Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp – när, var, hur ? Ib Christian Rasmussen Docent, överläkare Kirurgkliniken Akademiska Sjukhuset Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 ICR

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Bakgrund ?!! !?!! 6 Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Frågor I samband med en planerad laparoskopisk galloperation för gallstenssmärtor får man hål på gallblåsan och galla rinner ut. Du spolar och suger rent. Vad gör du mer ? Ingen ytterligare åtgärd ? Ger intravenöst antibiotika intraoperativt ? Ger intravenöst antibiotika intra- och postoperativt ? Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Frågor I samband med en bukoperation där patienten fick endos antibiotikaprofylax ringer sköterskan på eftermiddagen och meddelar att patienten har temp 39 men är i övrigt opåverkad Vad gör du ? Exspektans ? Ger ytterligare antibiotikaprofylax ? Ger annan antibiotika som terapi? Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Bakgrund Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Bakgrund Profylax mot postoperativa infektioner utgör idag mer än 20% av antibiotika-användningen på sjukhus Kostnader och ekologiska risker kräver strikta indikationer noga utvalda antibiotika rätt metodik Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 ICR 1

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Bakgrund Organismer Operationsfält Kontamination Storlek Cirkulation Delvitalisering Antal Virulens Typ Resultat Immunkompetent? Cellfunktion Cirkulation Metaboliska sjukdomar Nutrition Patient Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Syfte Minska antalet bakterier (inokulatet) i operationsområdet Förhindra spridningen av bakterier i vävnader Minska förekomsten av postoperativa infektioner Minska morbiditet och mortalitet Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 2

Allmänna principer och rutiner Planläggning av elektiv operation Kort preoperativ vårdtid Preoperativa åtgärder skall så långt som möjligt genomföras polikliniskt Beakta riskfaktorer Pågående infektion skall behandlas färdigt före operationen Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 3

Allmänna principer och rutiner Patientförberedelser Preoperativ hudrengöring Ej rakning Preoperativ huddesinfektion Avskärmning av operationsfältet Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 4

Allmänna principer och rutiner Genomförande av operationen Personal Fasta rutiner Omklädning för tillträde till operations-avdelningen Preoperativ handdesinfektion Operationsklädsel Arbetsordning på operationssalen Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 5

Allmänna principer och rutiner Genomförande av operationen Kirurgisk teknik Atraumatisk kirurgisk teknik Turordning Material Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 6

Allmänna principer och rutiner Ren luft Ventilation Ultraviolett ljus Speciell klädsel Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 7

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Allmänna principer Typer av operationer där profylax är aktuell Ingrepp med känd hög risk för infektions-komplikationer Ingrepp där konsekvensen av en postoperativ infektion blir allvarligt och kostsam Graden av bakteriell kontamination av operationsområdet Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 8

Allmänna principer och rutiner Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Allmänna principer och rutiner Bakteriologi Endogent ursprung Exogent ursprung Ytliga sårinfektioner Staf. aureus är den vanligaste orsaken till sårinfektioner Djupa sårinfektioner Etiologin är mer varierande. Staf. aureus andra Gram-positiva kocker Enterobacteriaceae och andra Gram-negativa bakterier Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Allmänna principer och rutiner Lokala riktlinjer utarbetas: indikation preparat administrationssätt dosering Uppföljning av resultat av profylax Infektionsregistrering - uppföljning av patienten efter utskrivning från sjukhuset, eftersom 1/3-2/3 av infektionerna i annat fall ej observeras Resistensbestämning Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 10

Allmänna principer och rutiner Kontroll av förekomst av antibiotika-resistens Postoperativ infektion – odling och resistensbestämning Tecken på negativa ekologiska konsekvenser och på ineffektiv profylax Ökad frekvens av postoperativa infektioner Ökad förekomst av resistenta bakterier Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Val av antibiotika Antimikrobiellt spektrum Kunskap om vanligaste etiologin Reducera mängden patogena bakterier i operationsområdet men inte alla bakterier Farmakokinetik och farmakodynamik Adekvata koncentrationer i blod, vävnader och vävnadsvätskor under hela ingreppet Profylaxen påbörjas så nära operationen att adekvata vävnadskoncentrationer föreligger vid incisionen Koncentrationer över MIC behöver ej alltid eftersträvas Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 11

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Val av antibiotika Relationship between the timing of the administration of prophylactic antibiotics and the rates of wound infection. Adapted from Classen et al. N Engl J Med 1992; 326: 281-286 Time of administration Rate of postoperative infections Relative risk (95 % CI) P-value 2 – 24 hours before incision 3.8 % 6.7 (2.9 – 14.7) <0.0001 0 – 2 hours before incision 0.6 % 1.0 - 0 – 3 hours after incision 1.4 % 2.4 (0.9 – 7.9) 0.12 > 3 hours after incision 3.3 % 5.8 (2.6-12.3) Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Val av antibiotika Profylaxens längd Enkeldos eftersträvas Dos och administrationssätt Dosen bör vara lika stor som normaldosen för behandling Antibiotika som har hög biotillgänglighet kan ges peroralt om mag-tarmfunktionen är normal Olika preparat bör väljas för profylax och terapi Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Val av antibiotika Exempel på peroral antibiotikaprofylax vid kir klin UAS Nedre gastroenterologisk kirurgi Tabl. trimetoprim-sulfa (Eusaprim©)2 st Tabl. metronidazol 500 mg (Flagyl©) 4 st Ges på morgonen till alla Engångsdos Pågått i flera år Postoperativ infektionsfrekvens oförändrat Billig profylax Risk för felanvändning liten Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Gastrointestinal kirurgi Laparoskopisk och öppen bukkirurgi Oral administrering kan övervägas (normal mag-tarmfunktion) Enkeldos tillräcklig Karbapenemer och tredje eller fjärde generationens cefalosporiner reserveras för terapi Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 13

Gastrointestinal kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad Esofagus-, ventrikel- och duodenalkirurgi Gallvägskirurgi Kolorektal kirurgi Akut laparotomi Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 14

Gastrointestinal kirurgi Esofagus-, ventrikel- och duodenalkirurgi Infektionsrisk Utan antibiotikaprofylax 20-35% Med profylax kan den reduceras till under 5% Bakteriologi Staf. aureus Övre luftvägsflora, mer sällan bakterier tillhörande Enterobacteriaceae Preparatval Första eller andra generationens cefalosporiner, piperacillin, trimetoprim-sulfa. Tillägg av specifikt anaerobmedel är ej nödvändigt. Obs dock achyliker Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 15

Gastrointestinal kirurgi Gallvägskirurgi - komplicerad Infektionsrisk Utan antibiotikaprofylax: cirka 15% Med profylax: 6-9% Bakteriologi Staf. aureus, streptokocker. Enterobacteriacea, enterokocker. Anaeroba bakterier (vanliga vid stent och obstruktion) Preparatval Första eller andra generationens cefalosporiner, doxycyklin, piperacillin, trimetoprim-sulfa. När risk för anaerob infektion: kombinera med metronidazol eller tinidazol Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 16

Gastrointestinal kirurgi Kolorektal kirurgi Infektionsrisk Utan antibiotikaprofylax: 30-60% Med profylax: 5-10% Bakteriologi Enterobacteriacea anaerober som B. fragilis Staf. aureus Preparatval Första eller andra generationens cefalosporiner, doxycyklin, piperacillin, trimetoprim-sulfa, cefoxitin. Kombineras alltid med ett anaerobmedel Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 17

Gastrointestinal kirurgi Akut laparotomi Intravenös antibiotikaprofylax som vid kolorektal kirurgi. Operationsfyndet avgör om man fortsätter med antibiotikaterapi Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13

Gastrointestinal kirurgi Pankreas- och leverkirurgi Kontrollerade studier saknas Både tarm och gallvägar öppnas ofta, varför antibiotikaprofylax är indicerad Samma preparat som vid gallvägskirurgi Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 18

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Urologisk kirurgi Preoperativ urinodling med art- och resistensbestämning bör alltid utföras Patienter som har bakteriuri behandlas Patienter med KAD har alltid bakteriuri; motiverar antibiotikabehandling Profylax är i allmänhet inte indicerad för patienter som har steril urin, eftersom infektionsrisken är liten. Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 19

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Urologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika- profylax är dokumenterad och indicerad Transuretral eller transvesikal prostataresektion Bakteriologi Gram-negativa enterobakterier Preparatval Cefuroxim, kinoloner eller trimetoprim-sulfa Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 20

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Urologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika- profylax i allmänhet ges men dokumentation saknas eller är sparsam Kirurgi med användning av tarmsubstitut Proteskirurgi med användning av implantat Transrektal grovnålsbiopsi av prostata Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 21

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Urologisk kirurgi Kirurgi med användning av tarmsubstitut Profylax bör ges som vid öppen tarmkirurgi Bakteriologi Aeroba och anaeroba tarmbakterier Preparatval Som vid kolorektal kirurgi med undantag av doxycyklin. Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 22

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Urologisk kirurgi Proteskirurgi med användande av implantat Eftersom en infektion kan spoliera operationsresultatet bör antibiotikaprofylax ges Bakteriologi Staf. aureus och Gram-negativa enterobakterier Preparatval Cefuroxim Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 23

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Urologisk kirurgi Transrektal prostatabiopsi Frekvensen septiska komplikationer är mycket låg. Vid upprepade grovnålsbiopsier ökar risken Vid finnålsbiopsi är komplikationsrisken mycket liten och profylax rekommenderas ej Bakteriologi Enterobakterier, anaerober Preparatval Kinoloner eller trimetoprim-sulfa Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 24

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Urologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas Instrumentering eller operativa ingrepp i övre urinvägar Endoskopisk undersökning av urinvägar Kirurgi i dilaterade eller obstruerade urinvägar Rekonstruktiv uretrakirurgi Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 25

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Gynekologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax är dokumenterad och indicerad Total hysterektomi Kejsarsnitt Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 26

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Gynekologisk kirurgi Abdominell hysterektomi Infektionsrisk Utan antibiotikaprofylax: cirka 21%. Med profylax: cirka 9%. Postoperativa infektioner är tre gånger vanligare hos kvinnor med bakteriell vaginos Bakteriologi Vaginalflora, Gram-negativa enterobakterier och Staf. aureus Målgrupp för profylax Alla vid Wertheim-Meigs hysterektomi eller vaginal hysterektomi Vid total hysterektomi om bakteriell vaginos, kraftig övervikt och/eller nedsatt immunförsvar Preparatval Cefuroxim, metronidazol eller piperacillin Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 27

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Gynekologisk kirurgi Kejsarsnitt Infektionsrisk Vid akut sectio: upp till 29%, vid elektivt sectio 4-6% Med antibiotikaprofylax: under 3% Bakteriologi Vaginalflora, Staf. aureus Målgrupp för profylax Alla som genomgår akut sectio. Vid elektivt sectio kan antibiotikaprofylax övervägas till patienter med bakteriell vaginos eller långvarig vattenavgång Preparatval Cefuroxim eller piperacillin Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 28

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Gynekologisk kirurgi Legal abort Kvinnor med bakteriell vaginos eller klamydia-infektion utgör högrisk. Bör behandlas innan aborten genomförs Antibiotikaprofylax rekommenderas annars ej Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 29

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Gynekologisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation för antibiotikaprofylax saknas Subtotal hysterektomi Inkontinenskirurgi Laparoskopisk kirurgi Koniseringar Adnexkirurgi Manuell placentalösning Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 30

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Ortopedisk kirurgi Risk för djupa infektioner Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 31

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Ortopedisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax är dokumenterad och indicerad Totala ledplastiker Osteosyntes av trokantära femurfrakturer Amputation Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 32

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Ortopedisk kirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax i allmänhet ges men dokumentation saknas Hemiplastik vid cervikal höftfraktur Ryggradskirurgi med metallimplantat Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 32

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Ortopedisk kirurgi Bakteriologi Staf. aureus och koagulasnegativa stafylokocker orsakar mer än 90% av infektionerna Preparatval och profylaxtid Kloxacillin, cefalotin. Effekten är dokumenterad för 3-4 doser. Vid allergi är klindamycin ett (odokumenterat) alternativ Gentamicincement vid ledplastik. Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 33

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Kärlkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax är dokumenterad och indicerad Artärrekonstruktion med eller utan syntetiskt material med undantag av karotiskirurgi Amputation Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 34

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Kärlkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax i allmänhet ges men dokumentation saknas Aortastentgraft Antibiotikaprofylax är i allmänhet inte indicerad vid PTA med eller utan stent, vid anläggande av AV-fistlar med autolog ven eller vid inläggning och byte av subkutana injektionsportar Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 34

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Kärlkirurgi Infektionsrisk: Utan profylax: 7-25% Med profylax: 1-9% Bakteriologi Staf. aureus och koagulasnegativa stafylokocker. Gram-negativa tarmbakterier Preparatval och profylaxtid: Cefalosporiner. Kloxacillin (dokumentation saknas) Ciprofloxacin kan inte rekommenderas för profylax: dålig effekt på stafylokocker risk för ytterligare resistensutveckling Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 35

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Thoraxkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax är dokumenterad och indicerad All hjärtkirurgi Lungkirurgi Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 36

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Thoraxkirurgi Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotika-profylax ges men dokumentation saknas Pacemakerinläggning (beroende på klinikens infektionsfrekvens) Implantable Cardioverter - Defibrillator (ICD) Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 36

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Thoraxkirurgi Hjärtkirurgi Infektionsrisk Utan profylax: 20-25% Med profylax: 4-5% Bakteriologi Staf. aureus, koagulasnegativa stafylokocker och Gram-negativa bakterier Preparatval Isoxazolylpenicilliner, cefalosporiner Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 37

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Thoraxkirurgi Lungkirurgi Infektionsrisk Utan profylax: 3-18% Med profylax: 0-4% Bakteriologi Staf. aureus, luftvägspatogener och Gram-negativa bakterier Preparatval Bensylpenicillin Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 38

Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 Thoraxkirurgi Inläggning av pacemaker eller ICD Infektionsrisk Utan antibiotikaprofylax: cirka 1-4% varierande effekt av profylax Bakteriologi Staf. aureus och koagulasnegativa stafylokocker dominerar Preparatval Kloxacillin eller cefalotin Vid allergi klindamycin (dokumentation saknas) Regional STRAMA-dag, Malmö, 2004-10-13 39