Hur ska vi använda KSH97-P? Per Svensson (specialist i allmänmedicin) Diagnosskola 2014 Hur ska vi använda KSH97-P? Per Svensson (specialist i allmänmedicin)

Vem har rätt att ställa diagnos? Rätten att ställa diagnos inom hälso- och sjukvårdens område är inte reglerad i någon författning. I allmänhet är det dock läkare eller tandläkare som gör det. I praktiken kan dock all sjukvårds- och tandvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, ett funktionshinder eller en skada, ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens.

Sjuksköterskor bör registrera diagnoser inom sitt eget kompetensområde, rimligen de sjukdomsfall sjuksköterskan självständigt handlägger inom ramen av sin kompetens och förskrivningsrätt. Läkare ska klassificera (välja kod) för en eventuell diabetessjukdom, vald kod kan sedan upprepas sjuksköterska som har diabetesmottagning.

BAKGRUND & HISTORIA

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision WHO 1990

KSH97 Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Svensk översättning av ICD-10 Togs i bruk 1997

KSH97-P För primärvården anpassad, förkortad Sammanlagt 972 diagnoser Utarbetad av SFAM Större antal koder än tidigare Mer lätthanterlig och relevant

Klassifikationens syfte System för att ordna sjukdomar i klasser och grupper Anatomi/topografi Sjukdomens natur (inflammation, tumör etc) Orsak och uppkomst

UPPBYGGNAD & ANVÄNDNING

Användningsområden Dödsorsaker Epidemiologi Sjukförsäkring Arbetsskadeförsäkring Forskning Sökbarhet Internationellt Kvalitetsutveckling Resursfördelning (ACG, DRG)

Principiell uppbyggnad Kapitelindelning efter Organ eller organsystem Etiologi eller uppkomstsätt Särskilda principer Graviditet och förlossning Perinatala tillstånd Symptom och ofullständigt preciserade fall Yttre orsaker Kontakt med hälso- och sjukvård

Företrädesregler Olika klassifikationsprinciper  konflikter Därför vissa företrädesregler – hierarki Graviditet, förlossning, barnsängstid (XV) och perinatala tillstånd (XVI) Infektionssjukdomar (I), tumörer (II), missbildningar (XVII), skador (XIX) Organ och organsystem

Inklusioner och exklusioner Inklusionstermer = synonymer till diagnostexten Exklusionstermer = termer som inte skall föras till aktuell diagnos, åtföljs alltid av hänvisning till rätt diagnoskod

Yttre orsaker till sjukdom och död Kapitel XX utelämnas i primärvårdsversionen Begränsad nytta inom primärvården

Primärvårdsversionens uppbyggnad, terminologi och användning Rekommenderade termer Lägre specifikationsgrad Närliggande diagnoser sammanförs Ovanliga diagnoser + icke specificerade diagnoser sammanförs till restgrupper

Kodstruktur i KSH97-P Börjar alltid med en bokstav, till skillnad från tidigare system som började med siffror Därefter alltid minst två siffror Oftast används bindestreck i fjärde positionen i stället för använda decimalsiffran 9 Oftast används inget decimaltecken Bokstaven P i femte positionen anger att primärvårdskoden inte överensstämmer med den fullständiga klassifikationen

Vilka diagnoser ska registreras? Endast utredning eller behandling vid det aktuella vårdtillfället Endast utifrån den information som föreligger när besöket avslutas Diagnoser ska inte korrigeras i efterhand Om specifik diagnos ej kan sättas, använd symptomdiagnos eller åtgärdsdiagnos Om möjligt i journalsystemet bör en av diagnoserna anges som huvuddiagnos Det tillstånd som var orsak till att besöket bokades Det tillstånd som tog mest tid och/eller resurser

Vilka diagnoser ska inte registreras? Aktuella sjukdomar som inte varit föremål för vård eller behandling Symptom som ingår i en mer specificerad diagnos Sjukdomsmisstanke – använd inte den diagnos du misstänker utan i stället symptomdiagnos eller ospecificerad diagnos

Diagnos vid telefonrådgivning Vid telefonrådgivning som avslutas med egenvårdsråd sätter sjuksköterskan diagnos, i regel symptomdiagnos. Om telefonrådgivningen leder till en besöksbokning sätts enbart diagnos vid besöket.

TYPBESÖK

Typbesök: Patient söker för symptom Symptom orsakat av tidigare känd eller nyupptäckt sjukdom  denna sjukdom anges som diagnos Misstänkt men ej påvisad sjukdom, pågående utredning  dominerande symptom anges som diagnos

Typbesök: Kontroll eller behandling av sjukdom Kontrollbesök av känd sjukdom  denna sjukdom anges som diagnos, så länge sjukdomen inte är utläkt Nytillkomna symptom som inte är en förväntad del av sjukdomen kodas separat

Kontroll av utläkta sjukdomar Vid kontrollundersökningar efter behandling, där sjukdomen bedöms vara utläkt, anges som huvuddiagnos kontrollundersökning (Z09-P) följt av sjukdomsdiagnosen. Ex otit, pneumoni etc Vid kontroll av radikalopererade maligna tumörer anges kontrollbesök (Z09-P) som diagnos följd av en kod från (Z91-P) när eventuell adjuvant behandling är avslutad. Under adjuvant cytostatika- eller strålbehandling används kod för primärtumören.

Typbesök: Läkemedelsförskrivning Koden Z760 (Receptförnyelse) används bara om det inte är möjligt att koda den sjukdom eller tillstånd som föranleder förskrivningen (ex reseprofylax) Koden T50-P (Läkemedelsförgiftning) används vid överdosering av läkemedel Vid läkemedelsbiverkan – dvs symptom som uppkommer när läkemedlet intagits i rätt dos – använd i första hand diagnosen för hur biverkan yttrar sig, t ex L270P (Läkemedelsexantem). I annat fall används diagnosen T789P (Ogynnsam effekt)

Typbesök: Intyg Om utfärdande av intyg är den huvudsakliga anledningen till kontakten ska diagnosen Z02- (Undersökning för intyg) användas Om intyg skrivs som en del av handläggningen av en specificerad sjukdom/skada anges även denna diagnos Rättsintyg är ett specialfall och har diagnosen Z04- (Undersökning av medikolegala skäl)

Svårt att sätta diagnos? Patienten har symptom men diagnos kan inte ställas  välj symptomdiagnos När utredningen avslutas utan att diagnos har kunnat ställas och lämplig symptomdiagnos saknas  välj diagnosen Z03- (Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom) När sjukdom är mycket osannolik och lämplig symptomdiagnos saknas  välj diagnosen Z711 (Oro för sjukdom)

Andra specialfall Rutinmässig hälsokontroll (t ex skolbarn)  Z10- (Hälsokontroll av definierad befolkningsgrupp) Screeningundersökning (ej gyn eller mammografi)  Z13-P (Hälsokontroll avseende specificerad sjukdom) Gynekologisk undersökning, cellprov  Z014 (Gynekologisk hälsokontroll) Mammografi  Z019P (Speciell rutinundersökning) Enbart vaccination  Z27-P (Vaccination) Ej utförd vaccination pga kontraindikationer eller annat skäl  Z28- (Ej genomförd vaccination)

Praktiskt exempel 1 67-årig man med upprepade artriter i stortårnas grundleder, S-Urat 600. Diagnosen blir Gikt M10- Om symptom på gikt saknas men uratnivån är förhöjd blir diagnosen i stället Hyperurikemi E790 Om symptomen tyder på gikt men uratvärden saknas bör man i stället använda diagnosen Artrit M13-P

Praktiskt exempel 2 54-årig man med insulinbehandlad diabetes har vid trädgårdsarbete slagit upp ett sår på benet, som nu blivit infekterat Diagnosen kan vara antingen Tidig komplikation till trauma T79- eller Sårskada T01-P Diabetesdiagnosen bör läggas till eftersom sjukdomen sannolikt predisponerar för komplikation

Praktiskt exempel 3 6-årig pojke blir getingstucken och utvecklar generell urtikaria Flera tänkbara diagnoser! Förgiftning T65-P (om man vill betona giftigheten) Insektsbett/Ytlig skada T00-P (om man vill betona själva sticket) Urtikaria L50- (om man vill betona hudreaktionen) Allergi T784 (om man vill betona den allergiska reaktionen)

Praktiskt exempel 4 Patient med diabetes typ 2 har behandling med metformin och insulin men inga organkomplikationer av sin diabetes. Han önskar körkortsintyg Diagnosen blir Undersökning för intyg Z02- samt Diabetes mellitus, ej insulinberoende, utan komplikationer E119 Skilj mellan ”insulinberoende” och ”insulinbehandlad”!

ÖVNINGAR

Exempel 1 37-årig man med ont i ländryggen och domningskänsla i bägge skinkorna Besvären har funnits i 2 dygn och kom när han vaknade Lasègue 60° bilateralt Ömmar i ländryggen vid palpation CRP < 8, urinstickor neg

Exempel 1 – Möjliga diagnoser? Ryggvärk M549P Lumbago M545 Lumbago-ischias M544 Diskbråck M51-

Exempel 2 17-årig man med snuva och halsont sedan 2 dagar Temp 38,2° Rodnat svalg, svullna tonsiller med grå beläggningar Strep-A neg, Monospot neg

Exempel 2 – Möjliga diagnoser? Tonsillit J03- Övre luftvägsinfektion J06-P Faryngit J02- Virusinfektion B34-P

Exempel 3 82-årig kvinna utan kända kroniska sjukdomar Kraftig luftvägsinfektion med feber, hosta och snuva för 3 veckor sedan Nu trött, hängig, inte känt igen sig själv Status, inkl CRP, Hb, u a

Exempel 3 – Möjliga diagnoser Influensa J11-P Övre luftvägsinfektion J06-P Trötthet R53- Trötthetssyndrom efter virusinfektion G933

Exempel 4 Samma 82-åriga dam som i förra exemplet Efter 3 dagar inkommer provsvar: TSH 7,9

Exempel 4 – Möjliga diagnoser Influensa J11-P Övre luftvägsinfektion J06-P Trötthet R53- Trötthetssyndrom efter virusinfektion G933 Onormalt provfynd R89-P Onormal blodkemi R79-P Hypotyreos E03-

Exempel 4 – Värt att tänka på! Korrigera inte diagnosen från det första besöket! Är det meningsfullt att registrera diagnos överhuvudtaget i detta läge? Överanvändning av administrativa diagnoser? Avvikande blodkemi R79-P Vårdåtgärd Z54-P Med flera…

Exempel 5 Samma dam igen Nya prover är tagna Efter 10 dagar kommer svaren: fT4 är normalt TSH 6,5

Exempel 5 – Möjliga diagnoser Influensa J11-P Övre luftvägsinfektion J06-P Trötthet R53- Trötthetssyndrom efter virusinfektion G933 Onormalt provfynd R89-P Onormal blodkemi R79-P Hypotyreos E03- Tyreoideasjukdom E07- Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom Z03-

Exempel 6 Insulinbehandlad 45-årig man Kommer för körkortsintyg Tveksam metabol kontroll

Exempel 6 – Möjliga diagnoser Undersökning för intyg Z02- Diabetes mellitus, ospecificerad E14-P Diabetes mellitus, insulinberoende, utan komplikationer E109 Diabetes mellitus, ej insulinberoende, utan komplikationer E119

Exempel 7 56-årig man med kontorsarbete Vill kolla att han ”är frisk” När du lyssnar på hjärtat med stetoskop säger han att det ”sticker till i hjärtat då och då” Status, inkl lab, EKG helt u a Vidare utredning onödig

Exempel 7 – Möjliga diagnoser Oro för sjukdom Z711 Allmän medicinsk undersökning Z000 Bröstsmärta R07-P

Exempel Senilitet/demens 83-årig tidigare frisk kvinna, nu nedsatt närminne med successiv försämring under minst 3 år. Labmässigt intet avvikande, CT skalle visar diffus atrofi, MMT 22/30 poäng. Utredning med cerebralt blodflöde visar nedsatt aktivitet parietalt-temporalt. Diagnos: Demens kod F03-P Alzheimers sjukdom G30- Senilitet R54-

Exempel Hjärtinfarkt 71-årig man, med högt blodtryck och kärlkramp. Nu centrala bröstsmärtor med utstrålning, smärtduration 30 minuter, ingen effekt av Nitromex. På vårdcentralen har smärtorna börjat avta, men inte borta. Status: Måttligt påverkad, BT175/100, inget i hjärtstatus. EKG visar inget nytillkommet. På grund av kliniken remitteras patienten till sjukhus. Diagnos: Angina pectoris I209P Vi vet att patienten har kärlkramp men inte om det är en hjärtinfarkt. Hypertonin saknar relevans för just detta besök.

Hjärtinfarkt, fortsättning Epikrisen kommer: Patienten har vårdats för en antero-septal infarkt och har på grund av AV-block III fått en pacemaker. Diagnos: Hjärtinfarkt I21-P (annan enhet) Retledningsrubbning I45-P Tillstånd med pacemaker Z76.9P Diagnoskod har registreras trots att läkaren inte träffar patienten, ange detta med modifierare (annan enhet). Här bör en alternativ term användas, Tillstånd med pacemaker, som ger extra information om patientens tillstånd.

Att tänka på 1 Omvandla symptomdiagnos till ”riktig” diagnos när utredning klar Vid komplikation glöm ej ändra diagnos till med komplikation (ex diabetes, hypertoni etc) Se över diagnossättning på särskilda boenden/sjukhem

Att tänka på 2 ”Missbruk” av Z-diagnoser Undvik Z03- . Använd hellre symptomdiagnos

Vid sömnproblem använd i regel Icke organisk sömnstörning (F51). Använd endast Sömnstörning (G47) när det finns en organisk sömnstörning, exempelvis dokumenterad sömnapné.

Vid hypertoni använd i regel diagnosen Essentiell hypertoni I10. Använd Hypertoni med hjärtsjukdom I13 endast om det finns tydliga tecken på hjärtpåverkan till följd av hypertoni (ex fynd på UKG eller EKG)

Använd Ischemisk hjärtssjukdom (I25-P) för patienter med anamnes på hjärtinfarkt, genomgången CABG, PCI eller med dokumenterade kranskärlsstenoser. Använd diagnosen angina pectoris (I20.9P) endast om det föreligger aktuella anginabesvär i form av bröstsmärta.

För patient som tidigare har haft stroke och har kvarstående symptom välj Sena effekter av cerebrovaskulär sjukdom (I69). Utan restsymptom blir det Cerebrovaskulär sjukdom (I67P). Diagnosen akut cerebrovaskulär sjukdom (I64) bör rimligen inte förekomma i någon större utsträckning i primärvården, då utredning i regel sker inom slutenvården.

Efter obesitaskirurgi rekommenderas substitutionsbehandling med vitamin B12, calcium mm. Hur ska man diagnosregistrera kontrollbesök för dessa patienter? E66 Fetma är inte längre aktuell vid normalt BMI. Förslag: E63-P Näringsbrist.

J84-P Interstitiell lungsjukdom ARDS Chocklunga Lungfibros Lungsjukdomstillstånd av yttre orsak J96-P Respiratorisk insufficiens som ej klassificeras annorstädes Respiratorisk insufficiens Andningssvikt Respiratorisk insufficiens efter kirurgi

N19-P Njursvikt Njursvikt Akut njursvikt Kronisk njursvikt Njurinsufficiens Uremi Innefattar N17, N18, N19

K70- Leversjukdom orsakad av alkohol Alkoholleversjukdom Alkoholcirros Alkoholfettlever Alkoholhepatit Alkoholleversvikt Levercirros utlöst av alkohol K71-P Toxisk leversjukdom UNS Toxisk leversjukdom Kronisk leversvikt Leversvikt Utesluter: Alkoholutlöst leversvikt (K70-) Virushepatit (B19-P) K71, K72 K76-P Andra leversjukdomar Kronisk leversjukdom