Dexact-f snabb striptest ”pusselbit” Grund teorin och de senaste forskningsresultat

Diarré har många orsaker men bara en liten del av dessa skall isoleras (rödmarkerad oval). Även övriga isoleras idag. Diarré akut< 2 veckor (akutmottagning, vårdcentral) kronisk > 2 veckor (vårdcentral) Infektion Virus Bakteri Toxin Parasit Tarm fokus Andra sjukdomar Ulceros kolit Ischemi Perforation Sepsis SIRS Pneumoni kolecystit infektionshärd Urinvägsinfektion. leversjukdom Ökad tarm motilitet Bi-effekt medicin Allergi Toxins (Protozoa) Medicin Abscess Brist sjukdomar Hyperthyros cirros ulceros Crohn Divertikulit Colon Cancer Gluten allergi Mjölk allergi pH<8.0 pH>8.0 pH <7.0 pH<5.0

Dexact-f backgrund forskning Hepatocyte growth factor (HGF) Vid akut inflammation och infektion produceras HGF med hög affinitet till komponenter av extracellular miljö (färgomslag) Vid kroniska inflammationer produceras HGF som inte binder sig till extracellular rummet och är biologiskt inaktiv. Ref: High hepatocyte growth factor levels in faeces during acute infectious gastroenteritis; Scand J Infect Dis 35:858-862, 2003. Hepatocyte growth factor (HGF) in fecal samples: rapid detection by surface plasmon resonance; BMC gastroenterology 2005 The impact of determination of faeces- pH ”Förändringar I feces pH är kopplad till tarm translokation, bakteriemi, (sepsis, SIRS) och hög mortalitet. ”Bestämning av feces pH kan användas som markör av tarminflammation och kliniskt status. Prognosis impact of fecal pH in critically ill patients; Critical care. 2012 Altered gut flora and environment in patients with severe SIRS; J Trauma. 2006

Kåre 061215

25 cm HGF expression Dexact-f positive Fallbeskrivning: 48 årig kvinna med ulceros kolit som var inlagd pga blodiga diarre. Det växte klostridium deficile I fecesodling och pos toxin. Behandling med Metronidazol hade ingen effekt. Koloskopi och vävnadsprov visade två helt separata delar I tarmen, en med akut inflammation över 25 cm från anus och en med kronisk inflammation distalt. Chronic inflammation infection HGF expression 25 cm HGF Dexact-f positive HGF presence in faces verified even by Western blot Surface plasmon resonance method ELISA

Patient i fallbeskrivning kontroll av HGF och Calprotectin i samma vävnadsprov

Figure . Ligand binding affintity and concentration of HGF in feces and serum. The binding affinity to dextran and monoclonal anti-HGF ab (MN) was analysed by surface plasmon resonance (SPR), in feces samples of patients with infectious gastroenteritis patients caused by Clostridium difficile, IBD and colon cancer (A and B), and in serum of patients with IBD (black column) (C), and healthy controls (white column). The feces concentration (ng/ml) of HGF was measured by ELISA (D). For statistical analysis Kruskal-Wallis and Mann-Whitney U-test was used and the medians are presented. ****P<0.0001, ***P<0.001, **P<0.01, *P<0.05

Grund teorin

Both alfa and beta chain of HGF are involved in interaction of HGF and DS

snabb analys – vård i rätt tid Bortsett från akut infektiös gastroenterit, är diarré ett symptom på flera andra allvarliga systemiska infektioner, samt inflammatoriska sjukdomar som kan kräva omedelbara åtgärder. Eftersom terapeutiska strategier skiljer sig avsevärt mellan olika sjukdomar är det av stort värde att fastställa korrekt diagnos snabbt.

Funktion - Dexact-f Hepatocyte growth factor (HGF) Testremsan är ett semikvantitativt påvisande av HGF i feces samt pH-värdet Hepatocyte growth factor (HGF) Vid skada i tarmen en tillväxtfaktor (HGF) som är viktig för läkningen Infektion skadar tarmen och Dexact-f detekterar alla former av infektioner i tarmen (virus, bakterier och parasiter) Kronisk inflammation – HGF binder ej in till stickan pH Normalt f-pH = 5-6 Alkaliskt pH - tarminflammation f-pH 9-11 kan tyda på allvarlig kolit, SIRS och sepsis eller organsvikt Lågt f-pH – malabsorbtion eller vissa bakterieinfektioner pH-värdet kan avspegla graden av inflammation i tarmen och förutsäga prognosen vid allvarliga tillstånd Både positiva och negativa färgresultat har betydelse vid tolkningen av patientens symtom

Dexact-f har validerats på 536 patienter, totalt 1500 inklusive version 1.0. Utfördes blint innan odling/PCR svaren blivit färdiga (i tabell –enbart verifierade test med konventionella metoder inkluderade) Test result Infectious diarrhea Total subgroups Non-infectious diarrhea Total Verified Infectious Highly suspected infectious Other causes   healthy IBD bacteria virus parasites Dexact-f + 124 30 4 33 191 12 1 13 204 − 9 6 16 123 27 36 186 202 133 34 207 135 37 199 406 Validering Sensitivity: 92,3 % (de som rätt identifieras med inf.) Specificity: 93,5 % (de som korrekt identiferas ej ha inf.) Pos. Predicitive value: 93,6 % Neg. Predictive value: 92,1 % (hur man kan lita på neg res. ej inf. - ej isoleras i onödan) Accuracy: 92,9 %

Dexact-f clinical use in establishment of diagnosis prior to reference test methods Case report 2 60 years old woman Levaxin-subs hypothyroid Heredidity for heart diseases Back pain, deodonal ulcer since several years ago. CT scan ok Admitted 28 th March for diarrhea in 3 weeks, painfull tenesmus Rectoscopy shows severe infalmmation and ulcers. Dexact-f negative 2nd April Feces cultures negative Coloscopy and biopsy verifies ulcerous proctocolitis 16 June Case report 1 75 years old man with microscopic colitis. Whipple tumour operation 2009 Recurrent diarrhea and stomach pain Septicamia in May 2012 Admitted for diarhhea, fever, shivering. CT scan stomach and echocardiography ok Dexakt-f high pos at admittance with very high pH resembling generalised inflammatory response, SIRS, Sepsis. Neg F-Calprotectin, Neg FHb, Neg faeces cultures Blood cultures yielded growth of E Coli, Klebsiella, Enterococcus faecalis and Enterobacter Presence of 4 different bacteria in blood indicates penetration of bacterial flora from bowel to circulation in spite of normal CT scan. pos. Dexact-f, High f- pH – 4 bacterail stams in blood, - Susp SIRS neg. Dexact-f – Debute of chronic inflammatory bowel disease Case report 3 75 years old woma with poly neuropathia and parkinsonism Admitted March 2012 for diarrhea in 2 weeks. Dexact-f 28th March neg, low pH < 5.0 Negative faeces cultures and high faeces Calprotectin. Coloscopy 18th April shows diverikulosis Biopsies reveal microscopic colitis June 2012 Diarrhea continues Case report 4 Healthy 43 years old man Dirrhea 20 times/day, fever, pain in stomach since 2 days. CRP 188, PKINR spontaneously 1.6 Normal liver enzyme tests Received one dose cefotaxim iv at emergency Department Dexact-f pos pH 7.0-8.0 at admittnce 26th June Antibiotic theray disrupted, iv rehydration. CRP decreases spontanously and PKINR normalised Faeces cultures 30th June reveals Campylobacter jejuni. neg. Dexact-f, low faeces pH – Debute chronic inflammatory bowel disease pos. Dexact-f, high faeces pH – bacterial infection 17

Patientflöde utan Dexact-f strip VC/akutklin handläggning Diarré Utredning isolering Labtest 1-3 dagar Idag på Universitetssjukhus om metoden är uppsatt Faeces odling 1 – 3 d Cyst och mask ägg < 1d PCR (Viral/Bacterial) 1 – 2 d Faeces Hb < 1 d Calprotectin (Inflammation) 1 d LAMP (Clostridium Rapid Test) 1 d Clostridium Toxin Test 1 d I bästa fall hemma efter 3-4 dagar

Patientflöde med Dexact-f strip VC/akutklin handläggning Diarré Läkare bedömer utredning Läkare kan i många fall bedöma vård i hemmet samma dag Testtiden = 1 minut 19

Dexact-f och feces calprotectin tillsammans kunde forutsäga svåra tarmsjukdomar Test combination N/female IBD Colon Cancer IBS Lactose intolerance/celiaki Colitis Resolved symptom High Calprotectin / neg Dexact-f 24/17 10 3 8 0/1 2 High Calprotectin / pos Dexact-f 4/3 1 Low Calprotectin / neg Dexact-f 51/27 16 2/3 29 Low Calprotectin / pos Dexact-f 6/5 6 total 85 11 4 24 37 Fecesprov samlades may 2011 från patienter som sökte till vårdcentral pga tarmbesvär. Sedan följdes patienterna och i august 2012 registerades diagnoser. Som visat kombination av pos Calprotectin och negativ HGF kunde förutsäga en seriös tarm sjukdom I tidigt skede (14/19; IBD = 11, Colon cancer = 4 and Celiaki = 4).

pH och mortalitet – resultat Dexact-f Jämför med Ref: Prognosis impact of fecal pH in critically ill patients; Critical care. 2012 ”Once normal flora is altered, decreases the number of beneficial bacteria. This causes fecal pH to increase, which could then allow harmful bacteria to proliferate because of the alkaline environment. Harmful bacteria may then produce lactic and succinic acids, which lower the fecal pH and injure the intestinal epithelium. Finally, the injured intestine does not absorb lactose, which causes the fecal pH to be severely acidic.”

Fördelar/brister med Dexact-f Snabbt test – svar direkt Välkänd metodform – enkel att använda Stabil i rumstemperatur Minskar antibiotikaförskrivning Diskriminerar mellan fall som behöver isoleras eller inte Torra feacesprov, mycket högt eller lågt pH samt mycket låg koncentration av HGF kan påverka resultatet. Anledningen är att fecesprov har många olika alternativ i konsistens, färg och innehåll. Mängden av HGF skiljer sig mycket i olika prov. Feces-pH skiljer sig mycket i olika prov. Det finns idag ingen annan test som kan svara på samma frågor som Dexact-f och därför finns ingen golden standard.  

Pat till vårdcentral tidigare frisk diarré, stabil 5 st fallbeskrivningar 1 Pat till vårdcentral tidigare frisk diarré, stabil Odling utförs på personer som arbetar med livsmedel om smittskyddet betalar Om Dexact-f är positiv Om Dexact-f är negativ telefontid

Om Dexact-f är positiv Om Dexact-f är negativ 2 Pat till vårdcentral känd med tidigare sjukdomar diarre, stabil, feberfri Känd antibiotika diarré Om Dexact-f är positiv Om Dexact-f är negativ Bieffekt medicin återbesök

Vårdcentral känd med tidigare sjukdomar diarre, stabil, FEBER 3 Vårdcentral känd med tidigare sjukdomar diarre, stabil, FEBER Känd antibiotika diarré Om Dexact-f är positiv Om Dexact-f är negativ

Pat till akutmottagning Tidigare frisk, diarré, feber ont i magen 4 Pat till akutmottagning Tidigare frisk, diarré, feber ont i magen Om Dexact-f är positiv Om Dexact-f är negativ

Om Dexact-f är positiv Om Dexact-f är negativ 5 Pat till akutmottagning Känd med tidigare sjukdomar, diarré, feber, ont i magen empirisk Om Dexact-f är positiv Om Dexact-f är negativ Intravenös antibiotika

Söderleden 1. 587 23 Linköping. Tel: +4613-15 40 30 www.peasinstitut.se Linköping • Sweden Söderleden 1. 587 23 Linköping. Tel: +4613-15 40 30