformad och effektivt utförd stödbehandling (återfallsprevention) efter avslutad aktiv behandling har stor effekt för att uppnå infektionskontroll”. ”Åtgärden minskar därmed risken för mer omfattande behandlingar i framtiden”.

Stödbehandling MÅL Bibehålla friska förhållande runt tänderna/implantaten så länge som möjligt Förlångsamma progressionen Stödja patienten i dennes ansträngningar att kontrollera bakteriebeläggningarna Ge positiv feed-back Vara coach!

Stödbehandling Långtidsresultatet efter en lyckad parodbehandling är beroende av effektiv stödbehandling och kooperation Patienten ska informeras om vikten av stödbehandling och deras eget ansvar för framtida behandling Sanz et al. 2008

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”Regelbunden individuellt utformad stödbehandling… …en grundläggande och nödvändig åtgärd för att främja uppnått resultat av behandling och förebygga sjukdomsåterfall” ”Därmed bidrar åtgärden positivt till att påverka den orala hälsan på lång sikt”

Samband parodontit och allmänsjukdomar

Parodontit - allmänsjukdomar Hjärt-kärlsjukdomar Atheroskleros Stroke Reumatoid artrit Diabetes Stress Cancer Prematura barn

Parodontit- hjärt-kärlsjukdomar 19% ökad risk få hjärt-kärlsjukdom vid parodontit! Porphyromonas gingivalis kan invadera endotelceller perifera kärl - klumpar ihop blodet Hjärtinfarktpatienter har mer parodontit och har förlorat fler tänder Risksambandet ej klart Janket et al. 2003, Socransky et al. 2002, Söder et al. 2005, Kinane & Bouchard 2008

Parodontit - atheroskleros Parodontitpatienter har mer atherosklerotiska förändringar i halspulsådern Prevotella nigrescens, Porphyromonas gingivalis 50% ökad risk för stroke Yakob et al. 2011 , American Heart Association

Parodontit -diabetes Hyperglykemi – periopatogener Ökad produktion av inflammatoriska mediatorer Sämre vita blodkroppar (PMN) Garofalo et al. 2008, Gurav & Jadhav 2011, Straka 2011

Parodontit – Diabetes typ 2 Personer med parodontit löper större risk att drabbas av typ 2 diabetes 9296 individer 25-74 år 17 år 817 nya fall av typ 2 diabetes Ålder, kön, utbildning, BMI, högt blodtryck andra riskfaktorer Demmer et al. 2008

Parodontit - Aspirationspneumoni Äldre patienter med parodontit löper större risk at dö i lunginflammation 697 patienter 80 år vid studiens start 4 år 108 dog av lunginflammation Dödligheten 3.9 ggr större >10 tänder med fickor >4 mm Gamla patienter? Extrahera dåliga tänder! Awano et al. 2008

Parodontit-reumatoid artrit Porphyromonas gingivalis produktion av reumatoid faktor inflammation i gingiva och ledvätska Liao et al, 2009, de Smit et al. 2011, Cooles et al. 2011

Fetma - Parodontit Fetma är en generell låggradig kronisk inflammation Risk: diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, cancer, astma, snarkproblem med sömnapne´ Fettvävnaden producerar inflammationsämnen-adipokiner (TNF) – i tandköttsfickan direkt korrelerat med graden av fetma 10% av Sveriges befolkning lider av fetma 25% av 10-åringarna är överviktiga Lundin et al. 2004, Reeves et al. 2006,Pataro et al. 2011, Suvan et al. 2011, Saxlin et al. 2011

Parodontit - Cancer 20% av all cancer härleds till kroniska inflammationer Parodontit samband med cancer Lungcancer Njurcancer Pankreascancer Blodcancer Michaud et al.2011 Parodontit samband med Huvud och hals cancer Tezal et al. 2009

Stress - Parodontit Höjd nivå av stresshormon (Kortisol) i tandköttsfickor Ökad risk för parodontal inflammation vid stressituation; livskris, ängslan, psykosocial stress, ”utbrändhet” Axten et al. 2002, Johannsen et al. 2007

Parodontit-prematura barn Inflammation vid 3e molaren Samband mellan parodontit och graviditets komplikationer Högre nivåer av periopatogener Lägre nivåer av serumantikroppar Lägre födelsevikt Moss et al. 2006, Kinane & Buchard 2008, Betleja et al. 2011, Lin et al. 2011

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 ”En tidig diagnos och effektiv behandling är viktigt för att minska ett framtida behandlingsbehov och lidande för patienten”