Vätska Hur ? När? Varför?

Föreläsning Lunds universitet 11 December 2013 André Lennartsson Leg Läkare, ST-läkare Anestesi och Intensivvård Helsingborgs Lasarett

Drygt ett år kvar… Sjuksköterskeyrket passar dig som vill arbeta i nära kontakt med människor i livets alla skeden. Sjuksköterskan har en arbetsledande ställning inom hälso- och sjukvården och ansvarar för att patienten får en god omvårdnad. I arbetet ingår allt från avancerad sjukvård, läkemedel och provtagning till att hjäpa till med hygien, förflyttning och att äta.

Mål med dagens undervisning Att ni får grunderna i vätskebehandling Att ni får praktiska tips Att ni får tänka på hur och när vätska bör ges.

Men framförallt… Att chansen att klara nästa tenta ökar.

Färdighet och förmåga Efter avslutad kurs skall studenten kunna  bedöma och prioritera omvårdnadsbehov vid akuta sjukdomstillstånd och trauma. i olika åldrar,  bedöma och prioritera omvårdnadsbehov vid olika sår samt smärt- och nutritionstillstånd,  tillämpa specifika omvårdnadsåtgärder vid akuta sjukdomstillstånd, trauma, sår samt olika smärt- och nutritionstillstånd,  informera och bemöta patienter och närstående med respekt och empati,  tillämpa lagar, författningar och övriga styrdokument av relevans för området.

Del 1. Varför vätska?

För att vi består av 60% vätska. Det enkla svaret. För att vi består av 60% vätska.

Påstående nr 1. Sant eller falskt? Vi består av stora delar vatten, sammansättningen av vätskan är likadan oavsett var i kroppen vätskan finns?

Lite mer avancerat Cellen består av 90% vatten. Intracellulärvolym ICV Utgör 40% av kroppsvikten Övrig vätska finns i interstitiet eller i blodbanan. ECV Plasma Utgör 20% av kroppsvikten

Siffrorna på papper. Vätskerum Förkort % av kroppsvikt totalt Celler ICV 40 Interstitie ECV 15 Plasma 5 Totalt av kroppsvikten 60 %

Funktionen av vätskan Cellen är som en fisk, den lever i vatten. Den får föda från vattnet, den gör sig av med avfall i vattnet. Den umgås i vattnet.

Påstående nr 2. Sant eller falskt? Kroppen behöver vatten, precis som i reklamen för vitaminer är det ”ju mer desto bättre”.

Behov av vätska Basalbehov 30 ml/kg/dygn. Ersätta extra förluster. Svettningar pga värme Urinproduktion Avföring Konstgjorda förluster, drän, blödningar etc.

Urinproduktion Kroppens sätt att regulera mängden vätska i ECV och indirekt i ICV. Kroppens sätt att urskilja vissa avfallsämnen.

Påstående nr 3. Sant eller falskt? Det är vanligare att patienter blir uttorkade på sjukhus än övervätskade.

Elsa Inlagd från hemmet för elektiv cancerkirurgi (kolektomi) Skånsk standardtant. Innan operation normalvätskad. Uppgiften: Att dygn 2 när Elsa har kommit tillbaka till avdelningen, hålla henne på samma vätskebalans. Sen koppla dropp i rätt hastighet.

Uppgifter om Elsa Vikt 75 kg Stomi efter operationen Urinkateter efter operationen Ingen feber efter op.

Min lösning Elsas Vikt 75 kg 75x30= 2250 ml 2250 ml Stomin 5000 ml Diures i katetern 1ml/kg/h 75x1x24=1800 ml 9050 ml 9050 ml i totalt behov 9050/24= 377 ml/h

Del 2. Hur vätska?

Påstående nr 4. Sant eller falskt? Förutom att ge vätska intravenöst kan man i extrema fall ge vätska i artärsystemet?

Olika sätt att ge vätska Vätska ges alltid I.V eller intraosseöst men kan ges mer eller mindre centralt. Perifert i en fot eller hand, något centralt armvecket och helt centralt i centralvenkateter sk CVK. ( ofta på halsen)

Påstende nr 5. Sant eller falskt? Om man skall ge mycket vätska är det bättre att sätta fler nålar än att patienten får en CVK inlagd av narkosläkare.

Olika typer av vätska Kolloider Kristalloider Blodprodukter Glukos

Vart tar vätskan vägen? Vätskan kan hamna i tre ”kompartment” 1. ICV 2. Interstitiet ( ECV) 3. I blodbanan som plasma (ECV) Spelar det roll?

Kristalloider De ”vanliga” vätskorna NaCl Kristalloider Glukos med Natrium och Kalium Glukonak.

NaCl Na 154 mmol Cl 154 mmol Plasma innehåller Na 140 mmol och Cl 110 mmol. Vanlig som spädning för läkemedel som skall spädas tex antibiotika.

Ringer- Acetat Na 130 mmol Cl 110 mmol K 4 mmol Ca 2 mmol Mg 1 mmol Acetat 30 mmol Mer fysiologisk än NaCl.

Glukos Är menat som näring och fördelar sig i både ICV och ECV. Kan alltså inte ge större blodvolym.

Kolloider Voluven, Macrodex, Tetraspan. Stannar mer i blodbanan än kristalloider. (90% stannar under de första timmarna)

Blodprodukter SAG-M (röda blodkroppar) FFP (färsk frusen plasma) Trombocyter

Blodprodukter Röda blodkroppar ges främst för att ersätta Hb, alltså att ge mer syretransport till blodbanan. Men eftersom blod stannar i blodbanan blir det också en effektiv kolloid. Det finns dock immunologiska nackdelar.

Blodprodukter Färsk frusen plasma ges för att ersätta förlorade koagulationsfaktorer. Dvs öka blodets förmåga att koagulera. Ges vid kraftiga blödningar.

Trombocyter Trombocyter även kallat blodplättar ges för att öka möjligheten att koagulera. Blodplättarna är byggstenarna i blodproppar och ges typiskt när man gett 4 SAG-M och 4 plasma. Komb 4+4+1 kallas ofta ”trauma pack”

Sammanfattning När ges vilken vätska? Kristalloider ges för att ersätta vätska från främst ECV. Kolloider ges för att ge volym i blodbanan Blodprodukter ges för att ersätta Hb eller öka koagulationen.

Påstående nr 6 Sant eller falskt? En patient som väger 100 kg och har svår sepsis kan behöva 15 L vätska under de första timmarna av sin sepsis.

Hastigheter Hur fort kan man och bör man ge vätska?

Taktik vid rehydrering. Hypovolemi= underperfusion= syrebrist i organ. Snabbt återställande av cirkulerande blodvolym och därmed minskande syrebrist.

Taktik vid rehydrering. Rimligt att hålla en takt på 0,5-1l per timme tills urinproduktionen är igång. Sen kan man minska hastigheten tills man räknar med att pat är rehydrerad. Efter detta kommer underhållsfasen för att undvika att patienten blir uttorkad igen.

Del 3 När vätska?

Tävling. Vilka sätt finns det att påvisa att en patient är uttorkad? Både enkla och avancerade.

Hur reagerar en uttorkad patient fysiologiskt?

1. Ökad andningsfrekvens 2. Snabb puls 3. Sjunkande blodtryck Dvs blodtrycksfallet är den sista parameter som ändrar sig!

Två enkla bedside test. Tipp testet Bolustestet

Tipptestet Tippa fotänden på patientens säng, se hur puls och blodtryck reagerar efter 2 min.

Bolustestet Tryck in 200 ml vätska på kortast möjliga tid. Vänta 2 min se hur puls och blodtryck reagerar.

Påstående nr 7 Sant eller falskt? Kaffe är ett nödvändigt smörjmedel i den svenska sjukvården, men tyvärr blir man uttorkad av att dricka kaffe.

Case. Allvarlig trafikolycka, vaken 32 årig man. Bältad passagerare i personbil, föraren avliden på skadeplats. A: håller fria luftvägar B: RF 30 Sat 99% på 15 L O2 C puls 150 BT 80/40 D vaken RLS 2. Pupiller ua.

Under tiden i huvudet på traumaledaren.

Taktik ”permissive hypotension” Er traumaledare kommer att vilja hålla pat under 90 sys så länge han är vid medvetande. Varm Ringer kan ges, Blod kan ges.

Case 67 årig kvinna med kräkningar och magsmärta sedan 1 dygn. Har inte haft avföring. Inga tarmljud. Status: AT smärtpåverkad, konfusorisk. RF 25, puls 135 BT 120/80.

Taktik Kan vara ett ileus. Ileus kräver stora mängder vätska. Ringer Acetat är att föredra. De närmaste timmarna handlar om optimering för att klara en operation.

Case Frisk 20 årig tjej, bruten fotled efter tackling under fotbollsmatch. Status: AT smärta!! (född på 90 talet) RF 16 (förutom när du frågar om det gör ont) puls 110 BT 120/80.

Påstående nr 8 Sant eller falskt? Alla patienter med få undantag klarar en bolus på 300 ml vätska I.V utan att få lungödem.

Case Äldre man från vårdboende med kronisk urinkateter. Tilltagande försämrad under 2 dygn på boendet. Status: RF 25, Temp 39,5 Puls 120, Bt 90/50. Får 3 L Ringer-acetat direkt på akuten, inget händer. Varför?

Frågor till er. 1. Vilken fysiologisk parameter ändrar sig först vid hypovolemi (för lite vätska i blodbanan) ? 2. Hur stor del av kroppsvikten finns som plasma i blodbanan?

Frågor till er. 3. Hur stort är basalbehovet av vätska? 4. Kan ni nämna några medicinska tillstånd som kräver stora mängder vätska?

Frågor till er. 5. Vad är anledningen att ge röda blodkroppar? 6. Vad är skillnaden mellan kristalloider och kolloider?

Ta hem budskap. 1. För liten blodvolym ger syrebrist i organ. 2. Ringer-Acetat är en fysiologisk bra vätska och är sällan ”fel” val. 3. Vid flera tillstånd kan det krävas förvånande stora mängder vätska.

Ta hem budskap. 4. Blodtrycket är den parameter som ändrar sig sist vid vätskebrist.