ADHD eller bipolär? Eller båda? Eller vad?! Håkan Jarbin öl, med dr BUP Halland hakan.jarbin@regionhalland.se

Unga med affektiv bild och ADHD Pojke 16 år (BP I + ADHD) Debut depression 2 veckor x2 vid 15 år. Debut mani vid gymnasiestart då haschat och soc inkopplad , Depression åter 2-3 ve därefter snart Ny mani med psykos -inlagd Anamnestiskt förnekades symptom på ADHD Stabil på litium+abilify men klarade inte skolgång ADD tydlig efterhand ; equasym +SKOLFUNKTION! Pojke 9:8 år (ADHD+ODD+TDDD (ej BP) ADHD hyperaktiv form o Trotssyndrom sedan förskoletid och dysforisk med ilskeutbrott, begåvad o läser böcker men socialt omogen/impulsiv (autism?) (Hypo)manier 3 tim-2 dygnx4/år från 6 år med extrem hyperaktivitet, upprymd, mer pratsam, hittat på toksaker (köra båt, elda etc) o fyller BP UNS kriterier men… I status impulsiv, godmodig, otålig HELT BRA på Concerta 72 mg Pojke 16 år (BP I + ADHD) Adopterad, musikalisk, drömmande med depr 2 ve x2 vid 15 år. Vid gymnasiestart få timmars sömn, tidvis virrig, sökt religion, paranoid, haschat och soc förvaltning blev då inkopplad , Sittande hemma passiv o dyster 2-3 ve därefter Helt förvirrad, konstig, euforisk, talflöde = inlagd 3 dagar Fldr förnekade symptom på ADHD – normaliserade o ville ej ha sådan diagnos Helt bra på litium+abilify+ stabilt liv men klarade inte att sköta sin skolgång efterhand equasym (ADHD ouppmärksam diagnos konstaterad) o +skolfunktion! Pojke 9:8 år (ADHD+ODD+TDDD (ej BP) ADHD hyperaktiv form o Trotssyndrom sedan förskoletid och dysforisk med ilskeutbrott, begåvad o läser böcker men socialt omogen/impulsiv (autism?) (Hypo)manier 3 tim-2 dygnx4/år från 6 år med extrem hyperaktivitet, upprymd, mer pratsam, hittat på toksaker (köra båt, elda etc) o fyller BP UNS kriterier men… I status impulsiv, godmodig, otålig HELT BRA på Concerta 72 mg Pojke 16:0 år (ADHD+uppförandestörning+MDD) svår kombinerad ADHD, skolmisslyckande o brottslighet efterhand Deppig, suicidal Concerta 108 mg med duration 5 tim, ARG och mkt dålig sömn Farmaka: Ut med SSRI, öka concerta 162 mg (7-8 tim dur) o in med Catapresan 75 mcg 2 tn = MKT bättre Skolmöte och familjearbete intensivt!

Budskapet… Bipolär + ADHD ADHD + TDDD ADHD Friska barn före 10 år 50% av tonåringar med BP har även ADHD Separat subgrupp?! ADHD + TDDD Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD Ibland med dysreglering av affekter m extrema pendlingar Friska barn före 10 år Har ofta labila o skiftande affekter OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

Risker med ”feldiagnos”: Falsk positiv bipolär –Falsk negativ bipolär Barnet har istället ADHD eller depression Man missar att det är bipolär sjukdom Behandlas med atypiskt/stabiliserare Behandlas med enbart stimulantia/SSRI Riskerar biverkningar EPS/tardiv dyskinesi Viktökning/metabol störning Trötthet Får ineffektiv behandling Riskerar biverkningar Psykos Ökad instabilitet Blir sämre av behandling

översikt ADHD , depression o mani; överblick Bipolär + ADHD 50% av tonåringar med BP har även ADHD Separat subgrupp?! ADHD + TDDD Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

ADHD och samsjuklighet hos unga depression ADHD Ångest syndrom BP trotssyndrom TDDD Uppf störn Inlärning/språk störning Klassen LJ. et al., J Aff Dis 124 (2010) 1–8 AACAP-practice parameters ADHD 2007. AACAP.org

Tidstrender i BUP-diagnoser Mano Depressiv sjukdom MBD Schizofreni ADHD Cade´s sjd SMD/TDDD Schizoaffektiv Autismspektrum BPnos SMD=severe mood dysregulation TDDD=Temper dysregulation disorder with dysphoria Cades´sjd=klassisk bipolär med helt friska perioder } samma sak ! Fritt efter G Carlson

Depression vs ADHD EPISODISK KONTINUERLIG SPECIFIKA SYMPTOM Avgränsad period på minst 14 dagar men ibl årslång SPECIFIKA SYMPTOM Nedstämdhet Olust o isolering självmordstankar förlångsamning ÖVERLAPPANDE SYMPTOM Irritabilitet Koncentrationsstörning Energilöshet, sömnstörning Negativa tankar, Agitation (hyperaktiv) KONTINUERLIG Märks o stör före 7 års ålder ÖVERLAPPANDE SYMPTOM Irritabilitet Koncentrationsstörning Energilöshet, sömnstörning Negativa tankar, hyperaktivitet

ADHD med Depression Orsaker Prognos och sjukdomsbild Behandling ADHD genetik och därefter pålagrade miljöfaktorer.. Konflikter o brister i hemmiljö, trauma Bristande coping Otillräcklig behandling av ADHD Prognos och sjukdomsbild Tidigare depressionsdebut längre episoder Fler återfall Ökad suicidalitet Behandling Psykosocial! Farmaka: börja i tydligaste symptomområde, vid tvekan välj ADHD Byt till/kombinera med algoritm för andra diagnosen Metylfenidat kan ge dysfori Bupropion (Voxra) är ett teoretiskt tiltalande alternativ (dopaminergt) men 3e handsmedel Daviss WB. J Ch&Adolesc Psychopharm 2008;18(6):565-571

Mani vs ADHD EPISODISK SPECIFIKA SYMPTOM ÖVERLAPPANDE SYMPTOM Avgränsad period på min 7 dagar (4 vid hypomani) SPECIFIKA SYMPTOM Upprymd, grandios, minskat sömnbehov, Tankeflykt, irritabel, målinriktat aktiv, ÖVERLAPPANDE SYMPTOM Pratsam, överaktiv, irritabel omdömeslös, lättdistraherad, OCH kan vara kaotisk, växla aktivitet o även vara förvirrad o tappa omdömet KONTINUERLIG Märks o stör före 7 års ålder SPECIFIKA SYMPTOM Ouppmärksam, glömsk, disträ, slarvar, tappar, gör ej färdigt, oorganiserad, lyssnar ej ÖVERLAPP SYMPTOM Överaktiv, stökig, pratsam varvad, impulsiv, avbryter, lättdistraherad OCH kan sova lite, växla i humör, vara arg o handlar först och tänker sedan, Fritt ur Kent l.& Craddock N, J Aff Dis 73 (2003) 211–221

Mani vs ADHD DET ÄR OFTA SVÅRT ATT DIFFERENTIERA PÅ SYMPTOM (om symptomen inte är mycket tydliga) OCH FÖRLOPPET ÖVER LIVET ÄR BÄSTA SKILJELINJEN men….

Bipolär sjukdom hos unga med ADHD Hur episodisk ska uppspeltheten vara för att kallas en episod o inte bättre förstås som ADHD+yttre faktorer? När bleknar BP och ADHD är problemet? upprymd Hypomani-mani? Hypomani? Normalzon depression nedstämd tid MITT SVAR: kalla det en episod bara om du är säker på din sak ”benefit of doubt”. Börja med det enklaste/vanligaste = ADHD

översikt ADHD , depression o mani; överblick Bipolär + ADHD 50% av tonåringar med BP har även ADHD Separat subgrupp?! ADHD + TDDD Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

Debutålder för bipolär I går längre ner i BUP ålder! Studier -1990 Median 28 år Studier 1990-2007 Median 21 år Varför yngre? Aff psykos inräknas Genetisk anticipation CS, Antidepr vanliga Droger o alkohol Studier 2007: Stanley dominerar Kupfer et al med 2300 av 2968 patienter Genetisk styrning av AOO Goodwin & Jamison 1990 +2007 14

Tidigare debut = svårare sjuk Stora studier på vuxna med bipolaritet visar alla att debut före 18 års ålder ger ett allvarligare sjukdomsförlopp med mer våldsincidenter och självmordsförsök ångest missbruk rapid cycling och kroniskt förlopp Och mer ärftlighet för affektiv sjukdom Perlis: Av 1000 vuxna patienter ur National Institute of Mental Health's Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder 55% hade sin första affektiva symptom före 18 års ålder tidigare debut innebar oftare ångeststörning och missbruk fler återfall o kortare friska perioder fler självmordsförsök och våldsincidenter Carter: 320 individer med bipolär 1 eller 2 från genetikstudie delades in efter debutålder. Debut före 18 år uppvisade mer rapid-cycling (OR 2,1) ångeststörning (OR 1,6) missbruk (OR 1,5) självmordstankar (OR 1,4) Mick: 44 adult subjects diagnosed with bipolar disorder were selected from large family studies of youth with and without attention deficit hyperactivity disorder. These subjects were stratified by the age at onset in childhood (younger than 13 years; n = 8, 18%), adolescence (13-18 years; n = 12, 27%, or adulthood (older than 19 years; n = 24, 55%). All subjects were administered structure diagnostic interviews and a brief cognitive battery. RESULTS: In contrast with adult-onset bipolar disorder, child-onset bipolar disorder was associated with a longer duration of illness, more irritability than euphoria, a mixed presentation, a more chronic or rapid-cycling course, and increased comorbidity with childhood disruptive behavior disorders and anxiety disorders. Engström: 100 litiumpat+100 kontroller: Treatment response was significantly lower (p = 0.005) in patients with early onset compared with late onset. Family history (p = 0.013) and suicide attempts (p = 0.001) were also significantly more common in patients with early onset. Further, patients with early onset were significantly higher (p = 0.045) in the temperament factor harm avoidance (HA) than patients with late onset, but the difference was weak. Patients with early onset had more fear of uncertainty (HA2; p = 0.022) and were more shy (HA3; p = 0.030) Hos 100 vuxna patienter på litiummottagning med bipolär sjukdom fastställdes debutålder och jämfördes med kontroller tidig debut medförde fler självmordsförsök, sämre behandlingseffekt, mer ärftlighet i TCI mer ”harm avoidance”, osäkerhet och blygsel Carter TD et al., J Psychiatr Res. 2003 Jul-Aug;37(4):297-303 Perlis RH, Biol Psychiatry. 2004 May 1;55(9):875-81 Mick et al., J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 Winter;13(4):453-62 Engström, C et al., Bipolar Disord. 2003 Oct;5(5):340-8 Leverich GS et al., J pediatrics 2007;150:485-490 15

BP+ADHD bland vuxna: = tidigare debut, oftare sjuk, mer aggressivitet (och liknar BP med BUP-debut!) barnADHD Aktuell välgjord studie av StGörans BP material n=159 BP+ ADHD BP ej adhd debut (%) Mer instabil, antisocial dvs BP+ADHD liknar ADHD i personlighetsskalor (SSP+SCIDII) Specifik endofenotyp (låg 5HIAA, låg HVA i liquor) BP+ADHD vs BP (n) Rydén E. Avhandl, KI 2010 Sui/Arg men ej psykos Oftare sjuk 16

BP+ADHD vs BP Insjuknar tidigare o 1a manin 3-5 år tidigare 1a episoden oftare depression; 71 vs 22% Fler episoder Sämre följsamhet till behandlingen Sämre social funktion inkl kriminalitet Fler suicidförsök Har nytta av centralstimulantia efter stabilisering neurobiological evidence alone, it is not possible to conclude that ADHD and BD are related disorders. However, the preliminary imaging information supports other evidences highlighted by epidemiological and familial studies. Taken together, all these evidences, strongly suggest that ADHD and BD are correlated, and even that ADHD/ BD might constitute a separate condition. Surely, chance alone cannot explain these findings in a satisfactorymanner The ADHD/BD condition could constitute a separate disorder, especially in children, where BD symptoms are different than the classical adult BD clinical presentation. Several methodological limitationsmake studies on comorbidADHD/BDdifficult to interpret. For instance, ADHD and BD have been described at different developmental stages, i.e. in childhood for ADHD and in adulthood for BD.Moreover, symptoms overlap between the two disorders making the differential diagnosis process a challenge. Klassen LJ. et al., J Aff Dis 124 (2010) 1–8

Symtom utifrån ålder vid BP-debut < 10 år 12-25 år > 30 år klassisk bild (%) < 10  33  50 epidem. mani (%) 0 .1 - 1.1 1.4 samtidigADHD (%) > 90 25 - 60 < 10 missbruk nej vanligt ovanligt tydliga episoder nej ja ja tydlig eufori nej ja ja Carlson GA, APA 2005

Symtom utifrån ålder vid BP-debut < 10 år 12-25 år > 30 år svårdiff. schiz. nej ofta sällan hämning nej ibland ofta tid till remission 18mån 6 mån < 2 mån kroniska symtom ofta 5-10% 5% ärftlighet ++?! +++ ++ specialunderv.(%) 80 30 6 litiumresp. dålig +/ god Carlson GA, APA 2005

Samsjuklighet lika hög för BP UNS som BP I i ADHD, trots och ångest COBY-studien har samlat sammanlagt 438 barn med debutålder 9,3 år och vid studie 12,7 år gamla med BP I: 58%; BP II: 7%; BP NOS: 35% Man har samlat sammanlagt 438 barn med debutålder 9,3 år och vid start 12,7 år gamla samt så här långt följt upp 263 st av dessa i 2 år: Diagnoser BP 1: 58% BP 2: 7% BP NOS: 35% pga Ej duration: 86% Ingen depression: 11% För få symptom 3% Axelson D et al.,Arch Gen Psychiatry 2006;63:1139-1148 20

BP I och UNS hos unga större del av tiden sjuka jmf med vuxenBP Birmaher B et al., Arch Gen Psychiatry 2006;63:175-183

COBY 4 års förlopp diagnosförändringar styrker spektrumtanken BP II, n=28 BP NOS, n=141 Efter 4 år har 38% av BP NOS konverterat till BP, Och nu efter 5 år har ca 50% konverterat Detta bekräftar att kriterier för BP NOS är rimliga BP II konverterar oftare än hos vuxna = preliminär Birmaher B et al., Am J Psychiatry 2009; 166:795-804

BPdebut före pubertet har (COBY) 1. mer samsjuklighet med ADHD 2 BPdebut före pubertet har (COBY) 1. mer samsjuklighet med ADHD 2. mer ärftlighet av alla slag Samsjuklighet ärftlighet enbart 1a gradssläktingar ** ** ** NS NS ** ** NS ** ** Man körde även OR o fann att tidig debut vs tonårsdebut hade OR >1 för allt utom mani o missbruk men var sign för beroende ChOnset=mer BP NOS vs AdolOnset Rende R et al., J Am Acad Ch&Adolesc Psychiat 2007;46:197-204 23

Bipolär diagnostik identifiera spontana episoder periodicitet! identifiera beteendestörning (pratsam, grandios, distraherbar, överaktiv etc) som drivs på av affekt (= blir ett affektivt syndrom) håll isär samsjuklighet men ta med i behandling Ärftlighet validerar eller ifrågasätter diagnos

Min tveksamhet inför BP diagnostiken Episodduration COBY har BP I+II = 1,5+ år och BP NOS 2,5+ år Gellers studier: BP I uppemot 3 år Ärftlighet Coby: särskilt prepubertal debut mkt ospecifik där fldr har all psykopatol. Gellers prepub: beteendestörn+bipolär hos släktingar, Diagnostik efter ”egen” modell Geller: ADHD kontrollgrupp hade konverterat till 30% BP efter ca 6 år. Prepubertal barndepr hade konverterat till 50% bipolär vid 20 år. Vad väger tyngst i diagnostiken??? episodicitet vs (ger stramare diagnos) Symptom (ger luftigare diagnos)

Oklarheter i Bipolär diagnostik Hur ska episodicitet avgränsas ? Ska kronisk svår irritabilitet räknas som mani? Var ska hypomana episoder på <4 dagar höra hemma? enligt DSM-Vs förarbete

översikt ADHD , depression o mani; överblick Bipolär + ADHD 50% av tonåringar med BP har även ADHD Separat subgrupp?! ADHD + TDDD (Temper Dysregulation with Dysphoria) Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria Irritabilitet sensitivt=finns hos bipolära ej specifikt=finns hos många andra DSM-V: Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria Ilskeanfall (verbalt/fysiskt) av onormal grad x3/vecka eller oftare Stämningsläget är negativt (irritabelt, ilsket, nedstämt) Duration 1+ år och max 3 månader fri emellan Debut före 10 år och har fyllt 6 år Har inte haft 2 dagar av mani (eufori + 3 ”B”-kriterier) Sker inte enbart inom MDD, Dystymi, Bipolaritet, Förklaras inte bättre av annan störning (PDD, PTSD, Sep Ång,,) eller av organisk el toxisk påverkan Kan samtidigt ha ODD, ADHD, CD, SUD Bipolär eufori/påtagligt irritabel episodisk Cobystudien/ (Birmaher) Episodicitet betonas irritabilitet accepteras BP NOS: duration;4 tim/d = en dag och minst 4 dagar totalt symptom enl DSM-IV men ett färre dvs 2 resp 3 MGH/Boston (Biederman) Kontin symptom OK Enbart irritabilitet OK DSM-IV symptomlist Adhd ouppmärksamhet hyperaktivitet Depression Nedstämdhet/irritabel olust Ilska Trots fientlig ej affektiv se Ångeststörning Intermittent explosivitet Uppförande bryter regler, Autismspektrum Socialt Kommunikation beteende Wash-University (Geller) Lägre betoning på episod (?) Starkare betoning på symptom Eufori/grandiositet krävs och minst 2 ve mani eller 2 mån hypomani NIMH/Wash DC (Liebenluft) Episodicitet betonas Eufori/grandiositet krävs BP NOS: Duration minst 2 dagar i rad Och fulla symptom enl DSM-IV

Varför TDDD ? Det behövs en ny affektiv diagnos som Kronisk negativ affekt Inte fyller kriterier för MDD, dystymi, bipolär BP UNS (DSM-IV) har blivit för bred? Kunde blivit affektiv undergrupp till trotssyndrom men riskerar då tappa affektiv betoning Forskningsfråga: Är TDDD mest en Bipolär Depressiv Ångeststörning?

Bipolär SMD/TDDD 1a grads arv BP 35% 3% Debutålder i barnstudie 9,5 år +ADHD 45-65% 82-93% +trotssyndrom 26-42% 79-93% +ångestsyndrom 32-55% 30-59% Misstolkar ansiktsuttryck I fientlig riktning +anger rädsla Samma! men annan koppling till amygdala;+ EJ som ADHD Frustrationstest Ökad men störning på parietal exekutiv nivå Ökad men störd på primär uppmärksamhetsnivå Emotionell reaktivitet Känsloinput stör reaktionstid Inte! Könsfördelning Jämn Pojkar 2/3 Förlopp manirisk 2,5 år 20 årsuppföljn 62% 1% MDD x1,3; dystymi x1,8 GAD x1,7 Uppföljning under 29 månader av SMD där 1/84 fick mani vs 58/93 bipolära fick mani Liebenluft E, AACAP San Diego 2006; DSM V work group on line Stringaris A et al., J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 2010;49(4):397– 405.

Trotssyndrom (ODD) har flera dimensioner – även affektiv! 18.145 engelska barn, 5-16 år, undersöktes med föräldra + lärarinstrument vad gäller ODD (Conners) och sedan DAWBA intervju för diagnos. DIMENSIONER I ODD/ KOPPLING TILL DSM IV SYNDROM: 1. irritabel; (tappar besinningen, lättretad o stingslig, arg o förbittrad) HAR EMOTIONELLA STÖRNINGAR 2. ”hurtful”/skadeglad; (hämndlysten o elak) HAR UPPFÖRANDESTÖRNING (KYLIG O KALLBLODIG) 3. ”headstrong”/påstridig o envis; (trotsar aktivt, förargar m avsikt, skyller ifrån sig) HAR ADHD + UPPF STÖRNING (REGELBROTT) Symptom kan se likadana ut men ha olika biologiska rötter, olika banor o prognos framåt Stringaris A.& Goodman R., J Ch Psychol Psychiatry 2009;50(3):216-223

översikt ADHD , depression o mani; överblick Bipolär + ADHD 50% av tonåringar med BP har även ADHD Separat subgrupp?! ADHD + TDDD Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

ADHD och exekutiv funktion Kognitivt med lägre uppmärksamhet Hyperaktivitet Instabila affekter pga bristande exekutiv funktion Låg frustrationstolerans Kort stubin – irritabel Affektreglering brister =blir reaktiv, upprörd snarare än att klokt kunna hantera stress Skirrow et al. 2009

ADHD och Emotionell Labilitet 1168 barn 6-18 år med ADHD kombinerad typ undersöktes med strukturerad diagnostik o Conners till lärare o föräldrar. ”Emotionell Labilitet” = utbrott, oväntade humörsvängningar, lätt frustrerad o nära till tårar Emotionell labilitet var kopplad till ADHD av svårare grad ADHDs samsjuklighet, (snarare än kärnsymptomen) ODD (trotssyndrom), affektivt sm, missbruk oberoende aspekt av ADHD Emotionell Labilitet behöver identifieras pga risk för störda relationer Sobanski E. et al., J Ch Psychol Psychiatry 2010;51(8):915-923

Neuronala kopplingar ADHD-BP Dorsal Cognitive + Ventral Affective Circuit Hierarchical and Interfacing!! (1) Higher cortical interactions between DLPFC and VLPFC (2) Intermediate interface between dorsal and ventral ACC (3) Interface at the subcortical level between dorsal and ventral striatum (Pavuluri et al., 2007; Hariri et al., 2003); Rich connections between amygdala and striatum. Pavuluri MN AACAP 2009

Emotionellt instabil –oklart om bipolär hur medicinera? Försök hitta ADHD i 7-9 års ålder ´Maximera farmaka för ev. ADHD! FÖRSTAHANDSVAL Metylfenidat/(amfetamin) VID HYPERAKTIVITET, IMPULSIVITET O SÖMNSTÖRNING även BetaAdrenerg-Agonist Klonidin (catapresan 75 mcg 2-5 på em-tn ) /Guanfacin (intuniv 1-2-3-4 mg allt till natten, titreras upp veckovis) VID ÅNGEST Atomoxetin (Strattera) Våga gå upp i dos!! Enstaka patienter ska ha doser utanför rekommenderat dosintervall (MPH 0,5-2 mg/kg o dygn) Suboptimal dos kan ge ökad irritabilitet!

Bipolär hur medicinera? Stabilisera alltid Manin först (var säker på din diagnos!) Atypiskt psykosmedel Litium valproat Behandla Depressionen Lamotrigin ?? Lite SSRI/bupropion FÖRSIKTIGT ??? quetiapin MISSTÄNK SAMTIDIG ADHD - Behandla ADHD! Enl föregående bild Behandla ångeststörning KBT, KBT, KBT FÖRSIKTIGT med SSRI