CNS-infektioner Meningit och encefalit Johanna Sjöwall ST-läkare, Infektionskliniken Östergötland

Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner (101 sidor) Virala CNS-infektioner (88 sidor) Infektionsläkarföreningens hemsida: www.INFEKTION.NET JS 121012

CNS-infektioner Bakteriella Virala (vanligast) Parasiter Svamp Meningit Encefalit Myelit Hjärnabscess Neurokirurgiska infektioner JS 121012

Bakteriella CNS-infektioner Relativt ovanliga, men potentiellt livshotande! Bör alltid finnas i åtanke som diff.diagnos! CNS unik infektionsmiljö (skyddad av ben och meninger) - tryckstegring - blod-hjärnbarriären (avskiljd cirkulation) - immunprivilegierat område (mindre utv immunförsvar) - dålig regenerationsförmåga (irreversibel vävnadsskada) Samspelet mellan patogener och värdens immunförsvar bidrar till neurologisk skada JS 121012

Patofysiologi Bakterieinvasion leder till inflammatorisk kaskadreaktion (cellinvasion, toxiner, inflammatoriska mediatorer) Ödem Ökat intrakraniellt tryck Minskad cerebral blodperfusion och hypoxi Destruktion av nervceller och vävnadsskada Nedsatt funktion JS 121012

Epidemiologi 1994-2007: 1014 rapporterade fall av ABM hos vuxna (> 16 år) i Sverige Borrelia burgdorferi vanligaste bakteriella orsak (räknas ej till ABM) S. pneumoniae dominerande patogenen (52%) N. meningitidis (12%) – drabbar yngre åldersgrupper (15-24 år) H. influenzae (6%) Staf. aureus (4%) Betahemolytiska streptokocker (4%) L. monocytogenes (4%) Övriga (bl.a. gramneg tarmbakterier, 5%) Okänt (13%) Ökad frekvens av ABM med stigande ålder JS 121012

Anamnes Insjuknande (tidsförlopp) - meningitsymtom? Föregående infektion (luftvägar, öron, sinuses)? Tid skalltrauma, CNS-sjukdom, likvorré Aktuella sjukdomar - medicinering Immunosuppression Reseanamnes Epidemiologi Insekts- eller fästingbett Hudutslag (lyft på täcket!) JS 121012

Septiska embolier (petekier) JS 121012

Status Allmäntillstånd – vakenhetsgrad (RLS, GCS) BT, puls MoS Öron, näsa Nackstyvhet Hjärta Lungor Buk Hud Neurologiskt status (pupiller, fokalneurologi mm) JS 121012

Klinisk bild Misstanke om ABM bör alltid väckas vid fall av akut neurologisk påverkan! Den kliniska bilden är ofta atypisk. Feber Huvudvärk* ca 50% 95% har minst 2/4 spt. Nackstyvhet Medvetandesänkning Psykomotorisk oro (tänk ökat ICP – medv grad!) Fokalneurologiska symtom Illamående, kräkningar, hyperventilation Epileptiska kramper * i kombination med ljus- och ljudkänslighet JS 121012

Oklar medvetslöshet - vanligaste orsaker ABM/CNS-infektion – mest akut och allvarlig! Intoxikation Metabol rubbning/diabeteskoma Andningsinsufficiens Cerebrovaskulär sjukdom/stroke = MIDAS!!! JS 121012

Initial handläggning Måste ske snabbt! Mortalitet ökar med 30% för varje timme utan behandling! Behov av intensivvård? Kort anamnes och status (medv grad!) Syrgas Vätska (två grova infarter) Odlingar (blod, svalg, NPH, urin) och rutinprover Snabbtest avs bakterieantigen (likvor, urin) DT huvud (vid medv sänkning risk för inklämning!) Lumbalpunktion (visuell us, tryckmätning, odlingar, direktmikro, celler, laktat, glukos, proteinprofil, spec virus- och bakterieanalys) Kortison iv (betametason 8 mg) Antibiotika (Meropenem, ev antiviral behandling med Aciclovir) Behandlingen får INTE fördröjas av undersökning/provtagning! JS 121012

Vad visar likvoranalys vid ABM? Grumlig likvor? Högt celltal i likvor (pleocytos*) > 1000 x 106/l: polynukleär dominans (ev. mononukleär dominans i tidigt skede) Förhöjt laktat (> 3,5 mmol/l) Kraftig albumin/proteinstegring (> 1 g/l = barriärskada) Lågt likvorglukos (< 2 mmol/l), eller låg likvor/plasma glukoskvot (< 0,4) *pleocytos: > 5 x 106 celler/l likvor JS 121012

Behandling Empirisk behandling i akutskedet (okänd etiologi) Kortison (Betametason 8 mg) strax innan antibiotikabehandling! Samhällsförvärvad ABM hos vuxna: Cefotaxim/ceftriaxon + ampicillin alt. Meropenem Immunsupprimerad pat (överväg svampbeh!) Meropenem alt. ceftazidim + ampicillin + vancomycin/rifampicin Utlandsvistelse: risk för resistenta bakterier! JS 121012

Smittskydd ABM (invasiv infektion) skall smittskyddsanmälas! Ab-profylax (meningokockinfektion) Vaccination Hib, Mc, Pnc (ffa vid aspleni, men även efter genomgången ABM) JS 121012

Uppföljning Utredning av predisponerande faktorer (primär och sekundär immunbrist, skalltrauma mm.) Neurorehab (neuropsykiatriskt utredn, rehabilitering) Postinfektiös epilepsi Hörselnedsättning (upp till 19% av vuxna) JS 121012

Prognos ABM viktig orsak till död och permanenta neurologiska resttillstånd hos vuxna och barn Morbiditet ca 30% i neurologiska resttillstånd (Sverige) Mortalitet 10-14% (beroende på bakteriell etiologi) Prognostiska faktorer: Orsakande bakterie (ffa pneumokocker, listeria, staf. aureus, gramneg tarmbakt – föreligger resistens?) Stigande ålder Underliggande sjukdomar (immunosuppression) Den kliniska bilden (medv grad, kramper, fokalneurologi, hypotension vid inkomst, låg nivå likvor-Lpk) Tid till adekvat behandling JS 121012

Neurokirurgiska CNS-infektioner Postoperativ meningit VP-shuntinfektion För övrigt, se vårdprogram. JS 121012

Virala CNS-infektioner Virus vanligaste orsak till infektioner i CNS Incidens 1,4-2,2/100 000 i Sverige Majoriteten utgörs av självbegränsande akuta aseptiska meningiter (incidens 10-20/100 000) Viral meningoencefalit anmälningspliktig sjukdom sedan 2004 Annat infektionspanorama senaste halvseklet (MPR-vaccin, utrotning av polio, förbättrad diagnostik, utlandsresa mm) JS 121012

Definitioner Encefalit: spt/statusfynd talande för hjärnengagemang (fokalneurologi, kramper, medv påverkan, förvirring) i komb med feber och neuroradiologiska fynd, pleocytos Aseptisk (serös) meningit: spt/statusfynd förenliga med meningit, avsaknad av encefalitspt, bakteriell orsak osannolik, pleocytos Myelit: spt/statusfynd talande för ryggmärgspåverkan (pareser, sensibilitetsnedsättning, ev MRT-fynd), pleocytos JS 121012

Etiologi CNS-infektion kan uppkomma i smb med primärinfektion eller vid reaktivering av virus Encefalit Herpes simplex (HSV ffa typ 1) – allvarligt, akut tillstånd! Varicella zoster virus (VZV) TBE-virus Cytomegalovirus (CMV, ofta hos immunosupprimerade) Epstein-Barr virus (EBV) Humant herpesvirus 6 (HHV-6, ffa stamcellstransplanterade) Influenzavirus Puumala hantavirus (sorkfeber, nefropathia epidemica) Meningit HSV (ffa typ 2) VZV CMV EBV HHV-6 Enterovirus – vanligaste orsak till virusinfektion i CNS! JS 121012

Symtom Varierande symtomatologi och allvarlighetsgrad beroende på CNS-engagemang Prodromalfas vanligt: Feber, huvudvärk, allmän sjd-känsla Tillkomst av varierande grad av symtom: - desorientering - sänkt medvetandegrad - personlighetsförändring - kramper - dysfasi - pareser JS 121012

Handläggning Omedelbar handläggning vid misstanke om viral encefalit! Kort anamnes, status DT hjärna med iv. kontrast ( om MRT ej tillgänglig) Lp (sedvanlig provtagning inkl. virusdiagnostik med PCR) Serumprov för infrysning (senare ak-analyser) S-TBE IgM (om säsong) Luftvägs-PCR EEG vid kramper Aciklovir 10-15 mg/kg x 3 iv. i komb med antibiotika om bakteriell genes ej helt kan uteslutas Kortison vid misstänkt myelit JS 121012

Diagnostik PCR viktigast i akutdiagnostiken (under viremifas) Serologi (ak-utvecklig dröjer 1-2 veckor efter smittotillfälle) JS 121012

Uppföljning Återbesök – resttillstånd (kogn, motorik, hjärntrötthet, depression) Behov av förlängd sjukskrivning? Neurorehabilitering JS 121012